В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что лапароскопические вмешательства при колоректальном раке снижают количество послеоперационных осложнений, способствуют быстрой реабилитации пациентов и уменьшают время пребывания в стационаре [1—7]. Важным при этом является отсутствие различий в отдаленных результатах лечения при лапароскопической и открытой хирургии колоректального рака [8, 9].

Однако широкое внедрение лапароскопических колоректальных оперативных вмешательств формирует также группу больных, у которых после начала лапароскопической операции по тем или иным причинам произошла конверсия доступа к лапаротомии. Конверсия лапароскопического доступа к открытой операции наблюдалась у 30% пациентов, участвовавших в рандомизированных контролируемых исследованиях [10]. При обзоре 18 исследований, включающих 53 329 пациентов, M. Allaix и соавт. [10] установили, что при раке ободочной кишки медиана конверсий доступа составила 12,8%, при раке прямой кишки — 10%. В исследовании A. Biondi и соавт. [11] частота конверсии доступа была выше при раке прямой, чем при раке ободочной кишки.

Изучение конверсии доступа актуально с двух позиций. Во-первых, это понимание причин конверсии с целью возможности их профилактики, во-вторых, это исследование влияния конверсии на хирургические и онкологические результаты.

Проведенный анализ выявил следующие группы причин конверсии доступа: анатомически обусловленные факторы, причины, связанные с самой опухолью, и причины, связанные с хирургом. В большинстве исследований факторы, связанные с опухолью (большие размеры, прорастание соседних органов), указываются как основная причина конверсии [10, 11]. Затем следуют спаечный процесс в брюшной полости и интраоперационное кровотечение [11]. На частоту конверсий оказывают также влияние ожирение (высокий индекс массы тела — ИМТ) и сопутствующие заболевания [12]. При раке прямой кишки предшествующая неоадъювантная химиолучевая терапия встречалась значительно чаще в группе пациентов с конверсией доступа, чем у пациентов с лапароскопическими вмешательствами [13], и, возможно, она способна увеличивать частоту конверсии.

На основе изучения причин конверсии доступа проводится попытка идентификации факторов риска конверсии [14], однако для колоректального рака они еще недостаточно специфичны. Тем не менее к независимым факторам оценки риска конверсии относят местную распространенность опухоли, высокий ИМТ, степень оценки по шкале ASA, пол пациентов (для рака прямой кишки) [15]. Шесть предикторов конверсии выделены G. Zhang и соавт. [16] при резекциях прямой кишки: мужской пол, незначительный опыт хирурга (менее 25 лапароскопических резекций прямой кишки), предшествующие открытые абдоминальные оперативные вмешательства в анамнезе, ИМТ 28 кг/м² и более, диаметр опухоли 6 см и более, опухолевая инвазия. Однако они нуждаются в подтверждении дальнейшими исследованиями.

Особый интерес представляет изучение влияния конверсии на результаты лечения. Однако результаты исследований спорны, так как одни показывают худшие результаты конверсий, в других не находят существенных различий. Кажется логичным, что конверсия доступа может увеличивать продолжительность оперативного вмешательства. Это подтверждено в 11 из 15 исследованиях [10]. Объем интраоперационной кровопотери во всех исследованиях, где изучался этот показатель, оказался статистически значимо больше при конверсии доступа (147—500 мл), чем при стандартной лапароскопической операции (74—200 мл). Конечно, если интраоперационная кровопотеря явилась причиной конверсии доступа, ее объем будет больше. Но, по-видимому, и другие причины, связанные как с анатомическими факторами, так и с местным распространением опухоли, могут увеличивать объем интраоперационной кровопотери, если они привели к конверсии. Существуют также исследования, показывающие, что пациенты с конверсией доступа нуждаются в гемотрансфузии больше, чем пациенты, которым выполнены сложные лапароскопические колоректальные резекции [17].

Частота послеоперационных осложнений при конверсии доступа варьировала от 15,4 до 61,2%. При этом известно, что при лапароскопических операциях частота послеоперационных осложнений ниже — 6—36,8%. Тем не менее эта закономерность прослеживается не во всех исследованиях, да и разница в большинстве из них статистически незначима. В 4 из 10 исследований показано, что частота инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны существенно выше при конверсии доступа. Разница в частоте несостоятельности швов анастомоза выявлена в 1 из 11 исследований. Сроки восстановления кишечной функции изучали только в 4 исследованиях, и в 2 из них выявлено увеличение на 1 день сроков восстановления функции кишки при конверсии доступа [10].

