Одним из последствий анестезии и хирургического стресса является синдром послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД), выражающейся различными нарушениями когнитивных функций в раннем периоперационном периоде [1]. Клинически проявляется в виде нарушений памяти, проблем сосредоточения и концентрации внимания, мышления, речи, запоминания. Зачастую ПОКД может сопровождаться депрессивным и тревожным синдромами [2]. Важным фактором риска поражения нервной системы и возникновения ПОКД считается пожилой и старческий возраст, который ассоциирован с естественным снижением когнитивных функций и различными заболеваниями — гипертонической болезнью, атеросклерозом, ишемической болезнью, тромбозами, инсультами, курением и сахарным диабетом, а также с метаболическими нарушениями и оксидантным стрессом [3, 4]. Эти факторы приводят к усилению эндотелиальной дисфункции, ускоряют процессы трансформации сосудов, побуждающие поражение нервной системы. Несомненно, ПОКД наряду с другими возможными послеоперационными осложнениями влияет на качество жизни больных, определяя результативность хирургического лечения в целом [5, 6]. Точный механизм развития ПОКД неизвестен. Перечень агрессивных факторов, воздействующих на больных в ходе операции, многообразен [7]. В настоящее время многие исследователи считают, что основной и доминирующей причиной ПОКД является воздействие компонентов анестезиологического пособия [8]. Даже средние дозы практически всех известных анестетиков оказывают неблагоприятное влияние на состояние центральной нервной системы [9]. В ряде исследований [10] возникновение данного состояния связывают как с действием анестетиков, так и с глубиной анестезии. Способы профилактики ПОКД продолжают разрабатываться. Хорошо известно также, что анестезиологическое обеспечение, содержащее нейроаксиальные компоненты, в меньшей степени влияет на развитие ПОКД. Параллельно с этим рассматриваются лекарственные средства, содержащие естественные метаболиты и регуляторы, оказывающие комплексное профилактическое действие, снижающее возникновение ПОКД [11]. В последнее время весьма перспективным в отношении коррекции когнитивных дисфункций рассматривается применение цитофлавина.

Цель исследования — оценка воздействия различных вариантов мультимодальной анестезии на когнитивные функции пожилых больных после хирургических вмешательств на органах малого таза, разработка мер профилактики ПОКД.

Проведено исследование у 76 (46 женщин и 30 мужчин) больных пожилого возраста (62—84 года) с повышенным риском развития ПОКД. Критерий включения: возраст 60—80 лет. Критерии исключения: отягощенный неврологический анамнез, эпилепсия, деменция, черепно-мозговая травма и нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, отягощенный алкогольный анамнез; расширение объема хирургического вмешательства; декомпенсация соматической патологии. Больным произведены различные хирургические вмешательства на органах малого таза. Премедикация кетопрофеном 100 мг внутримышечно и нефопама гидрохлоридом 20 мг внутривенно в течение 30 мин за 30 мин до начала анестезии. Больные распределены на две группы в зависимости от вида анестезии. Статистически значимых различий по возрасту, полу, антропометрическим данным, физическому статусу по классификации ASA, объему и продолжительности хирургического вмешательства не выявлено. В 1-й группе (n=37) низкопоточную анестезию севофлураном (0,7 МАК) сочетали с эпидуральной аналгезией ропивакаином (Astra Zeneca) в дозе 1,3±0,2 мг/кг. Во 2-й группе (n=39) на фоне низкопоточной анестезии севофлураном (0,7 МАК) предусматривалась упреждающая мультимодальная аналгезия на основе системного введения лидокаина 1,9±0,3 мг/кг/ч, сернокислой магнезии 18,4±0,4 мг/кг/ч, верапамила 0,04±0,01 мг/кг/ч, продолженная в первые 2 ч после экстубации. Расход фентанила составил 2,7±0,2 мкг/кг/ч. Группы разделены на подгруппы — основную и контрольную. В основных подгруппах обеих групп анестезиологическое обеспечение дополнено 20 мл цитофлавина, вводимого за 20—25 мин до окончания хирургического вмешательства и в 1—3-и сутки периоперационного периода. Интраоперационный мониторинг — оксфордский стандарт, уровень седации — биспектральный индекс (BIS-мониторинг). Когнитивные функции оценивали стандартизированными шкалами: Mini Mental State Examination (MMSE), Монреальской шкалой оценки когнитивных функций (MoCA), батареей оценки лобной функции — Frontal Assessment Batter (FAB). Уровень тревоги и депрессии определяли по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Синдром ПОКД регистрировали при снижении показателей нейропсихологического тестирования на 10% и более от исходного уровня. Когнитивный статус оценивали за день до операции (1-й этап), в 1-е (2-й этап) и 5-е сутки (3-й этап) периоперационного периода. Критерием эффективности аналгезии в периоперационном периоде считали уменьшение интенсивности болевого синдрома при кашле по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до 3 баллов и менее. Состояние вегетативной нервной системы, косвенно отражающей выраженность болевого синдрома, оценивали по вегетативному индексу Кердо (ВИК); ВИК=(1–ДАД/ЧСС)·100. Обработку полученных данных выполняли с помощью специализированных пакетов прикладных программ для медико-биологических исследований Excel-2010 («Microsoft», США) и Statistica 6.0 («Statsoft», США). Статистическую обработку межгрупповых различий полученных результатов на этапах исследования осуществляли при помощи t-критерия Стьюдента.

