Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости остается сложной проблемой. Неправильный или поздно установленный диагноз способствует росту осложнений и увеличению летальности [1—3]. По мнению разных исследователей [4, 5], использование современных неинвазивных методов исследования упрощает решение диагностической проблемы и улучшает результаты лечения больных.

Наряду с клинико-лабораторными данными значительную роль в установке диагноза острых заболеваний органов брюшной полости играет УЗИ, однако в ряде наблюдений его возможности ограничены. Свои ограничения есть и у рентгенологического полипозиционного исследования, требующего специальной подготовки больных. Компьютерная томография при обследовании пациентов в условиях неотложной помощи до сих пор используется редко.

Нетипичные клинические проявления заболевания, а у пациентов пожилого и старческого возраста нередко и стертая клиническая картина, наличие сопутствующих заболеваний в сочетании с недостаточной информативностью неинвазивных методов исследования создают значительные трудности в диагностике. По данным литературы [4, 6, 7], видеолапароскопия (ВЛС) как малоинвазивный диапевтический метод почти во всех наблюдениях позволяет установить диагноз и определить лечебную тактику, а у 90% больных выполнить операции различного объема, иногда симультанные. Однако ВЛС-диагностика также имеет свои ограничения [8, 9]. Трудность интерпретации воспалительных изменений в брюшной полости и в ряде случаев невозможность полноценного осмотра брюшной полости ограничивают возможности ВЛС и определяют нецелесообразность продолжения ВЛС-ревизии, что приводит к необходимости конверсии в диагностическую и лечебную лапаротомию [10, 11]. В современной литературе [12—15] продолжают обсуждать роль диагностической ВЛС в установлении окончательного диагноза заболевания. Это касается тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой и дыхательной недостаточностью, которым из-за ограниченного объема пневмоперитонеума невозможно выполнить полноценную ревизию. Препятствием к проведению полноценной диагностической ВЛС может также явиться спаечный процесс в брюшной полости. B. Navez и J. Navez [2] обоснованно считают, что достоверность результатов ВЛС-вмешательств зависит не только от условий для их выполнения, но и от опыта оперирующего хирурга.

Цель исследования — оценить возможности ВЛС в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 4655 пациентов (2622 (56,3%) мужчины и 2033 (43,7%) женщины, в возрасте 17—90 лет), обратившихся в 2008—2017 гг. в приемное отделение с жалобами на боль в животе и подозрением на острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, требующие экстренной хирургической операции. Для установки диагноза использовали клинические и лабораторные данные, результаты инструментальных методов исследования органов брюшной полости — рентгеновского и ультразвукового. При необходимости выполняли эзофагогастродуоденоскопию и компьютерную томографию. У большинства больных клинико-инструментальные данные позволяли установить или заподозрить острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие экстренного оперативного вмешательства. К этой категории относились пациенты с острым аппендицитом, перфоративной гастродуоденальной язвой, перфорацией кишечника, ущемленной грыжей, непроходимостью кишечника, нарушением мезентериального кровообращения и другими реже встречающимися заболеваниями. Независимо от результатов исследования и степени достоверности клинического диагноза всем этим больным установлены показания к ВЛС, носившей диагностический и лечебный характер. ВЛС позволяла выявить не только названные заболевания и их осложнения (перитонит, инфильтрат, абсцесс), но и сопутствующие болезни органов брюшной полости. Пациентам с неинформативными или сомнительными клинико-инструментальными данными ВЛС выполняли с целью установления диагноза. Больным с установленным диагнозом клинико-инструментальным методом предполагалась операция из ВЛС- или лапаротомного доступа. ВЛС им производили с целью уточнения предоперационного диагноза и окончательного определения объема оперативного вмешательства и доступа для его выполнения.

В исследование не вошли больные острым холециститом и острым панкреатитом на начальной стадии заболевания, так как оперативное лечение этих пациентов по экстренным показаниям не проводили.

В зависимости от степени достоверности диагноза, установленного клинико-инструментальным методом, и показаний к ВЛС больные разделены на три группы. 1-ю группу составили 1954 (42%) пациента с установленным клинико-инструментальным диагнозом острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которым планировалось выполнение ВЛС-операции. Операцию начинали с диагностического этапа ВЛС: осмотра всех доступных отделов брюшной полости, позволяющего подтвердить или изменить диагноз и окончательно определить доступ для выполнения необходимой операции. Во 2-ю группу вошел 341 (7,3%) пациент с клинико-инструментальным диагнозом острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, предположительно требующих хирургического вмешательства через лапаротомный доступ. В основном это были больные с острым нарушением мезентериального кровообращения, перитонитом неясного генеза, перфорацией полого органа и спаечной кишечной непроходимостью. ВЛС выполняли с целью уточнения диагноза, определения локализации и распространенности патологического процесса, а также определения объема операции и доступа для ее выполнения. В 3-ю группу включены 2360 (50,7%) больных с клинико-инструментальным диагнозом, не исключающим острого заболевания органов брюшной полости. ВЛС выполняли с целью установки диагноза, проведения дифференциальной диагностики между несколькими заболеваниями и определения дальнейшей хирургической тактики. К этой группе относились пациенты с болью в животе неясного происхождения, с подозрением на острое хирургическое заболевание или невозможностью его исключить при динамическом наблюдении, с необходимостью дифференциальной диагностики нескольких заболеваний.