Практически все исследования сообщают об отсутствии различий в частоте повторных операций и послеоперационной летальности в обеих группах больных, хотя метаанализ 7 исследований (включающих 1655 пациентов) демонстрирует, что пациенты с конверсией доступа имеют более высокий риск 30-дневной летальности по сравнению с пациентами со сложными лапароскопическими колоректальными резекциями [17]. В 10 из 14 исследований срок пребывания пациентов в стационаре был меньше в группе лапароскопии по сравнению с группой конверсий [10].

Представленные выше результаты относятся к объединенным группам больных раком ободочной и прямой кишки, а гетерогенность группы пациентов может откладывать отпечаток на результаты исследований. Поэтому научный и практический интерес представляет отдельное сравнение групп больных раком ободочной и прямой кишки. И такие исследования были проведены. Так, современные данные свидетельствуют о том, что при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу рака ободочной кишки конверсия доступа не ухудшает ближайших результатов лечения [10, 18]. При рассмотрении более отдаленных результатов лечения ретроспективное исследование из США, включающее 40 328 лапароскопических резекций ободочной кишки, установило несколько более продолжительный период пребывания в стационаре и более высокую частоту повторных госпитализаций и смертности в 30-дневный период после операции у пациентов с конверсией доступа [19].

При раке прямой кишки, напротив, выявлено ухудшение ближайших результатов лечения при конверсии доступа [18, 20, 21], что проявлялось увеличением потребности в трансфузионных средах, количества случаев инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран и легких, а также несостоятельности швов анастомоза и тонкокишечной непроходимости. Естественно, что при этом увеличивается и продолжительность пребывания пациентов в стационаре [11, 18, 20]. A. Agha и соавт. [22] провели анализ результатов 274 лапароскопических резекций прямой кишки и выявили увеличение частоты послеоперационных осложнений у пациентов при конверсии доступа. Однако это повышение было обусловлено увеличением частоты инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран, а остальные осложнения в группах были сопоставимы. Этот факт, вероятно, обусловлен не конверсией как таковой, а лапаротомным доступом.

В некоторых исследованиях выделяется ранняя (превентивная) и экстренная (реактивная) конверсия. Кроме того, есть сообщения, что ранняя конверсия может иметь более благоприятные результаты, чем экстренная, хотя их результаты изучены еще недостаточно. E. Aytac и соавт. [23], проанализировав 2483 лапароскопические колоректальные резекции, сделали вывод о том, что уровень послеоперационных осложнений был выше у пациентов с коротким периодом до конверсии. В то же время пациенты с конверсией доступа в течение 50 мин от начала операции входили в старшие возрастные группы и имели сопутствующие заболевания. Тем не менее среди пациентов, подвергшихся конверсии доступа, высокий уровень послеоперационных осложнений был ассоциирован не с конверсией как таковой, а с курением, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, предшествующими абдоминальными оперативными вмешательствами и спаечным процессом в брюшной полости.

C. Yang и соавт. [24] сравнили результаты 30 случаев реактивной конверсии (вызванной кровотечением, травмой кишки, мочеточника, селезенки) с результатами 60 случаев предупреждающей конверсии и 60 случаев завершенной лапароскопической колоректальной резекции. После реактивной конверсии у пациентов чаще наблюдались послеоперационные осложнения, более позднее возвращение к обычному питанию и тенденция к более продолжительному пребыванию в стационаре, чем у пациентов после предупреждающей конверсии. Они также установили, что реактивная конверсия была ассоциирована с более высоким риском послеоперационной пневмонии, кровотечения и более частой необходимостью повторных оперативных вмешательств по сравнению с пациентами, подвергшимися предупреждающей конверсии. Показатели летальности, продолжительности госпитализации и повторных госпитализаций были хуже у пациентов с реактивной конверсией, хотя статистически незначимо.

Вопрос относительно превентивной и реактивной конверсии еще не изучен. Так, A. Belizon и соавт. [25] выяснили, что уровень послеоперационной летальности достоверно ниже в случаях конверсии доступа в течение первых 30 мин от начала операции. Напротив, E. Aytac и соавт. [23], изучив результаты 72 конверсий доступа в первые 30 мин оперативного вмешательства и 198 случаев конверсий в более поздние сроки, сообщили, что время конверсии не оказывает отрицательного влияния на послеоперационные результаты.

