В последние годы количество повреждений после высокоэнергетических травм продолжает расти, среди них в 5—20% случаев встречаются переломы тазовых костей [1—4]. Чаще всего причиной несращения или неправильного сращения костей таза после лечения нестабильных травм тазового кольца является неправильное первичное лечение. Все травмы таза в 90% случаев имеют многочисленный сочетанный характер и сопровождаются травматическим шоком, поэтому в первые часы травмы проводят лечебные мероприятия для спасения жизни больного [2, 5, 6].

Травмы таза по сравнению с другими травмами чаще приводят к смерти и длительной потере трудоспособности, что обусловлено наличием органов внутри таза, и поэтому входят в число самых тяжелых травм опорно-двигательной системы (ОДС) [7—10]. Тяжесть таких травм связана с сильным болевым синдромом, массивным кровотечением и травматическим шоком [11].

В настоящее время многие специалисты оценивают фиксацию переломов как основной фактор борьбы против шока, а также профилактики гипостатических осложнений и достижения хороших функциональных результатов [10, 12, 13]. Неотложная фиксация нестабильных травм тазового кольца простым аппаратом (ХФА) входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (Advancede Trauma Life Support) [14].

Среди причин инвалидизации, обусловленных повреждениями ОДС, удельный вес травм таза составляет 25—55% [11].

Основу повреждений таза при политравмах составляют осложненные переломы тазовых костей, т. е. повреждения тазовых органов, связанные с нарушением тазового кольца, в том числе повреждение нижних отделов мочевыводящих путей. В целом в связи с характером политравм формируются различные варианты возможных повреждений органов, близко расположенных к тазу. В клинической практике встречаются различные варианты сочетанных травм органов таза и брюшной полости. Такие травмы создают необходимость обсуждения спорных проблем и определяют направление научных исследований. Таким образом, актуальность сочетанных травм таза и брюшной полости связана с постоянным ростом высокоэнергетических травм, возникновением тяжелых последствий этих травм и высоким процентом инвалидности и неблагоприятных исходов.

Цель работы — снижение инвалидности и летальности у больных с сочетанными травмами таза и живота, а также формирование новой тактики лечения.

Проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 1033 больных с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) в бакинской клинической больнице № 3 в течение 2009—2015 гг. Больные, получавшие лечение в 2009—2010 гг. (n=205), вошли в группу сравнения, а больные, пролеченные в 2011—2015 гг. (n=828), — в основную группу.

У 204 (19,2%) больных были переломы костей таза, из них 165 (19,3%) из основной, а 39 (19%) из группы сравнения (107 (52,5%) мужчин и 97 (47,5%) женщин). Лечение группы сравнения заметно отличалось от традиционных методов. Степень тяжести травмы у больных основной группы оценивали по шкалам AİS (Abbreviated İnjury Scale) и İSS (İnjury Severity Scale), помощь им оказывали по принципу damage control [15].

Для применения принципов damage control на практике необходимо оценить 3 важных признака:

1) тяжесть основной травмы (Firsthit);

2) биологическую конституцию больного (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания);

3) количество абсолютно необходимых оперативных вмешательств, ожидаемое время их выполнения, травматичность и возможную кровопотерю. Эти операции для больных с ТСТ и политравмой являются «вторичным ударом» (second hit).

Таким образом, принципы damage control подразумевают выполнение в первую очередь неотложных операций на органах грудной полости, живота и черепа. Однако и эти операции целесообразно разделять на 2, а порой и на 3 этапа. На первом этапе, например, ликвидация гемопневмоторакса при помощи дренирования плевральной полости, далее выполнение лапаротомии для остановки внутрибрюшного кровотечения путем пережатия сосудов, тампонады, изоляции поврежденного кишечника. На данном этапе брюшную полость временно закрывают кожными провизорными швами. Параллельно с этим проводят интенсивную реанимационную поддержку для стабилизации центральной гемодинамики, дыхания и сердечной деятельности. В большинстве случаев, если удается стабилизировать основные витальные функции, в ближайшие 24—36 ч этих больных подвергают окончательной хирургической коррекции и лапаротомную рану зашивают. Таким образом, программированное многоэтапное хирургическое лечение, учитывающее степень тяжести травмы, составляет основу этого принципа.