У 1882 (96,7%) из 1954 больных 1-й группы окончательный диагноз при ВЛС подтвердил предоперационный, а у 65 (3,3%) больных выявлены другие заболевания и функциональные нарушения. У 7 (0,4%) больных окончательный диагноз заболевания при ВЛС не установлен.

Возможность выполнения операции через ВЛС- доступ была определена у 1782 (94,7%) из 1882 пациентов с подтвержденным предоперационным диагнозом. У 1759 (93,5%) больных ВЛС-операции по поводу сопутствующих заболеваний, в том числе у 5 из них симультанные, успешно выполнены. У 4 пациентов с острым флегмонозным аппендицитом, кроме видеолапароскопической аппендэктомии (ВЛАЭ), выполнены резекция некротизированного жирового подвеска (у 2), резекция некротизированной пряди большого сальника (у 1), удаление некротизированного лимфатического узла (у 1). У одного больного, кроме ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, выполнена ВЛАЭ по поводу вторичного аппендицита. У 23 (1,2%) пациентов в процессе выполнения ВЛС-операций возникла необходимость конверсии в лапаротомный доступ. У 94 (5%) больных с подтвержденным предоперационным диагнозом определена необходимость операции через лапаротомный доступ, что и было выполнено. У 6 (0,3%) пациентов диагноз острого аппендицита подтвержден, однако в связи с наличием аппендикулярного инфильтрата аппендэктомию не выполняли, а диагностический этап ВЛС завершен дренированием брюшной полости.

У 15 (23,1%) из 65 (3,3%) больных с выявленными на диагностическом этапе другими заболеваниями определены показания к оперативному лечению. У 13 (20%) пациентов операции различного объема выполнены через ВЛС-доступ, а у 2 (3,1%) — через лапаротомный доступ; 50 (76,9%) больных с различными заболеваниями и функциональными нарушениями органов брюшной полости, симулировавшими острое хирургическое заболевание, нуждались в консервативном лечении.

У 7 (0,4%) пациентов диагноз заболевания при ВЛС не установлен, но наличие распространенного перитонита и вторичные макроскопические изменения внутренних органов подтвердили необходимость экстренной операции. Этим больным произведена конверсия в диагностическую лапаротомию. У 6 пациентов по поводу обнаруженных заболеваний выполнены операции различного объема. У 1 больного перфоративная язва при ВЛС не обнаружена, но отмечены ее вторичные признаки, что явилось показанием к диагностической лапаротомии. При лапаротомии и интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии перфорации или другого состояния, требующего экстренной операции, не выявлено. Ситуация расценена как криптогенный перитонит. Диагностическая лапаротомия завершена санацией и дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений.

У 303 (88,9%) из 341 пациента 2-й группы при ВЛС установлен окончательный диагноз заболевания, у 38 (11,1%) больных предоперационный диагноз не подтвердили, а окончательный не установлен. У 255 (84,2%) больных окончательный диагноз подтвердил предположительный предоперационный, у 48 (15,8%) больных выявлены другие заболевания и функциональные нарушения.

У 142 (55,7%) пациентов с подтвержденным предоперационным диагнозом определена возможность выполнения операции через ВЛС-доступ. У 139 (54,5%) больных выполнены ВЛС-операции в различном объеме. В процессе выполнения ВЛС-операций у 3 (1,2%) пациентов возникла необходимость конверсии в лапаротомный доступ. У 2 из них при ушивании перфоративной язвы прорезались швы, у 1 больного со спаечной тонкокишечной непроходимостью при адгезиолизисе повреждена тонкая кишка.

У 92 (36,1%) больных при ВЛС определена необходимость выполнения операции через лапаротомный доступ. У 87 (34,1%) пациентов успешно выполнены различные радикальные операции, у 5 (2%) больных лапаротомия носила диагностический характер.

У 21 (8,2%) пациента с подтвержденным предположительным предоперационным диагнозом выявленные при ВЛС изменения внутренних органов оперативного лечения не требовали.

