Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет угрозу для жизни своими осложнениями, которые развиваются у 10—20% больных. Одним из наиболее тяжелых и опасных является перфорация язвы, возникающая у 2—14% больных язвенной болезнью [1—3].

Классическая картина перфоративной гастродуоденальной язвы, как правило, не представляет большой трудности для диагностики. У 56,8% пациентов заболевание начинается с внезапно возникшей, резкой, «кинжальной» боли в эпигастральной области. Больной находится в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, определяется напряжение мышц в эпигастральной области — «доскообразный» живот. При перкуссии отмечается отсутствие печеночной тупости. Однако, по данным ряда авторов, эта симптоматика присутствует далеко не всегда или имеет невыраженный характер, меняется в зависимости от сроков обращения и развития перитонита, что создает определенные трудности в диагностике перфоративной язвы. Это касается больных старческого возраста, лиц, находящихся в алкогольном опьянении и пациентов, получающих лечение в непрофильных стационарах. Кроме того, из-за схожести симптомов возникает необходимость дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, таких как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и другими. Используемые при обследовании рентгенография и УЗИ не всегда способствуют установке диагноза перфоративной язвы. Так, считающийся патогномоничным признаком перфорации желудочно-кишечного тракта, свободный газ в брюшной полости, при перфоративной язве выявляется у 40,5—72,8% больных [2, 7].

При недостаточной информативности клинико-инструментальных данных используется видеолапароскопия. Как диапевтический метод, исследование позволяет в 93—100% установить диагноз перфорации [3—6, 8] и у 63,2—80,6% пациентов в полном объеме выполнить оперативное вмешательство [9—14].

Цель исследования — оценить возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении больных перфоративными гастродуоденальными язвами.

В основу работы положены результаты лечения 273 пациентов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, которым в 2010—2016 гг. с целью диагностики и лечения перфоративной гастродуоденальной язвы была выполнена видеолапароскопия. Это были больные с клинико-инструментальным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, с подозрением на перфорацию полого органа, не исключающим перфоративную язву, и с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, где при видеолапароскопии выявлена перфоративная язва. Среди них было 209 (76,6%) мужчин и 64 (23,4%) женщины, в возрасте от 17 до 86 лет (средний возраст 51,5 года), поступивших в сроки от 1 ч и до 6 сут после начала заболевания.

На основании клинических данных, результатов рентгенографии, УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии и лабораторных данных у 97 (35,5%) пациентов был установлен диагноз перфоративной гастродуоденальной язвы. Этим больным, объединенным в 1-ю группу, с лечебной целью использована видеолапароскопия, начинающаяся всегда с диагностического этапа.

У 166 (60,8%) пациентов была заподозрена перфоративная гастродуоденальная язва, но абсолютной уверенности в диагнозе не было. Этим больным, отнесенным во 2-ю группу, видеолапароскопию выполняли с диагностической и, возможно, лечебной целью.

10 (3,7%) пациентам с клиническим диагнозом острых заболеваний органов брюшной полости или подозрением на них, составившим 3-ю группу, видеолапароскопия выполнена с лечебной и диагностической целью; 6 (60,0%) больным острым аппендицитом планировалась видеолапароскопическая аппендэктомия; 3 (30,0%) пациентам с подозрением на острый аппендицит и одному с подозрением на нарушение мезентериального кровообращения видеолапароскопия планировалась для уточнения диагноза. При видеолапароскопии у всех больных вместо предполагаемых заболеваний была обнаружена перфоративная гастродуоденальная язва.

Таким образом, при видеолапароскопии у пациентов трех групп необходимо было подтвердить или установить диагноз перфоративной язвы, выявить другие заболевания и определить оптимальный доступ для выполнения операции. Учитывая возможности современной противоязвенной терапии, операцией выбора при любом доступе считали ушивание перфоративной язвы (16).

Результаты исследования: из 97 пациентов 1-й группы диагноз перфоративной гастродуоденальной язвы при видеолапароскопии был подтвержден у 80 (82,5%). У 66 (68,1%) больных определена возможность и выполнено эндохирургическое ушивание перфоративной язвы. У одного пациента при ушивании перфорации произошло прорезывание швов, в связи с чем операция завершена через лапаротомный доступ. У 14 (14,4%) — определены показания для ушивания перфоративной язвы через лапаротомный доступ. Это были пациенты с разлитым перитонитом, затрудняющим верификацию тканей, с неудобной для видеолапароскопического ушивания локализацией перфорации, на передневерхней и задневерхней поверхности двенадцатиперстной кишки, выраженным инфильтратом.

