Стенозом выходного отдела желудка называют сужение его просвета в области привратника или/и начального отдела двенадцатиперстной кишки, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка. У детей наиболее распространенной причиной стеноза выходного отдела желудка является вторичная пептическая язва антрального отдела, которая возникает при попадании в организм инородных тел, едких веществ, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и вследствие таких воспалительных заболеваний, как болезнь Крона и туберкулез. Идиопатические причины (язвенная болезнь, гипертрофический пилоростеноз, препилорическая мембрана, кольцевидная поджелудочная железа) и послеоперационные (рубцевание, анастомотическая стриктура) встречаются реже [1—4].

Расстройство гомеостаза, особенно водно-электролитного баланса, и питательного статуса ребенка определяют важность ранней диагностики и назначения хирургического лечения [5]. Традиционные методы оперативной коррекции (резекция желудка, гастроэнтеростомия, селективная ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями) являются высокоинвазивными органоуносящими вмешательствами и требуют широкого доступа, значительной анестезиологической поддержки, использования рентгеноскопического контроля, продолжительного послеоперационного периода восстановления — все это оказывает дополнительную нагрузку на организм больного ребенка [6—9].

Метод поэтапной эндоскопической баллонной дилатации (метод восстановления просвета посредством специального баллона, изготовленного из прочного пластика, который раздувается внутри суженного участка) лишен перечисленных недостатков и имеет ряд преимуществ. С точки зрения затрат ресурсов он экономически выгоден — меньшая длительность общей анестезии по сравнению с оперативной коррекцией, использование баллонных дилататоров многократного применения, сокращение длительности периода госпитализации. Технически требуется специальное оборудование, однако оно многократного применения, при этом отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством; для проведения подходит помещение для гастроскопии или любых других эндоскопических процедур, причем аппаратура адаптирована для мобильной транспортировки из одного помещения в другое, что очень удобно в пределах одного или соседних отделений, поскольку позволяет оптимизировать время работы врачей и сократить время ожидания пациентов [10, 11]. Выполняется хирургом-эндоскопистом. Результат — максимально физиологичное и анатомичное восстановление желудочно-кишечного пассажа и улучшение качества жизни ребенка без тяжелой органоуносящей операции.

Эндоскопическую баллонную дилатацию широко применяют при стенозах пищевода у детей и взрослых [10, 11]. Метод используют при рубцовых стенозах привратника у взрослых [12—24], но у детей опыт недостаточен [1, 7, 25]. В современной литературе приведены отдельные клинические наблюдения применения метода при стенозах привратника у детей. В исследовании A. Temiz и соавт. [26] представлен ретроспективный анализ 14 пациентов (9 мальчиков и 5 девочек в возрасте 3,4±1,7 года), которым проводили диагностику стеноза привратника с августа 2003 г. по август 2011 г. При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на рвоту. У 8 детей произошло попадание в организм едких веществ через рот, у 2 — ранее диагностирована язвенная болезнь, у 4 — анамнез не отягощен. При рентгенографии с контрастным веществом и эндоскопии стеноз привратника обнаружен у всех пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация опробована у 12 пациентов; 8 пациентам потребовалась хирургическая коррекция стеноза привратника, у 6 жалобы разрешились после баллонной дилатации привратника. Исследователи делают вывод, что, хотя эндоскопическая баллонная дилатация является общепринятым методом лечения доброкачественных стенозов привратника у взрослых, опыта применения этого метода у детей, которых можно эффективно и успешно вылечить, избежав хирургического вмешательства, мало.

В работе H. Heymans и соавт. [27] описано применение баллонной дилатации в качестве лечения обструкции пилорического канала у 2 детей после неадекватной пилоромиотомии и у мальчика в возрасте 11 лет с хирургическим повреждением блуждающего нерва. Успешная баллонная дилатация расценена авторами как хорошая альтернатива хирургического лечения в этих условиях.

В работе D. Gobbi и соавт. [28] представлен случай ранее здорового мальчика в возрасте 3 лет, у которого развились тяжелая хроническая обструкция пилорического канала и антральный стеноз после кратковременного приема жидкого ибупрофена в дозе, которая не считается связанной с неблагоприятными последствиями. Авторы сообщают о быстром и успешном эндоскопическом лечении развившегося состояния методом пневматической баллонной дилатации, но отмечают, что преимущества такого лечения еще предстоит доказать.

