Радикальная хирургическая резекция первичных и вторичных опухолей печени пока является единственной лечебной опцией, которая может быть предложена пациентам с этой локализацией рака [1—3]. Технический прогресс и углубление научных знаний об анатомии гепатобилиарной зоны за последние десятилетия позволили хирургам проводить такие оперативные вмешательства.

Опухоли печени, локализующиеся в центральных сегментах (S_IV, S_V и S_VIII), традиционно требуют проведения обширных резекций (право- или левосторонней гемигепатэктомии с дополнительной резекцией сегментов контралатеральной доли печени) [4]. Сочетанные большие резекции печени представляют собой «агрессивный» хирургический подход, который сопровождается удалением большого объема печеночной паренхимы, особенно при проведении правосторонней трисекционэктомии (сегменты I, IV—VIII по Couinaud). Такой подход широко пропагандируется в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями печени и внепеченочных желчных протоков [2, 4, 5].

Во многих исследованиях показано, что тяжелые хирургические осложнения после резекции печени в основном ассоциированы с объемом операции и, в частности, с объемом резекции паренхимы самого органа [1, 3, 6, 7]. Таким образом, обширные резекции исходно несут высокий риск интра- и ранних послеоперационных осложнений вследствие анатомических особенностей этой области (близость магистральных сосудов и желчевыводящих структур ворот печени) [3] и сниженной функции гепатоцитов на фоне проводимой неоадъювантной химиотерапии и/или длительно неразрешенной механической желтухи и холангита [7]. Сказанное выше характеризует основные причины высоких показателей пострезекционной печеночной недостаточности и послеоперационной летальности — от 5 до 18% [6—9].

В настоящее время разработан ряд подходов, позволивших снизить периоперационный риск, связанный с обширной резекцией печени, которые включают надлежащую оценку объема/функции будущего остатка паренхимы печени, предоперационное дренирование желчных путей и эмболизацию ветвей воротной вены, а также нутриционную поддержку [6, 7, 9, 10].

Предоперационная портоэмболизация считается эффективным методом, позволяющим вызвать гипертрофию будущего остатка печени [3, 6, 11, 12], однако процедура может отсрочить хирургическое лечение, и некоторые авторы связывают ускорение роста опухоли и развитие метастазов в печени с проведением этой процедуры, что требует предварительной селективной химиоэмболизации ветвей печеночной артерии [13].

Кроме того, развитие концепций паренхимосохраняющих расширенных резекций печени (сохранение части S_IV печени) [14, 15] и экстремально-расширенных резекций с сохранением только 2 смежных сегментов (S_IV и S_I) печени [16, 17] требуют углубленных знаний анатомии сегментов печени, их кровоснабжения и желчеоттока. Хирургами-гепатологами и сообществами трансплантологов стран Европы, Азии и Северной Америки в качестве стандарта при описании сегментов органа принята Анатомическая классификация строения печени C. Couinaud и H. Bismuth [18—20], основанная на внутрипеченочном распределении ветвей воротной вены.

Анатомия IV сегмента печени достаточно специфична. Этот сегмент описывается как отдельный сегмент по Couinaud или как часть левого парамедианного сектора согласно терминологии, принятой в 2000 г. в Брисбене (Австралия) [19]. Классически принято делить S_IV на 2 субсегмента [20]: S_IVa и S_IVb. S_IVa представляет собой верхнюю часть S_IV (выше ворот печени), S_IVb — нижнюю часть S_IV (соответственно ниже ворот печени), что связано с отхождением сосудов от левой ветви воротной вены. Однако такое деление остается спорным.

Согласно описанию Couinaud, левая граница S_IV ограничена серповидной связкой. Спереди сегмент отделен от S_III печени пупочной фиссурой в области, где проходит левая парамедианная вена портальной системы печени. Этот анатомический ориентир единственно видимый интраоперационно на поверхности печени. Сзади, в левой портальной щели локализуется левая печеночная вена (ЛПВ), которая служит ориентиром границы между S_IV и S_II печени. Ориентиром правой границы S_IV печени является сагиттальная портальная щель, в проекции которой проходит средняя печеночная вена (СПА). Эта поверхность S_IV граничит с правой долей печени: спереди от ворот печени — S_IVb с сегментом S_V печени, позади ворот печени — S_IVa с S_VIII сегментом печени. Задняя поверхность сегмента участвует в формировании ворот печени и граничит с S_I. К нижней поверхности печени прилежит желчный пузырь (правая часть S_IV). Согласно описанию Couinaud, S_IV печени относится к правой части левого парамедианного сектора [19, 21].