У 9 (9,3%) пациентов перфоративной язвы при видеолапароскопии не обнаружено, но косвенные признаки (выпот с примесью желчи, желудочное содержимое) и наслоения фибрина в подпеченочном пространстве не исключали перфорации. Учитывая нецелесообразность дальнейшей ревизии, с диагностической и лечебной целью решено выполнить лапаротомию. При лапаротомии подтвержден предполагаемый диагноз и произведено ушивание перфоративной язвы у 6 (6,2%) больных. Язвенного дефекта при лапаротомии не обнаружено у 3 (3,1%) пациентов. С учетом предшествовавших видеолапароскопии данных ЭГДС, 2 из них выставлен диагноз обострения язвенной болезни, а у одного — обнаружен острый калькулезный холецистит и выполнена холецистэктомия.

У одного больного при видеолапароскопии выявлена перфорация дивертикула сигмовидной кишки, по поводу чего выполнена видеоассистированная сигмостомия.

У пациента с распространенным перитонитом и инфильтратом в малом тазу, выявленным при видеолапароскопии, при лапаротомии обнаружена перфорация сигмовидной кишки. Произведена ее обструктивная резекция и выведение сигмостомы.

У 6 (6,2%) пациентов диагностированные при видеолапароскопии различные заболевания и функциональные нарушения органов брюшной полости не требовали оперативного вмешательства.

Из 166 больных 2-й группы перфоративная гастродуоденальная язва при видеолапароскопии выявлена у 90 (54,2%). У 75 (45,2%) пациентов определена возможность и произведено эндохирургическое ушивание перфоративной язвы. У 15 (9,0%) больных произведено ушивание перфоративной язвы через лапаротомный доступ. Это были 9 (5,4%) больных с разлитым перитонитом, затрудняющим верификацию тканей, 3 (1,8%) — с язвенным дефектом большого размера, с атипичным расположением перфорации у 2 (1,2%) и с плотно фиксированной к передней стенке желудка прядью большого сальника у одного.

У 20 (12,0%) пациентов при видеолапароскопии перфоративной язвы не обнаружено, но косвенные признаки (выпот с примесью желчи, желудочное содержимое) и наслоения фибрина в подпеченочном пространстве сохраняли подозрение на нее. Среди них было 10 (6,0%) больных с разлитым перитонитом, 5 (3,0%) — с подозрением на пенетрацию и перфорацию задней стенки двенадцатиперстной кишки, 2 (1,2%) — со спаечным процессом в подпеченочном пространстве, 2 (1,2%) — с фиксированным к области перфорации на передней стенке двенадцатиперстной кишки сальником, один — с забрюшинной флегмоной. Учитывая нецелесообразность дальнейшей видеолапароскопической ревизии, с диагностической и лечебной целью решено выполнить лапаротомию. При лапаротомии подтвержден предполагаемый диагноз и произведено ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы у 13 (7,8%) больных. У 7 (4,2%) пациентов установлен диагноз других острых хирургических заболеваний. У 3 из них, с перфорацией дивертикула сигмовидной кишки, выполнена обструктивная резекция с выведением сигмостомы. Двум пациентам, с множественными перфорациями при язвенном энтерите и перфорацией метастаза тощей кишки, выполнена резекция тонкой кишки, а одному, с перфорацией тощей кишки, — ушивание дефекта. Больному с панкреонекрозом выполнены санация и дренирование брюшной полости.

У 21 (12,6%) пациента при видеолапароскопии установлен диагноз острых заболеваний органов брюшной полости; 7 (4,2%) больным были выполнены ВЛС операции: 2 — аппендэктомия; у одного — холецистэктомия; ушивание перфорации сигмовидной кишки; разрешение непроходимости (адгезиолизис); ушивание дефекта диафрагмы, при эмпиеме плевры, и резекция кисты яичника. Один больной с видеолапароскопической картиной мезентериального тромбоза и гангреной кишечника признан инкурабельным. У 13 (7,8%) пациентов выставлены показания для оперативного лечения через лапаротомный доступ; 4 (2,4%) больным с перфорацией дивертикула сигмовидной кишки произведена ее резекция, с выведением сигмостомы; 4 (2,4%) пациентам с нарушением мезентериального кровообращения произведена правосторонняя гемиколэктомия. Больному с перфорацией поперечноободочной кишки произведена субтотальная резекция ободочной кишки. Пациенту с внутрибрюшным разрывом мочевого пузыря произведено его ушивание с наложением эпицистостомы. Женщине с разрывом опухоли яичника произведена пангистерэктомия. У 2 пациентов лапаротомия оказалась диагностической: у одного с тотальным нарушением мезентериального кровообращения кишечник признан нежизнеспособным, а у другого — тонкая кишка, с сегментарным нарушением кровоснабжения признана жизнеспособной.