С учетом этиологии, патогенеза заболеваний, анатомических (протяженность пилорического отдела желудка, толщина его стенки, обильность кровоснабжения слизистой оболочки), физиологических (особенности ритма перистальтики и секреции желудка), функциональных (активность моторики, скорость пассажа пищи через соответствующие отделы желудка) и других особенностей растущего организма проецировать результат применения метода у взрослых на детей невозможно.

На примере двух клинических случаев показано, что поэтапная эндоскопическая баллонная дилатация привратника лишена большинства перечисленных проблем и недостатков и позволяет максимально эффективно восстановить желудочно-кишечный пассаж и улучшить качество жизни ребенка.

Мальчик А., 5 лет, поступил в хирургическое отделение Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (НМИЦЗД) в июле 2018 г. с жалобами на рецидивирующую боль в эпигастральной области с эпизодически возникающей тошнотой, рвотой, слабость, потерю массы тела.

Из анамнеза известно, что заболевание началось 06.03.17 с многократной рвоты съеденной пищей с последующей рвотой в виде кофейной гущи. Факт травмы, инфекционного заболевания отрицается, после первого эпизода рвоты принял ¼ таблетки цитрамона.

При обращении в Республиканский научный центр Экстренной медицинской помощи одной из среднеазиатских республик ребенок госпитализирован в хирургическое отделение, где по результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка. Каллезная (гигантская) язва антрального отдела желудка. Белково-энергетическая недостаточность легкой степени. Выполнено обкалывание краев язвы адреналином, назначена противоязвенная терапия и предложена операция, от которой родители отказались. На фоне назначенной амбулаторно антихеликобактерной терапии начались тошнота и рвота, родители самостоятельно прекратили давать препараты, после непродолжительного улучшения состояния началась неукротимая рвота, ребенок был повторно госпитализирован. При ФЭГДС и рентгенографии желудка выявлен рубцово-язвенный стеноз привратника в стадии компенсации, рекомендованы диета и консервативная противоязвенная терапия. Семейный анамнез отягощен: дядя оперирован по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. После проведения двукратной баллонной дилатации привратника в Германии (от 18 и 21 декабря 2017 г.) до диаметра 10 мм свободное прохождение эндоскопом не удалось.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, правильного телосложения, пониженного питания, со стороны органов и систем без особенностей.

Лабораторные показатели (клинический анализ крови, общий анализ мочи, кала, биохимический анализ крови) в норме. Ультразвуковое исследование брюшной полости никаких особенностей не показало. ЭГДС от 8 июля 2018 г. выявила выраженный циркулярный, неспецифический рубцовый стеноз привратника с остаточным просветом 3 мм на фоне довольно жесткого рубцового образования глубиной примерно 1,5 мм, непроходимого для эндоскопа. Заключение: выраженный рубцовый стеноз привратника; состояние после двукратной баллонной дилатации рубцового стеноза привратника.

С учетом возраста, анамнеза заболевания, общего и соматического состояния, результатов лабораторных и инструментальных исследований и с согласия родителей принято решение о проведении экспериментальной баллонной дилатационной терапии привратника желудка. В рамках последующих гастроскопий от 14 и 18 июля 2018 г. выполнена управляемая проволочным проводником поэтапная эндоскопическая баллонная дилатация привратника желудка до максимального диаметра баллона 12 мм (рис. 1—3).

По окончании вмешательства стал возможен кратковременный осмотр луковицы двенадцатиперстной кишки — патологических изменений не выявлено. Заключение контрольной ЭГДС от 19 июля: состояние после баллонной дилатации привратника. aнтральный гастрит. Диагноз: рубцовый стеноз привратника желудка. Состояние после двукратной баллонной дилатации стеноза привратника.

Рекомендовано в конце 2018 г. продолжить локальную дилатационную терапию для поддержания и улучшения положительного результата и предупреждения рецидива стеноза. Послеоперационный период длился 2 дня, без осложнений, анальгетическая, антисекреторная, антацидная терапия с положительным эффектом. Тошноты, рвоты не было, ребенок быстро восстановился, чувствовал себя хорошо. Выписан домой с рекомендациями продолжать наблюдение и лечение у гастроэнтеролога, госпитализироваться в хирургическое отделение в конце 2018 г. для контроля результата и возможного повтора дилатационной терапии.