В указанной классификации ветви воротной и печеночные вены используют как ориентиры при определении сегментарной анатомии правой и левой долей печени и границы между последними (линия Rex—Cantlie), однако обоснованность такого подхода в делении на сегменты печени и их количество продолжают обсуждаться гепатологами [18—20]. При этом, несмотря на длительную историю изучения анатомии человека и печени, трудности, в частности возникающие в ходе любой правосторонней гепатэктомии (ПГЭ), расширенной за счет S_IV сегмента, или левосторонней гемигепатэктомии, в основном связаны с сосудистыми структурами этого сегмента [22].

Принято считать, что границей между поперечной и пупочной частями левой воротной вены является изгиб этой вены под углом: участок вены, идущий горизонтально вдоль заднего края нижней поверхности S_IV до изгиба, определяется как поперечная часть; часть вены, продолжающаяся проксимальнее угла и находящаяся в проекции пупочной щели, является пупочной частью (рис. 1)

J. Sales и соавт. [22] в 1984 г. описали пупочную часть левой ветви воротной вены как терминальную ветвь, в ряде случаев — как бифуркацию, образующую 2 ствола (один продолжается налево и несет кровь S_III печени, второй отходит вправо в сторону S_IV), или эта часть представляла собой сеть сосудов.

Предварительная идентификация всех ветвей к S_IV от пупочной части левой воротной вены играет большую роль в деваскуляризации этого сегмента с целью индукции гипертрофии будущего пострезекционного остатка печени. Поэтому для большей степени гипертрофии S_II и S_III рациональным представляется расширение объема эмболизации правой ветви воротной вены дополнительным введением эмболизирующего состава в сегментарные портальные вены к S_IV печени. Проведенное Y. Kishi и соавт. [25] исследование результатов такого подхода показало, что при относительно равном риске постманипуляционных осложнений клинический эффект от расширения объема эмболизации статистически значим. Данные, которые приводят авторы (изменение объема 106 мл (10—178 мл) против 141 мл (22—335 мл) (p-value=0,044), или 26% (7—70%) против 54% (8—135%) (p-value=0,021), достоверно отражают лучшую скорость гипертрофии планируемого остатка паренхимы печени при использовании дополнительной эмболизации вен к S_IV печени. При этом изменения объема паренхимы самого S_IV в группах существенно не различались [25]. Аналогичные данные приводят специалисты Онкологического центра им. М.Д. Андерсона Техасского университета (University of Texas MD Anderson Cancer Center) [3].

Артериальное кровоснабжение билиарного тракта и паренхимы печени освещается в научной литературе шире, чем венозный приток и отток, вследствие значимых жизнеугрожающих хирургических осложнений после трансплантации печени, высокой частоты развития ишемических холангиопатий и стриктур желчных протоков после травм артериальных сосудов, кровоснабжающих этот орган [18, 26].

П.В. Белоус [8] в своем исследовании, которое включило 283 кадаверных препарата, показал, что в 66 (23,7%) случаях перед вхождением в паренхиму печени правая ветвь собственной печеночной артерии разделяется на ветви (бифуркация или трифуркация) с вхождением в большинстве случаев одной из ветвей в квадратную долю печени. При этом в 252 (90,7%) случаях тип строения левой печеночной артерии (ЛПА) не имеет выраженных особенностей (относительно правой ветви — 212 (76,3%) случаев). По итогам изучения анатомии сегментов печени автор заключает, что S_IV сегмент кровоснабжается ветвями от обеих ветвей собственной печеночной артерии за счет 1—3 сегментарных артерий либо от ветвей дополнительной артерии к правой доле печени при отсутствии правой ветви. Желчеотток при этом также происходил по 1—3 сегментарным протокам [8]. При этом автор ни в одном случае не выделил изолированно среднюю печеночную артерию (СПА).

Артериальное кровоснабжение S_IV сегмента осуществляется в основном из бассейна СПА, которая чаще всего отходит от ствола ЛПА (31—61,5%), чем от правой печеночной артерии (ППА) (22,3—34%) [18, 27]. От собственной печеночной артерии СПА отходит, по данным ряда авторов, в 3,4—5,5% случаев; в 4—5,5% наблюдений СПА являлась ветвью общей печеночной артерии [27, 28]. Крайне редки случаи смешанного кровоснабжения S_IV печени ветвями ППА и ЛПА (<3%) [29].