Результаты нейропсихологического тестирования за сутки до оперативного вмешательства выявили когнитивный дефицит у 25,6% 1-й группы и у 24,3% — 2-й группы. При этом статистически значимых различий между группами не наблюдалось (табл. 1).

Исследования в интраоперационный период в обеих группах больных показали, что значения BIS колебались в пределах 46±8 и 47±9%, СДД — 83±5 и 79±4 мм рт.ст., SO₂ — 99,6±0,2 и 99,7±0,1%, что позволяло исключить влияние гипоксических нарушений, гемодинамической составляющей, недостаточной или избыточной седации на когнитивные функции больных.

К моменту тестирования когнитивного статуса в периоперационном периоде больные обеих групп находились в ясном сознании. К этому времени действие лекарственных средств, используемых для анестезиологического обеспечения, было завершено. В 1-е сутки в 1-й группе больных отмечено прогрессирование уже имеющихся нарушений когнитивного статуса. Частота развития ПОКД составила 21,6% (больные контрольной подгруппы — 12,5%, основной — 8,1%). Как видно из табл. 1, в эти сроки у больных 1-й группы контрольной подгруппы значения шкал, применяемых для нейропсихологического обследования, были достоверно меньше исходных величин (р<0,05). В основной подгруппе, где был использован цитофлавин, указанные показатели существенно не отличались от исходных значений, а по отношению к показателям контрольной подгруппы были достоверно выше (р<0,05). На этом же этапе в обеих подгруппах больных 1-й группы отмечено уменьшение признаков тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS по сравнению с исходным фоном (р<0,05). Не зарегистрировано выраженной послеоперационной боли. При оценке когнитивных функций на 5-е сутки периоперационного периода в 1-й группе больных отмечено улучшение когнитивных показателей по сравнению с исходным фоном. По шкалам MMSE, МоСА и FAB показатели в контрольной подгруппе улучшились или вернулись к дооперационному уровню (р<0,05). Однако полученные значения в контрольной подгруппе были ниже, чем в основной подгруппе (см. табл. 1).