При помощи методов лучевой диагностики (УЗИ, рентгенографии и КТ) у больных обнаружены перелом костей таза, свободная жидкость, газ и гематомы в брюшной полости. Кроме того, больным проведено контрастное обследование мочевого пузыря и почек.

У больных с ТСТ, доставленных в клинику в тяжелом состоянии, большое значение имеет применение малотравматичного инвазивного метода диагностики с большей информативностью. Одним из методов, отвечающих этим требованиям, является лапароцентез, его применение создает условие для немедленного обнаружения патологической жидкости в брюшной полости и помогает снизить в несколько раз количество ошибок. Чувствительность метода очень высокая, но при обширных гематомах можно получить сомнительные диагностические данные. По этой причине у 8 больных был использован более информативный метод — лапароскопия.

Несмотря на высокую информативность, этот метод является травматичным, однако при тяжелых повреждениях других анатомических областей лапароскопическое обследование показано. Лапароскопию широко применяют для диагностики повреждений органов брюшной полости при травмах. Однако при сочетанных травмах метод лапароскопии не считается обязательным, дающим полную картину. У 14 больных диагноз уточнен при помощи цистографии, ретроградной уретропиелографии. У 12 больных на фоне пареза кишечника результаты УЗИ были сомнительными, что потребовало проведения экскреторной урографии, и у 6 больных выявлено повреждение почек.

Для обнаружения повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства после ликвидации жизненеопасных и нуждающихся в неотложной помощи повреждений у 29 больных в срочном порядке проведено КТ-обследование.

Конечным этапом обследований, согласно принципам damage control, является лапаротомия — сразу или после предшествующей лапароскопии или лапароцентеза.

У 87 (42,6%) из 204 больных с переломом костей таза зафиксировано повреждение черепа, у 73 (36,8%) — грудной клетки, у 61 (29,9%) — органов брюшной полости, в том числе у 34 (16,7%) — повреждение паренхиматозных органов, у 9 (4,4%) —перелом позвонков, у 132 (64,7%) — перелом длинных трубчатых костей. Чаще всего встречались переломы лонных костей — 116 (56,9%), из них у 23 (19,8%) больных был двусторонний перелом. У 108 (52,9%) выявлен перелом седалищной кости, из них у 28 (25,9%) — двусторонний перелом. Перелом вертлужной впадины зафиксирован у 74 (36,3%) больных, из них у 13 (17,6%) его выявили наряду с вывихом головки бедренной кости. У 2 (2,7%) пациентов был двусторонний перелом суставной ямки тазобедренного сустава.

У 65 (31,9%) из поступивших в клинику 2004 больных с сочетанной травмой таза отмечено повреждение типа А, у 80 (39,2%) — типа В, у 59 (28,9%) — типа С, соответственно в основной группе у 53 (32,1%), 62 (37,6%) и 50 (30,3%), в группе сравнения у 12 (30,8%), 18 (46,1%) и 9 (23,1%).

У 62 больных выявлена сочетанная травма таза и живота — 50 (30,3%) из 165 больных из основной группы, 12 (30,8%) из 39 больных из группы сравнения. У 7 (17,9%) больных из группы сравнения и у 27 (16,4%) из основной группы было повреждение паренхиматозных органов брюшной полости и внутрибрюшное кровотечение, в том числе типа, А соответственно у 3 (25%) и 13 (26%), типа B — у 6 и 19 (38%), типа С — у 3 и 18 (36%).