Повышение частоты послеоперационных осложнений после реактивной конверсии, вероятнее всего, обусловлено не столько самой конверсией, сколько последствиями интраоперационных осложнений, явившихся ее причиной [11]. Это свидетельствует о том, что в сомнительных случаях следует решать вопрос в пользу конверсии, избегая опасных осложнений и длительных вмешательств. Однако лучшее время для конверсии пока не определено.

Большинство исследований сравнивают конверсии доступа и лапароскопические вмешательства. Для объективного анализа, конечно, необходимо сравнение и с плановыми открытыми хирургическими вмешательствами. M. Giglio и соавт. [26] провели метаанализ результатов 11 085 лапароскопических колоректальных резекций и 30 656 открытых резекций. У пациентов с конверсией доступа статистически значимым было только увеличение частоты инфекционно-воспалительных изменений со стороны послеоперационных ран. Остальные непосредственные результаты в группах были сопоставимы. Такие же результаты получены A. Rickert и соавт. [27]. Были проведены и более крупные исследования (например, B. Yerokun и соавт. [19], 104 400 пациентов), итоги которых продемонстрировали лучшие результаты у пациентов с конверсией доступа по сравнению с плановой открытой операцией по поводу рака ободочной кишки. Эти данные даже позволили рекомендовать лапароскопические вмешательства всем пациентам при раке ободочной кишки при отсутствии противопоказаний к лапароскопии. В отличие от рака ободочной кишки надежных данных об отсутствии ухудшения результатов при конверсии доступа при раке прямой кишки в настоящее время нет.

Интересными являются работы, которые даже при необходимости конверсии доступа используют преимущества лапароскопии. Так, A. Rickert и соавт. [27], проанализировав результаты лечения 276 больных раком прямой кишки, сообщили, что 2/3 конверсий при этом были лапароскопически ассоциированной процедурой с выполнением лапаротомии по Пфанненштилю. По сравнению со срединной лапаротомией лапаротомия по Пфанненштилю сопровождается меньшим болевым синдромом и небольшой частотой развития послеоперационных грыж. Сравнение такой группы пациентов с пациентами, у которых первично выполнены открытые вмешательства, может недооценивать негативное влияние конверсии.

Отдаленные онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость) при конверсии лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака в некоторых исследованиях представляются несколько худшими, чем при лапароскопических вмешательствах [12]. A. Biondi и соавт. [11] установили, что более высокая частота местного рецидива и худшие показатели выживаемости больных при конверсии доступа обусловлены более распространенными опухолями в группе больных с конверсией доступа, а также более частой при конверсиях локализацией опухоли в прямой кишке. А эти факторы сами по себе являются предикторами худших онкологических результатов лечения.

Многофакторный анализ предикторов общей и безрецидивной выживаемости при колоректальном раке, проведенный M. Allaix и соавт. [10], как независимые факторы выявил стадию опухоли рТ4 и наличие метастазов в лимфатические узлы, но не саму конверсию доступа. По разным данным, частота возникновения местного рецидива опухоли достигает 15,8% после лапароскопических вмешательств при колоректальном раке и 26,3% в случаях конверсии доступа. Однако в исследованиях [10], где частота местного рецидива при конверсии доступа превышала таковые при лапароскопии, статистической значимости различий не отмечено. Такая же закономерность наблюдается при изучении отдаленных метастазов колоректального рака в обеих группах пациентов. Отдаленные результаты исследования CLASICC также продемонстрировали одинаковые частоту рецидива и выживаемость после лапароскопии, конверсии и открытого вмешательства [8]. A. Rickert и соавт. [27] сообщают о сходных онкологических результатах (количество удаленных лимфатических узлов, частота R0-резекций, местного рецидива и отдаленных метастазов, выживаемость больных) у пациентов после лапароскопии, конверсии доступа и открытой хирургии рака прямой кишки.