Идентификация СПА и ее ветвей крайне важна при планировании и выполнении резекции печени. Случайное повреждение этой артерии приводит к таким осложнениям, как тромбоз печеночной артерии, ишемическая холангиопатия или атрофия S_IV печени и всей левой доли печени [18, 28].

Исследователи из Германии во главе с T. Alghamdi [18] (Georg August University in Göttingen) на основании изучения небольшого материала (29 кадаверных препаратов печени) выявили особенности перфузии изучаемого сегмента. Показано, что кровоснабжение S_IV происходит не только из бассейна СПА, берущей начало от ЛПА, но и ветвями от ППА и ЛПА. При изучении препаратов авторы определили границу между латеральной и медиальной частями S_IV печени, которая проходит по линии от левой полуокружности нижней полой вены и латеральнее серповидной связки печени к медиальной точке ложа желчного пузыря. Латеральнее этой линии кровоснабжение осуществляется преимущественно из ППА, а медиальнее — из бассейна ЛПА или СПА, отходящей от ЛПА. Эти данные могут быть востребованы при операциях по пересадке органа и в онкологической резекционной хирургии печени, особенно при split-трансплантации печени и двухэтапной резекции печени ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy). Однако на данный момент это условная линия, так как на практике сложно говорить об ее определении, поскольку в эксперименте определение линии проведено на кадаверных препаратах.

Венозный отток от S_IV печени осуществляется посредством СПВ (рис. 2, а)

Желчные протоки принято подразделять на внутри- и внепеченочные. Как известно, внутрипеченочная желчевыводящая система следует параллельно структурам портальной венозной системы и печеночного артериального кровоснабжения, что и позволило на основе их ветвления произвести физиологическое разделение на правую и левую доли печени, а также на сегменты. Левая доля разделена на медиальный и латеральный отделы, или секторы, пупочной фиссурой (щель). Левая латеральная часть, как отмечалось ранее, разделяется на верхний (S_II) и нижний (S_III) сегменты. Слияние протоков S_II и S_III позади пупочной части левой ветви воротной вены формирует левый печеночный проток (ЛПП), в который далее впадает проток, дренирующий S_IV (см. рис. 1). Средняя длина ЛПП составляет 1,7 см, а диаметр — 3±1,08 мм. Как правый, так и левый печеночные протоки дренируют хвостатую долю (S_I). Такая закономерность формирования ЛПП наблюдается в 67% случаев [32].

Японские исследователи в 2000 г. предложили 2 основных типа ветвления и слияния сегментарных желчных протоков S_IV печени. К I типу авторы отнесли варианты, когда сегментарные протоки S_IV открываются в ЛПП в области конфлюэса (35,5%); тип II включает случаи, когда сегментарный проток S_IV открывается в области конфлюэнса S_II и S_III печени (54,6%). Кроме того, изучены несколько подтипов, в том числе смешанный тип (9,9%). Слияние протоков S_II и S_III печени определяется в основном левее (41,7%) или сзади (42,7%) от пупочной части левой ветви воротной вены, локализация этого конфлюэнса справа от пупочной части выявлена лишь в 15,6% случаев [29].

Актуален вопрос и о регенераторной возможности паренхимы S_IV сегмента при выполнении экстремально-расширенных резекций печени, когда сохраняют не более 2 сегментов печени. В норме объем паренхимы S_IV составляет от 14 до 17% общего объема органа [23]. На современном этапе медицинских знаний предпосылки, включающие изучение особенностей регенераторного потенциала паренхимы печени [33], анатомии афферентных и эфферентных сосудов органа [31, 34, 35], гемодинамических характеристик кровоснабжения печени, позволило разработать методику двухэтапной экстремальной расширенной резекции печени с сохранением только 2 смежных сегментов (S_IV и S_I) [16]. Метод предложен для лечения пациентов с колоректальными метастазами в печень в случаях с множественными синхронными метастазами в правой доле печени и сегментах левого латерального сектора [17]. Методика, позволившая достичь необходимого объема викарной гипертрофии паренхимы S_IV печени, включала на первом этапе выполнение ПГЭ с обязательным сохранением СПВ и создание гемодинамической перегрузки S_II и S_III вследствие уменьшения площади сечения просвета и сохранением венозного оттока по ЛПВ. По данным КТ-волюметрии (через 4 нед) общий объем левой доли увеличился на 103% (среднее увеличение объема паренхимы с 438 до 890 мл) после первого этапа. Кроме того, объем гипертрофии планируемого остатка паренхимы печени (S_IV±S_I) был больше, чем у сегментов S_II и S_III (144% против 54%; p<0,05). Отношение объема печени к массе тела пациента в среднем составило 0,3 (0,28—0,40) перед первым этапом и 0,8 (0,45—0,97) перед вторым. В группе сравнения показатель гипертрофии левой доли печени после ПГЭ с сохранением СПВ составил 116±34%, гипертрофия S_II и S_III — 123±47%, S4 — 108±60% (р>0,05), что говорит о пропорциональной скорости гипертрофии паренхимы [17].