При переломах костей таза, как правило, выявляли забрюшинные гематомы различного размера. Дистальные гематомы локализовались от V поясничного позвонка до тазового дна и составляли 250—500 мл. Гемотрансфузии осуществляли только при выраженных снижениях гематологических показателей. При промежуточной локализации кровоизлияния распространяются от II до V поясничного позвонка, часто односторонние. Кровопотеря в этом случае может достигать 1000—1500 мл. Для выведения больного из шока обычно проводили гемотрансфузию. Большие кровоизлияния проксимальной локализации распространяются от поясничных позвонков до XII грудного позвонка, т. е. до уровня поджелудочной железы и всегда сопровождаются симптомами «острого живота». В таких случаях кровотечение принимает интенсивный характер, может достичь 2—3 л и более, а пациентам показан эквивалентный объем переливания компонентов крови (3 л и более). Трансфузию проводили многоэтапно в течение нескольких дней.

У 21 (33,9%) больного из 62 с ТСТ живота и таза выполнен лапароцентез, у 49 (79%) — лапаротомия (в том числе у 13 после лапароцентеза). У 56 (90,3%) больных проведено УЗИ, а у 5 (8,1%) потребовались повторное УЗИ и лапаротомия из-за повышения объема свободной жидкости в брюшной полости, причем у 23 больных заключение УЗИ было сомнительным и понадобилось КТ-обследование, в ходе которого было подтверждено наличие внутрибрюшного повреждения (диагностическая точность 100%).

У 13 (26,5%) из 49 больных из-за очень тяжелого общего состояния лапаротомия выполнена сразу, без предварительной лучевой диагностики. У 16 из 21 больного, которым выполнен лапароцентез, применены методы лучевой диагностики (УЗИ у 12, рентгенография у 4). У 17 (81%) из них лапароцентез завершен лапаротомией. У 12 больных на фоне пареза кишечника и сомнительных данных УЗИ после выведения из шока выполнена экскреторная урография, повреждение почек обнаружено у 8 из них.

У 7 (17,5%) из 40 больных в ходе лапаротомии выявлены повреждения печени и селезенки, у 4 (10%) — печени и желчного пузыря, у 2 (5%) — печени, желчного пузыря и селезенки, у 5 (12,5%) — печени и тонкой кишки, у 2 (5%) — печени и мочевого пузыря, у 7 (17,5%) — селезенки, у 4 (10%) — селезенки и тонкой кишки, у 2 (5%) — селезенки и толстой кишки, у 3 (7,5%) — изолированное повреждение почек, у 3 (7,5%) — мочевого пузыря, у 1 (2,5%) — отслоение плаценты.

У больных основной группы повреждения живота встречались чаще. У 12 (24%) из 50 больных отмечено повреждение средней, у 14 (28%) — тяжелой, у 18 (36%) — очень тяжелой, а у 6 (12%) — критически тяжелой степени. У 3 (25%) из 12 больных группы сравнения степень повреждения расценена как среднетяжелая, у 5 (41,7%) — как тяжелая, у 3 (25%) — как очень тяжелая, у 1 (8,3%) больного состояние признано критическим. Несмотря на то что в основной группе больных в тяжелом состоянии в целом много, летальность в ней составила 44,4%, тогда как в группе сравнения с меньшим количеством таких больных она достигла 55,6%.

Состояние 1 из 12 больных с сочетанными травмами живота и таза оценено как критическое, через 15 мин после поступления в клинику он умер. У 5 (45,5%) из 11 больных отмечен летальный исход. Состояние 6 из 50 больных основной группы оценено как критическое и через 3—5 мин после поступления в клинику они умерли. Лечение 16 (36,4%) больных из 44 завершилось смертью.

У 62 больных с сочетанной травмой живота и таза доминировали повреждения различных анатомических областей: живота у 15 (24,2%), черепа у 18 (29%), органов грудной клетки у 8 (13%), таза у 16 (25,8%), у 5 (8%) больных доминировала клиника травмы конечностей.

Для проведения запланированных мер проводили раннее выявление доминантных травм и определяли этапы лечения. Первый этап включал неотложную и кратковременную лапаротомию, остановку кровотечения и меры по предотвращению загрязнения брюшной полости содержимым полых органов. Временно закрывали лапаротомическую язву с целью профилактики компартментного синдрома. На втором этапе для полного и быстрого восстановления метаболических нарушений продолжали меры интенсивной терапии и реанимации. Начальные 24—36 ч после первой операции считали решающим этапом. После стабилизации физиологических показателей травмированных переходили к третьему этапу (программированной релапаротомии, повторной ревизии органов брюшной полости). На этом этапе осуществляли малоинвазивный остеосинтез нестабильных переломов. Критериями стабилизации состояния больных считали следующие показатели: систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, гематокрит 30%.