Исследования, проведенные во 2-й группе, показали, что в 1-е сутки периоперационного периода плотность развития ПОКД составила 17,9%, из которых 12,8% пришлось на больных контрольной и 5,1% на больных основной подгруппы. Отмечены статистически значимые различия показателей используемых нейропсихологических шкал, в контрольной подгруппе по отношению к исходным значениям (р<0,05). В те же сроки оценка когнитивных функций у этих больных показала, что их интеллектуальные показатели были ниже среднего уровня и в соответствии с общей суммой баллов по шкале MMSE и MoCA — 21,1±1,2 и 22,2±1,2 балла указывали на предпосылки развития когнитивной дисфункции. В основной подгруппе, так же как и в подгруппе 1-й группы, где был использован цитофлавин, указанные показатели существенно не отличались от исходных значений, а по отношению к контрольной подгруппе были достоверно выше (р<0,05). Динамика показателей когнитивного статуса, депрессии, и выраженности болевой реакции в периоперационном периоде у больных 2-й группы приведена в табл. 3 и 4.

Следует также отметить, что 5-е сутки периоперационного периода во всех группах характеризовались положительной динамикой исследуемых показателей когнитивных функций, более выраженной при назначении нейропротективной терапии. В основных подгруппах по всем шкалам балльная оценка когнитивного статуса была такой же, как и до операции, а в подгруппе с использованием цитофлавина когнитивный статус превышал дооперационный уровень, свидетельствуя об улучшении высших психических функций. Рассматривая вопрос возникновения ПОКД, некоторые исследователи [12, 13] связывают eго с видами анестезиологического обеспечения. Некоторые авторы [12] отмечают, что общая анестезия связана с более значительным снижением мозгового кровотока и его насыщением кислородом, чем при нейроаксиальном варианте анестезии, другие [13] утверждают, что различий нет. Ряд исследователей [14] заявляют, что тип анестезиологического обеспечения не влияет на частоту возникновения ПОКД. Известно, что нейроаксиальный компонент приводит к изменению центральной гемодинамики и, возможно, влияет на величину оксигенации мозгового кровообращения. Наше исследование выявило, что вероятность развития послеоперационной когнитивной дисфункции у онкологических больных пожилого возраста при хирургических вмешательствах на органах малого таза не зависит от варианта мультимодальной анестезии. Частота возникновения ПОКД в 1-е сутки периоперационного периода зарегистрирована в подгруппах с различными вариантами мультимодальной анестезии в 21,6 и 17,9% случаев. Возможно, это объясняется недостаточным объемом представленной выборки. Кроме того, не следует исключать такие факторы риска возникновения ПОКД, как радикализм хирургического лечения при онкологических процессах и качество проведения периоперационного периода. Допустимым последствием всего этого может быть снижение церебральной оксигенации у пожилых пациентов. Однако данное предположение нуждается в дополнительном обследовании у большего числа больных. Следует также отметить, что в 1-е сутки периоперационного периода у 12,5% больных контрольной и у 8,1% больных основной подгруппы 1-й группы зарегистрировано прогрессирование уже имеющихся нарушений когнитивного статуса. Во 2-й группе частота развития ПОКД составила 12,8% у больных контрольной подгруппы и 5,1% у больных основной подгруппы. Это свидетельствовало о том, что восстановление когнитивного статуса значительно ускорялось на фоне введения цитофлавина независимо от исходного состояния исследуемых больных и варианта мультимодальной анестезии.

1. У онкологических больных пожилого возраста в предоперационном периоде в 52,5% случаев отмечается умеренная степень когнитивных нарушений, усугубляющихся после хирургического лечения.

2. При использовании различных вариантов мультимодальной анестезии у пожилых онкологических больных в периоперационном периоде отмечается преходящее снижение когнитивных функций в 12,5 и 12,8% случаев независимо от варианта мультимодальной анестезии.

3. Фармакологическая нейропротекция с использованием цитофлавина позволяет снизить проявления ПОКД с 1-х суток периоперационного периода, улучшить когнитивные функции пожилых онкологических больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.С.

Сбор и обработка материала — Ш. А., Ч.С.

Статистическая обработка — Ч.С.

Написание текста — Т.С.

Редактирование — Т.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.