Мальчик В., 2 года 10 мес. Из анамнеза известно, что заболевание началось 01.09.18 с появления жидкого стула, лихорадки до 38 °C. Получал лечение ибупрофеном, парацетамолом. Третьего сентября появились рвота без примесей, а затем в виде кофейной гущи, боли в области живота, жидкий черный стул. Экстренно госпитализирован в Центральную районную больницу одного из городов Московской области в тяжелом состоянии (Hb 69 г/л, эр. 2,54∙10¹²/л). ЭГДС: острая язва пилорического отдела, состоявшееся кровотечение из язвы (Forrest 2В). Выполнен коагуляционный эндогемостаз. При проведении ЭГДС 12 сентября выявлена язва желудка в стадии рубцевания. После консультации гастроэнтеролога в удовлетворительном состоянии выписан домой. Получал эзомепразол по 10 мг 2 раза в день, алюминия фосфат по ½ пакета 3 раза в день, домперидон по 5 мл 3 раза в день. Однако 17 сентября вновь наблюдалась однократная рвота с прожилками крови, в связи с чем был госпитализирован в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу, где при проведении ЭГДС выявили рубцово-язвенный стеноз привратника, привратник был непроходим для эндоскопа диаметром 5 мм.

В октябре 2018 г. госпитализирован в хирургическое отделение НМИЦЗД с жалобами на невозможность приема твердой пищи, эпизод примеси крови в стуле.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Пониженного питания, гармоничного физического развития. Энтеральную нагрузку усваивает, рвоты нет. Со стороны органов и систем без особенностей.

Клинический анализ крови: анемия легкой степени тяжести (Hb 94 г/л, Ht 29%), общий анализ мочи, кала, биохимический анализ крови в норме.

Проведена ЭГДС. Пищевод: просвет сохранен, свободно расправляется при инсуффляции, большое количество желудочного содержимого в просвете, слизистая оболочка в верхней и средней трети бледно-розовая, в нижней трети гиперемирована, зубчатая линия смазана, в целом соответствует пищеводно-желудочному соединению, сосудистый рисунок в верхней и средней трети прослеживается, в нижней трети смазан, кардия смыкается, перистальтика умеренно снижена (исследование под общей анестезией). В просвете желудка большое количество мутного содержимого (исследование продолжено после санации желудка). Слизистая оболочка в антральном отделе отечна, гиперемирована, рыхлая, сосудистый рисунок смазан. Просвет привратника сужен, визуально около 3—4 мм, непроходим для эндоскопа наружным диметром 5,9 мм.

После предварительной подготовки проведена диагностическая колоноскопия (с целью исключения болезни Крона, поскольку отмечен однократный эпизод появления крови в стуле), признаков продолжающего кровотечения не выявлено, обнаружена умеренно выраженная лимфоидная гиперплазия толстой кишки. По результатам морфологического исследования исключена болезнь Крона.

В связи с выраженным стенозом привратника, невозможностью приема твердой пищи принято решение о проведении серии плановых эндоскопических баллонных дилатаций привратника. При первом сеансе баллонной дилатации (15 октября) под эндоскопическим контролем по струне-проводнику через рабочий канал эндоскопа в область суженного привратника заведен баллонный катетер. Выполнена последовательная инсуффляция катетера дистиллированной водой до 10 мм под давлением 3 атм, затем до 12 мм под давлением 8 атм с экспозицией по 120 с, после чего баллон полностью сдули и извлекли. Место дилатации орошали раствором дексаметазона. При контрольной ЭГДС выявили линейные разрывы слизистой оболочки в области дилатации, просвет привратника около 6 мм, проходим для эндоскопа с наружным диаметром 5,9 мм, активного кровотечения нет. При втором сеансе баллонной дилатации (22 октября) выполнены те же действия с раздуванием баллона до 15 мм под давлением 8 атм, время экспозиции 120 с (рис. 4—6).

Течение послеоперационного периода гладкое. Заключение контрольной ЭГДС от 25 октября: состояние после баллонной дилатации привратника. Распространенный гастрит. Дуоденит. Привратник проходим для эндоскопа диаметром 5,9 мм. Клинически улучшилось усвоение энтеральной нагрузки, появилась возможность приема твердой пищи в небольшом объеме.

Диагноз: рубцово-язвенный стеноз привратника в исходе НПВП-гастропатии. Состояние после двукратной баллонной дилатации рубцового стеноза привратника. Анемия смешанного генеза, легкой степени тяжести.

Ребенок получал парентеральное питание, лечебную смесь для энтерального питания, эзомепразол per os, затем внутривенно, антибактериальную и симптоматическую терапию в послеоперационном периоде, антациды, домперидон, витамин D₃. При выписке рекомендовано наблюдение хирургом и гастроэнтерологом, проведение эндоскопического контроля результата через 3 мес, применение жаропонижающих препаратов ректально или парентерально при повышении температуры тела более 38,5 °C.