Гипертрофия оставшейся паренхимы печени после резекции органа является быстрой и статистически значимой, в основе этого лежит сложный каскад сигнальных путей [33]. Значение портального кровотока в процессе регенерации после первого этапа (ПГЭ) остается неопределенным, но индукция гипертрофии, по мнению ряда специалистов, происходит из-за увеличения портального притока на единицу объема паренхимы органа, а также из-за повышенного уровня сигнальных молекул, обычно присутствующих в портальной крови и притекающих к гепатоциту [36]. Согласно этим концепциям, временное увеличение портального притока к определенному объему печеночной паренхимы обладает сильным стимулирующим регенераторным потенциалом, в то время как сохранение обычного уровня притока крови по воротной вене снижает регенерацию.

Сохранение оттока крови по СПВ имеет клинически значимое значение для последующей регенерации S_IV печени (см. рис. 2). M. Kido и соавт. [37] показали, что объем паренхимы S_IV печени у доноров при сохранении СПВ в среднем увеличился на 61%, при перевязке вены — примерно на 7%. В исследовании французских ученых 2009 г. [33] показано, что индекс ранней пострезекционной сегментарной регенерации S_I и S_IV печени достоверно ниже при нарушении оттока крови по СПВ после ПГЭ (соответственно 18% против 66%; p<0,02 и 30% против 51%; p>0,05), однако этот вывод относится только к хвостатой доле печени. И наоборот, индекс ранней сегментарной регенерации сегментов S_II и S_III выше в группе пациентов с воздействием на СПВ, чем у пациентов с сохранением вены (86% против 77%), но этот результат не был статистически значим (p>0,05). Изучение факта пропорциональной скорости гипертрофии паренхимы показало, что меньшие объемы остающейся паренхимы S_I и S_IV компенсируются ускорением регенерации S_II и S_III печени.

Таким образом, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с заболеваниями печени, требующих проведения расширенных резекций органа, неразрывно связано с повышением уровня и качества знаний о сегментарной анатомии печени. Эти данные создают предпосылки к достижению осмысленной анатомичной радикальности хирургического вмешательства, безопасности и атравматичности резекций. Детальное изучение вопросов анатомии левого парамедианного сектора печени позволяет теоретически обосновать возможность выполнения органосберегающих резекционных вмешательств печени при выполнении расширенных гемигепатэктомий у больных с первичными и метастатическими опухолями печени, а также экстремально-расширенных хирургических вмешательств. Максимальное внимание должно быть уделено определению варианта клинической анатомии магистральных структур сегментов печени на дооперационном этапе.

Работа выполнена в рамках Проекта 5−100 (Проект повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров «5−100») при поддержке развития стратегических академических единиц вузов-участников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Жариков Ю.О. — e-mail: dr_zharikov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9636-3807

Коваленко Ю.А. — https://orcid.org/0000-0001-9879-6403

Жарикова Т.С. — e-mail: dr_zharikova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6842-1520

Шкердина М.И. — https://orcid.org/0000-0002-3749-2227

Николенко В.Н. — e-mail: vn.nikolenko@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9532-9957

Автор, ответственный за переписку: Жариков Ю.О. — e-mail: dr_zharikov@mail.ru

Жариков Ю.О., Коваленко Ю.А., Жарикова Т.С., Шкердина М.И., Николенко В.Н. Хирургическая анатомия IV сегмента печени и ее значение в гепатобилиарной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:93-99. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111