Итак, в настоящее время сложно сформировать правильное заключение о влиянии конверсии доступа на результаты лечения больных колоректальным раком в связи с наличием гетерогенности результатов исследований, отсутствием в большинстве исследований отдельного анализа для больных раком ободочной и прямой кишки, а также с тем, что большинство исследований являются нерандомизированными. Кроме того, затрудняет анализ наличие человеческого фактора, т.к. решение о конверсии принимает хирург на основании своего опыта. Это свидетельствуют об актуальности дальнейшего исследования этого вопроса.

Цель исследования — изучение состояния вопроса конверсии доступа при лапароскопических вмешательствах по поводу колоректального рака.

Проведен анализ 906 оперативных вмешательств по поводу колоректального рака T14N01M0, выполненных в РНИОИ в 2015—2017 гг. У всех больных морфологически была аденокарцинома различной степени дифференцировки.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакетов программ MicrosoftExcel 2010 и Statistica 8.0. Значимость различий сравниваемых показателей определяли с использованием χ²-критерия, критерия Манна—Уитни, а также точного двустороннего критерия Фишера для уровня статистической значимости р<0,05.

Операции открытым способом выполнены 562 больным (258 мужчин и 304 женщины), которые составили 1-ю группу. Средний возраст пациентов 61,7 года. Пациенты с местно-распространенными опухолями Т4 составили 55,7% (n=313). У большинства этих пациентов опухоль располагалась в прямой кишке (41,5%), сигмовидной кишке (22,2%) и правой половине ободочной кишки (22,1%) (табл. 1).

У 344 больных колоректальным раком оперативные вмешательства начаты лапароскопическим доступом. Завершены они из миниинвазивного доступа у 309 больных (110 (35,6%) мужчин и 199 (64,4%) женщин), составивших 2-ю группу. Возраст больных в среднем 58,2 года. С местно-распространенными опухолями Т4 было 123 (39,8%) пациента. Так же как и у больных с открытыми оперативными вмешательствами, опухоль чаще располагалась в прямой кишке (54,7%), сигмовидной кишке (23,3%) и правой половине ободочной кишки (15,5%) (см. табл. 1). Большинству больных выполнены резекция прямой кишки (36,6%), резекция сигмовидной кишки (23%), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (18,1%).

У 35 (10,2%) больных операция началась с лапароскопического доступа, но потребовалась конверсия в лапаротомию (3-я группа). ИМТ у больных с конверсией доступа составил 25,8 кг/м², возраст больных — в среднем 62,3 года. В этой группе больных преобладали больные раком прямой кишки — 22 (62,9%), 20 (57,1%) из них выполнена резекция прямой кишки (см. табл. 1, 2).

При перерасчете показателей на всю группу пациентов, которым оперативное вмешательство начато лапароскопическим доступом, получается следующая картина. При раке ректосигмоидного соединения лапароскопическое вмешательство приводит к конверсии доступа у 2 (22,2%) из 9 больных, при раке прямой кишки — у 22 (11,5%) из 191 больного, при раке ободочной кишки — у 11 (7,7%) из 142 больных, статистически значимые различия между частотой конверсии при указанных локализациях рака отсутствуют (p>0,05).

В зависимости от вида лапароскопического вмешательства конверсии доступа распределились следующим образом: при левосторонней гемиколэктомии конверсии доступа наблюдались у 5 (29,4%) из 17 больных, при резекции прямой кишки — у 20 (15%) из 133 больных, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки — у 4 (6,7%) из 60, при правосторонней гемиколэктомии — у 3 (5,9%) из 51 больного. Наименьшее число конверсий было при лапароскопической резекции сигмовидной кишки — у 3 (4,1%) из 74 больных. При левосторонней гемиколэктомии частота конверсии доступа статистически значимо превышала частоту конверсии большинства других видов лапароскопического вмешательства (рис. 1).

Причины конверсии доступа приведены в табл. 3.

У мужчин лапароскопическое вмешательство при колоректальном раке завершилось конверсией доступа в 16% случаев (21 из 131 больного), у женщин — в 6,6% случаев (14 из 213 больных). То есть конверсию лапароскопического доступа осуществляли преимущественно у мужчин — в 2,4 раза чаще, чем у женщин (р=0,018). При сравнении частоты причин конверсии у мужчин и женщин в 3-й группе и распределении по полу в группе больных с завершенными лапароскопическими вмешательствами значимые различия наблюдаются только для общего числа пациентов с конверсией доступа (p=0,0059) (см. табл. 3). Анализ причин конверсии доступа (см. табл. 3) (рис. 2, 3,

Конверсия доступа у мужчин осуществлена в 57,1% (n=12) при передней резекции прямой кишки, в 23,8% (n=5) при левосторонней гемиколэктомии, в 19% (n=4) при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, у женщин в 57,1% (n=8) при резекции прямой кишки, в 21,4% (n=3) при правосторонней гемиколэктомии, в 21,4% (n=3) при резекции сигмовидной кишки, и у мужчин, и у женщин максимальное число случаев конверсии доступа наблюдалось при локализации опухоли в прямой кишке (71,4 и 50% соответственно).