Представлены два редких случая образования крупных язв в антральном отделе желудка у детей раннего и дошкольного возраста. Этиология язвы в первом случае достоверно не установлена, во втором, вероятно, причиной стал необоснованный и неконтролируемый прием НПВП. Вторичная пептическая язва в обоих случаях осложнилась стенозом выходного отдела желудка. С симптомами, вызванными этим состоянием, дети были госпитализированы. С учетом возраста, анамнеза заболевания, общего и соматического состояния, результатов лабораторных и инструментальных исследований, с согласия родителей принято решение о проведении экспериментальной баллонной дилатационной терапии привратника желудка. По окончании вмешательства и в послеоперационном периоде отмечен положительный результат эндоскопического лечения, определяемый и клинически, и инструментально.

Ценность экспериментальных случаев заключается в наглядности преимуществ использования у детей разработанного высокотехнологичного малоинвазивного внутрипросветного метода коррекции стеноза привратника и в очевидной его доступности и эффективности.

Помимо высокотехнологичности, малоинвазивности, хорошей переносимости и других преимуществ метода, использование оснащения в виде баллонных дилататоров само по себе максимально безопасно: баллон не перерастягивается более технически заданного наружного диаметра под влиянием нагнетаемой в него дистиллированной воды, что позволяет достичь необходимой силы воздействия в области стеноза, кроме того, давление на стенку осуществляется изнутри радиально и в то же время по всей длине участка стеноза, что сводит риск перфорации к минимуму [10, 11, 29]. В процессе одного сеанса можно применить 1—2 баллонных дилататора возрастающего диаметра или раздуть один баллон до разного диаметра, если это предусмотрено его конструкцией. Каждому диаметру соответствует определенный уровень давления, которое нагнетается в баллон инсуффлятором [30]. Оптимально выдерживать баллон в раздутом состоянии по 120 с.

Вмешательство под эндоскопическим контролем имеет определенные преимущества по сравнению с альтернативным рентгеновским контролем: отсутствует лучевая нагрузка на больного ребенка и врача; вмешательство выполнимо и в тех случаях, когда оно неосуществимо при использовании только рентгеновской методики, например при невозможности провести направляющую струну под рентгеновским контролем в связи с выраженным стенозом, извитым ходом сужения, деформацией супрастенотического отдела; возможна непосредственная локальная визуальная оценка [31, 32]. По окончании вмешательства желательно провести осмотр луковицы двенадцатиперстной кишки. Повторный сеанс дилатации проводится не ранее чем через 2—3 дня [31].

Если не удается достичь полностью свободного прохождения эндоскопом привратника после проведения двукратной дилатационной терапии, рекомендуется через 3 мес продолжить локальную дилатационную терапию для поддержания и улучшения положительного результата и предупреждения рецидива стеноза.

В перспективе необходимо создать самостоятельную доказательную базу путем проведения оригинального научного исследования с использованием разработанного метода у статистически значимого числа детей. Опираясь на эти данные будет возможно сделать объективный вывод о результативности и целесообразности внедрения нового метода.

Представленный опыт отражает высокую диагностическую и лечебную значимость метода эндоскопической баллонной далатации, положительную динамику состояния детей со стенозом привратника, определямую и клинически, и инструментально.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Киракосян Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-6021-2449; e-mail: evgeniya.kirakosyan@mail.ru

Лохматов М.М. — https://orcid.org/0000-0002-8305-7592; e-mail: lokhmatov@mail.ru,

Будкина Т.Н. — https://orcid.org/0000-0002-7379-7298; e-mail: tatyana-budkina@mail.ru

Тупыленко А.В. — https://orcid.org/0000-0003-4299-3269; e-mail: tupylenkoav@mail.ru

Олдаковский В.И. – https://orcid.org/0000-0002-8805-8164; e-mail: violdakovsky@yandex.ru

Дьяконова Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-8563-6002; e-mail: dyakonova@nczd.ru

Автор, ответственный за переписку: Киракосян Е.В.— e-mail: evgeniya.kirakosyan@mail.ru

Киракосян Е.В., Лохматов М.М., Будкина Т.Н., Тупыленко А.В., Олдаковский В.И., Дьяконова Е.Ю. Опыт поэтапной эндоскопической баллонной дилатации при рубцовых стенозах привратника у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:85-90. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081