У 48 (15,8%) больных с выявленными при ВЛС другими заболеваниями и функциональными нарушениями органов брюшной полости определена различная хирургическая тактика. У 11 (22,9%) больных с острыми хирургическими заболеваниями требовалось оперативное лечение. У 3 (6,2%) пациентов успешно выполнены операции через ВЛС-доступ. У 8 (16,7%) больных через лапаротомный доступ выполнены оперативные вмешательства в различном объеме. У 37 (77,1%) пациентов заболевания и функциональные нарушения органов брюшной полости не требовали оперативного лечения.

У 38 (11,1%) больных с неустановленным при ВЛС диагнозом заболевания произведена конверсия в диагностическую лапаротомию. У 36 (94,7%) больных выявлены острые заболевания органов брюшной полости и выполнены операции в необходимом объеме. Диагностической оказалась лапаротомия у 2 (5%) больных, выявленные заболевания оперативного лечения не требовали.

У 2276 (96,4%) из 2360 пациентов 3-й группы при ВЛС установлен диагноз заболевания и определена хирургическая тактика, у 84 (3,6%) больных диагноз оставался неясным. У 1151 (50,6%) больного с установленным диагнозом заболевания определена возможность выполнения необходимых ВЛС-операций. Успешно выполнены ВЛС-операции у 1137 (50%) из них, у 4 симультанные — ВЛАЭ по поводу вторичного аппендицита. Вторичные изменения червеобразного отростка обнаружены у 2 больных с частичной спаечной тонкокишечной непроходимостью, у 1 больного с некрозом жирового подвеска и у 1 больной с апоплексией яичника. У 14 (0,6%) больных в процессе выполнения ВЛС-операции возникла необходимость конверсии в лапаротомный доступ.

У 295 (13%) больных с установленным диагнозом заболевания определены показания к операции через лапаротомный доступ. У 277 (12,2%) пациентов успешно выполнены необходимые операции в различном объеме. Диагностической оказалась лапаротомия у 18 (0,8%) больных — изменения внутренних органов не требовали оперативного лечения.

Диагностированные при ВЛС у 830 (36,4%) больных заболевания и функциональные нарушения органов брюшной полости оперативного лечения не требовали. Лишь одному пациенту с острым мезаденитом, у которого при инструментальной ревизии брюшной полости была повреждена тонкая кишка, произведена конверсия в лапаротомный доступ с ушиванием дефекта кишки.

У 84 (3,6%) пациентов с неустановленным при ВЛС диагнозом заболевания осуществлена конверсия в диагностическую лапаротомию. При лапаротомии у 76 (3,2%) больных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости выполнены соответствующего объема операции. У 8 (0,4%) пациентов выявленные при лапаротомии заболевания оперативного лечения не требовали.

При диагностической ВЛС, выполненной у пациентов 1—3-й групп, установлен и подтвержден диагноз заболевания, определена хирургическая тактика и произведены оперативные вмешательства в необходимом объеме. Результаты ВЛС и хирургическая тактика представлены в таблице.

Как видно из представленной таблицы, окончательный диагноз заболевания при ВЛС был установлен и подтвержден у 4526 (97,2%) исследуемых больных. У 129 (2,8%) пациентов диагноз остался неясным.

У 3582 (79,1%) больных из числа пациентов с окончательным диагнозом заболевания при ВЛС установлены показания к оперативному лечению. Возможность выполнения операции через ВЛС-доступ определена у 3091 (68,3%) пациента, у 491 (10,8%) больного установлена необходимость выполнения операции через лапаротомный доступ.

Через ВЛС-доступ операция успешно выполнена 3050 (98,7%) больным, в 9 (0,3%) наблюдениях она была симультанной. Технические трудности и ятрогенные повреждения внутренних органов, возникшие при выполнении ВЛС-вмешательства у 41 (1,3%) пациента, потребовали конверсии на лапаротомный доступ. У 34 (1,1%) больных конверсия при ВЛАЭ произведена из-за повреждения червеобразного отростка у основания во время его мобилизации или наложения петли Редера и невозможности четкой верификации отростка и прилежащих петель кишечника. У 5 (0,2%) пациентов конверсия произведена из-за прорезывания швов при ВЛС-ушивании перфоративной язвы. У 2 больных причиной конверсии явилось ятрогенное повреждение внутренних органов, из них у одной больной со спаечной тонкокишечной непроходимостью при выполнении адгезиолизиса повредили тонкую кишку — ушита после лапаротомии двухрядным швом; у другого пациента при создании пневмоперитонеума иглой Вереша была ранена брюшная аорта.