Конверсия доступа при колоректальной опухоли Т1—3 выполнена в 21 (10,1%) из 207 случаев, при Т4 — в 14 (10,2%) из 137. Стадия опухоли Т4 при раке прямой кишки наблюдалась у 6 (40%) из 15 мужчин и у 3 (50%) из 6 женщин. Стадия опухоли Т4 была также у 2 (33,3%) из 6 мужчин при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки и в ректосигмоидном соединении и у 3 (100%) женщин при локализации опухоли в сигмовидной кишке.

Сопутствующие заболевания не являлись причиной конверсии у наших пациентов. У пациентов с конверсией доступа, оперированных по поводу рака прямой кишки, в 5 (23,8%) случаях проведена неоадъювантная химиолучевая терапия, но это не стало причиной конверсии.

Средняя продолжительность операции в случаях конверсии доступа составила 256 мин, что сопоставимо со средней продолжительностью операции при лапароскопических (240 мин) и открытых (237 мин) вмешательствах. А вот средний объем кровопотери при конверсиях доступа (284 мл) не отличался от объема кровопотери при открытых вмешательствах (291 мл), но был достоверно больше, чем при лапароскопических вмешательствах (240 мл) (р<0,05).

Характер оперативного вмешательства можно оценивать и по течению послеоперационного периода, а именно по частоте послеоперационных осложнений и сроку нахождения в стационаре после оперативного вмешательства. Результаты исследования показали (табл. 4),

Следовательно, в нашем исследовании конверсия доступа наблюдалась статистически значимо чаще у мужчин (что может быть обусловлено анатомическими особенностями — узкий таз) и в основном при раке прямой кишки и ректосигмоидного соединения. У женщин наряду с этими локализациями рака наблюдался рак правой половины ободочной и сигмовидной кишки, но не было такого преобладания рака прямой кишки, как у мужчин. По причинам конверсии доступа лидировали местно-распространенный характер опухоли, висцеральное ожирение и спаечный процесс в брюшной полости.

В ходе исследования также установлено, что конверсия доступа не увеличила продолжительность операции. Такие показатели, как объем интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и время нахождения в стационаре после операции, были выше, чем при лапароскопии, но не превышали данные показатели при открытых операциях по поводу колоректального рака.

Таким образом, основываясь на данных литературы и результатах собственного пилотного исследования, можно заключить, что конверсия доступа в лапароскопической хирургии колоректального рака может быть обусловлена как особенностями роста самой опухоли, так и клиническими характеристиками пациентов. Конверсия доступа в большинстве исследований, как и в нашем, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами. Кроме того, конверсия лапароскопического доступа не ухудшает и онкологические результаты лечения. Худшие онкологические результаты при конверсии доступа в некоторых исследованиях могут быть обусловлены предсуществующими факторами, а не самим доступом. Тем не менее многие проблемы конверсии доступа все еще остаются дискутабельными. Это свидетельствует о том, что изучение конверсии лапароскопического доступа необходимо продолжить, а при отборе больных колоректальным раком для лапароскопической хирургии следует взвешенно оценивать риски и преимущества лапароскопии у пациентов с высокой вероятностью конверсии доступа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кит Олег Иванович — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-3061-6108

Геворкян Юрий Артушевич — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-1957-7363

Солдаткина Наталья Васильевна — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-0118-4935

Харагезов Дмитрий Акимович — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0640-2994

Милакин Антон Григорьевич — хирург; https://orcid.org/0000-0001-7661-1340

Дашков Андрей Владимирович — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-3867-4532

Егоров Георгий Юрьевич — https://orcid.org/0000-0002-1413-6406

Каймакчи Дмитрий Олегович — хирург; https://orcid.org/0000-0002-7556-9897