Для иллюстрации эффективности тактики лечения при ТСТ приводим клиническое наблюдение.

Пострадавший А.Е., 26 лет, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии с диагнозом: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные закрытые переломы VII—XI ребер слева с частичным смещением фрагментов, закрытый пневмоторакс. Разрыв левого купола диафрагмы и сигмовидной кишки. Закрытые переломы левой лонной и седалищной костей. Закрытые диафизарные переломы левой плечевой и бедренной костей. Закрытые неосложненные переломы L_I—L_IV позвонков. Травматический шок III—IV степени. Как видно из представленных данных, у пострадавшего повреждены все 6 анатомических областей. По шкале AIS степень тяжести травм грудной клетки и живота соответствует 4 баллам, переломы левой плечевой и бедренной костей — 3 баллам, переломы костей таза и переломы L_I—L_IV позвонков — 2 баллам. В соответствии с индексом ISS тяжесть травмы и состояние пострадавшего оценены как крайне тяжелые, а вариант течения как декомпенсированный. На фоне интенсивной противошоковой терапии и мероприятий, направленных на поддержание витальных функций, в соответствии с концепцией damage control больному выполнена экстренная операция — лапаротомия, спленэктомия, ушивание участков разрыва сигмовидной кишки и диафрагмы, дренирование плевральной и брюшной полости. После надежной стабилизации показателей гомеостаза вследствие интенсивных реанимационных мероприятий, проводимых в течение 2—3 ч, пострадавшему выполнен малоинвазивный остеосинтез левой плечевой и бедренной кости. Через 21 день пациент в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения.

У больных с сочетанными травмами живота и таза проведено лечение по принципу damage control, что привело к снижению летальности с 41,7 до 32% в основной группе больных.

У больных с повреждением таза типа, А (средняя степень тяжести по шкале İSS 17—25 баллов) может применяться любое хирургическое вмешательство. У больных с повреждениями таза типа, А и тяжестью повреждений 26—40 баллов по шкале İSS наряду с реанимационными манипуляциями могут производиться операции неотложного характера. При переломах типа В необходимо выполнять лишь неотложные операции, а при переломах типа С — только операции, направленные на спасение жизни больных. Эти операции осуществляются до и во время операции одновременно с гемотрансфузией и стабилизацией витальных функций. У больных с очень тяжелой степенью повреждений по İSS (41—49 и до 75 баллов), оцениваемой как критическая, независимо от типа тазовых повреждений могут проводиться только операции, направленные на спасение жизни больного. Остеосинтез костей таза возможен после относительной стабилизации витальных функций.

Таким образом, чем больше степень тяжести состояния больного при сочетанной травме, тем меньше времени должно быть потрачено на диагностические меры, чтобы как можно скорее приступить к хирургической остановке кровотечения, предотвращению легочной компрессии, декомпрессии (трепанации) черепа и т. д. Поэтому для быстрого обнаружения основных повреждений внутренних органов и серьезных повреждений опорно-двигательной системы должны быть реализованы специальные алгоритмы диагностических и лечебных мер. При наличии абсолютных показаний к операциям для спасения жизни больного дооперационное выяснение степени риска хирургического вмешательства переходит на второй план. У больных с сочетанными травмами обнаруженное повреждение можно лечить одновременно как хирургическим, так и консервативными методами. Но при этом хирург и реаниматолог должны выбрать путь с наименьшей вероятностью риска летального исхода и осложнений. Степень тяжести состояния пострадавшего, продолжающееся кровотечение, нарастающая дыхательная недостаточность, признаки черепно-мозговой дислокации требуют точной хирургической тактики. В таких случаях правильно выбранная оперативная тактика, последовательность и объем операций имеют большое значение для жизни больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: sevilmm@rambler.ru