Больной Ш., 28 лет, поступил с клинико-инструментальной картиной перфорации полого органа. С целью уточнения диагноза и определения хирургической тактики — назначена ВЛС. При обзорной ВЛС обнаружен распространенный разлитой серозно-фибринозный перитонит, в области большого сальника — скопление жидкой крови. При ревизии на передневерхней стенке двенадцатиперстной кишки выявлено перфоративное отверстие диаметром 0,6 см. Источника кровотечения в сальнике не обнаружено, но отмечено дальнейшее поступление крови. В связи с невозможностью обнаружить источник кровотечения продолжение ВЛС-ревизии признано нецелесообразным. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии обнаружено колотое ранение брюшной аорты иглой Вереша с продолжающимся кровотечением. Выполнено ушивание дефекта аорты. Перфоративная язва ушита двухрядным швом. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Показаниями к выполнению операции через лапаротомный доступ у 491 (10,9%) пациента послужили распространенный перитонит, спаечный процесс в зоне патологического очага, анатомические особенности, определяющие трудности предполагаемой операции и вызывающие сомнение в ВЛС-преодолении.

Больной Б., 49 лет, поступил с клиническим диагнозом: перфоративная язва желудка. Для ушивания перфоративной язвы выполнена ВЛС, при которой обнаружены вторичные признаки перфоративной язвы, но дефекта на видимых участках желудка и двенадцатиперстной кишки не выявили. При интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии перфоративная язва обнаружена на задней стенке желудка. В связи с техническими трудностями при ушивании язвенного дефекта подобной локализации определены показания к лапаротомии. Выполнены верхнесрединная лапаротомия, рассечение желудочно-ободочной связки и ушивание перфоративной язвы задней стенки тела желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Хирургические вмешательства по различным показаниям выполнены через лапаротомный доступ у 466 (10,4%) больных, у 25 (0,5%) больных лапаротомия носила диагностический характер. По мере накопления опыта и получения хороших результатов ВЛС-операций показаний к конверсии в лапаротомный доступ, которые иногда были завышены, становилось меньше. В исследуемый период, так же как и в московских ЛПУ, отмечено ежегодное увеличение до 10% количества ВЛС-операций, выполняемых у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Выявленные у 944 (20,9%) больных при ВЛС различные заболевания и функциональные нарушения, создававшие клиническую картину острого хирургического заболевания органов брюшной полости, оперативного лечения не требовали. В одном наблюдении потребовалось выполнить лапаротомию с целью ушивания ятрогенной раны тонкой кишки.

У 129 (2,8%) больных с неустановленным при ВЛС диагнозом заболевания произведена конверсия в диагностическую лапаротомию. Показанием к конверсии послужили наличие распространенного перитонита, рубцово-спаечный процесс в брюшной полости, создающий значительные трудности для ВЛС-ревизии и угрозу ятрогенных повреждений внутренних органов. У 118 (91,5%) пациентов при лапаротомии установлен окончательный диагноз заболевания и выполнены оперативные вмешательства в необходимом объеме, у 11 (8,5%) больных лапаротомия носила диагностический характер.

Таким образом, ВЛС позволяет установить окончательный диагноз заболевания, выявить конкурентные и сопутствующие заболевания, определить объем операции и доступ для ее выполнения, осуществить необходимые операции.

В нашей работе проведен анализ возможностей диагностической и лечебной ВЛС у пациентов с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. С учетом ограниченного объема журнальной статьи мы не имеем возможности раздельно рассматривать все нозологические формы. Публикации по ВЛС диагностике и лечению отдельных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, перфоративная гастродуоденальная язва) опубликованы в предыдущих номерах журнала и планируются в будущем.

ВЛС является методом выбора в диагностике и лечении абсолютного большинства острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и позволяет в 96,5% установить достоверный диагноз заболевания и выполнить операции необходимого объема у 98,7% больных с установленным с помощью ВЛС диагнозом. Важнейшим этапом диагностической ВЛС в экстренной абдоминальной хирургии является полноценная ревизия всех отделов брюшной полости с целью выявления конкурентных и сопутствующих заболеваний, позволяющая определить объем хирургического вмешательства и возможность симультанной операции.

Конверсия в лапаротомию показана при неустановленном при ВЛС диагнозе, невозможности выполнить полноценное адекватное хирургическое вмешательство, ятрогенном повреждении органов брюшной полости, надежно устранить которые в конкретных условиях можно только при изменении доступа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Самсонов В.Т. — https://orcid.org/0000-0001-6119-6260

Ермолов А.С. — https://orcid.org/0000-0003-3841-3719

Гуляев А.А. — https://orcid.org/0000-0002-6913-0933

Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0003-1270-5414

Левитский В.Д. — https://orcid.org/0000-0003-1100-486X

Рогаль М.М. — https://orcid.org/0000-0003-1327-6973

Автор, ответственный за переписку: Левитский В.Д. — e-mail: vdlevitsky@yandex.ru

Самсонов В.Т., Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Левитский В.Д., Рогаль М.М. Видеолапароскопия в экстренной хирургии органов брюшной полости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:32-37. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091