У 16 (9,6%) пациентов при видеолапароскопии были выявлены признаки разлитого перитонита и спаечный процесс, что послужило показанием к лапаротомии. При лапаротомии у 9 (5,4%) больных обнаружена перфорация кишечника: у 6 (3,6%) толстой и у 3 (1,8%) тонкой кишки. У 3 пациентов с перфорацией толстой кишки обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки и у 3 — супрастенотическая перфорация при обтурационном раке ободочной кишки. Причиной дефектов тонкой кишки в 2 наблюдениях была перфорация метастаза рака и в одном — травматический разрыв. У 7 (4,2%) больных при лапаротомии обнаружены: самопроизвольно вскрывшийся абсцесс брюшной полости; разрыв абсцедировавшей опухоли печени; двусторонний пиосальпингс с пельвиоперитонитом у 2; частичная спаечная тонкокишечная непроходимость; асцит-перитонит при циррозе печени и химический ожог желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем им были выполнены соответствующие обнаруженному заболеванию хирургические вмешательства.

Оперативного лечения не требовали различные заболевания и функциональные нарушения органов брюшной полости, выявленные у 19 (11,4%) больных.

В 3-й группе при видеолапароскопии у 9 (90,0%) пациентов обнаружена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, а у 1 (10%) — перфоративная язва желудка. У 6 (60,0%) из них определена возможность и выполнено видеолапароскопическое ушивание перфорации. У 4 (40,0%) больных были определены показания для ушивания перфоративной язвы через лапаротомный доступ. Это были пациенты с разлитым перитонитом, с выраженными рубцовыми изменениями в области перфорации и с перфоративной язвой больших размеров.

Обсуждение результатов: таким образом, у 199 (72,9%) больных, из 273 исследуемых, были обнаружены перфоративные гастродуоденальные язвы. Из них у 180 (90,4%) — перфоративные язвы обнаружены при видеолапароскопии, а у 19 (9,6%), с подозрением на перфоративную язву, диагноз подтвержден при лапаротомии; 147 (73,9%) больным определены показания и выполнено видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы, за исключением одного перехода на лапаротомный доступ; 52 (26,1%) пациентам операция выполнена через лапаротомный доступ.

У 22 (8,1%) больных при видеолапароскопии выявлены различные острые заболевания органов брюшной полости и определена лечебная тактика; 8 (2,9%) пациентам произведены операции через лапароскопический доступ. Один больной с мезентериальным тромбозом с некрозом кишечника при видеолапароскопии признан инкурабельным; 13 (4,8%) пациентам операции выполнены через лапаротомный доступ.

У 25 (9,2%) пациентов с различными заболеваниями и функциональными нарушениями, симулирующими перфоративную язву, видеолапароскопия исключила необходимость лапаротомии. При дальнейшем наблюдении необходимости в оперативном лечении у них не возникло.

Из-за ограниченных возможностей видеолапароскопии, обусловленных распространенным перитонитом с неустановленным источником, 28 (10,3%) больным была выполнена лапаротомия. При лапаротомии был установлен диагноз и выполнены соответствующие операции у 21 (7,7%) больного с перфорацией и разрывами разных отделов кишечника и у 7 (2,6%) с различными заболеваниями органов брюшной полости.

Из всех оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы в послеоперационном периоде умерли 22 (11,0%) пациента; 5 (3,4%) больных умерло после ВЛС ушивания перфоративной язвы. В основном это были люди пожилого и старческого возраста, средний возраст которых составил 75,3 года, а их состояние перед операцией оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. У 10 больных перфорация наступила во время их лечения в непрофильном стационаре.

Таким образом, видеолапароскопия при установленном клиническом диагнозе перфоративной гастродуоденальной язвы у 82,5% больных подтвердила его, а у 54,2%, с подозрением на перфоративную язву, установила диагноз. Видеолапароскопия позволяет выполнить ушивание перфоративной язвы у 81,7% больных с этим диагнозом. Любая эндохирургическая операция должна начинаться с диагностического этапа. Переход диагностической видеолапароскопии в лечебную лапаротомию у 14,6% больных позволил уточнить диагноз, выполнить технически сложное ушивание перфоративной язвы и избежать возможных осложнений заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vdlevitsky@yandex.ru