В настоящее время ни в российской, ни в мировой практике нет единой классификации рубцового стеноза трахеи (РСТ). Ее актуальность не вызывает сомнений. Лечением пациентов с РСТ занимаются врачи различных специальностей. Часто складываются ситуации, когда на выбор варианта лечения влияют не научно обоснованные результаты, а то, к какому специалисту попал пациент. Врач может избрать наиболее подходящий вариант операции, которым хорошо владеет. Порой это идет в ущерб больному. Одной из причин подобной ситуации является отсутствие единой общепринятой классификации заболевания. Результаты лечения зависят от многих факторов. Без единой классификации трудно также анализировать результаты, обосновывать оптимальный вариант операции конкретно в той или иной ситуации. Предложено большое количество различных классификаций РСТ (таблица). Различия в них часто зависят от специальности автора (хирург, оториноларинголог, эндоскопист), а также от основных этиологических факторов. Большой опыт лечения пациентов с РСТ позволяет нам предложить собственную классификацию, которую создавали несколько поколений хирургов. Она прошла испытание временем в повседневной клинической работе.
Некоторые предложенные ранее классификации рубцового стеноза трахеи
Several previously proposed classifications of cicatricial tracheal stenosis
| Автор | Год |
| Н.А. Паутов [1] | 1951 |
| И.М. Розенфельд [2] | 1954 |
| И.М. Розенфельд и Л.Л. Фрумин [3] | 1963 |
| Ф.М. Хитров [4] | 1963 |
| H. McComb [5] | 1967 |
| H. Grillo [6] | 1969 |
| Е.Н. Мышкин [7] | 1973 |
| М.И. Перельман [8] | 1972 |
| M. Andrews, F. Pearson [9] | 1973 |
| А.И. Юнина и В.Г. Зенгер [10] | 1977 |
| Н.С. Королева [11] | 1980 |
| А.И. Юнина и В.П. Рябина [12] | 1984 |
| А.Я. Самохин [13] | 1992 |
| В.Д. Паршин [14] | 2003 |
История
За всю историю трахеальной хирургии предложено такое множество различных классификаций стенотических заболеваний трахеи, что только простое перечисление их заняло бы значительную часть этой работы. Поэтому мы остановимся лишь на некоторых из них. Исторически в начале трахеальной хирургии стояли оториноларингологи, и часто их операции ограничивались гортанью или шейным отделом трахеи. Первые варианты классификации РСТ предложили именно эти специалисты. Классификация Н.А. Паутова [1] основана на опыте лечения раненых в годы Великой Отечественной войны. Непосредственно вблизи боевых действий и даже в тыловых госпиталях реконструктивная хирургия дыхательных путей была невозможна по многим объективным и субъективным причинам, и операции ограничивались лишь созданием или восстановлением трахеостомы. После войны большое количество больных с боевой травмой жили многие десятилетия с трахеостомическими трубками, сделанными из различных материалов, главным образом металлическими, в том числе серебряными. После войны оториноларингологи стали разрабатывать различные варианты хирургической помощи таким пациентам, в том числе с трахеостомами на фоне рубцового стеноза гортани и/или трахеи. В своей классификации Н.А. Паутов разделил стенозы с поражением трахеи и гортани, а также выделил стенозы с размягчением стенок и без такового после ранения и рубцового заращения, с параличом голосовых складок, с хондроперихондритом, стенозы после операций, в том числе после трахеостомии. Довольно полную для своего времени классификацию предложил И.М. Розенфельд в 1954 г. [2]. В ее основу он положил патогенетический и патолого-анатомический факторы. Однако главный акцент автор сделал на поражении гортани. В дальнейшем И.М. Розенфельд совместно с Л.Л. Фруминым [3] усовершенствовали эту классификацию, сделав ее менее громоздкой и более удобной для практического применения. Параллельно в 1963 г. Ф.М. Хитров [4] разработал и предложил свою классификацию повреждений полых органов шеи с учетом анатомического варианта и этиологии. Несмотря на практические достоинства, эта классификация была все же чрезмерно сложной и подробной и не отражала поражения грудного отдела трахеи. Так, автор разделил РСТ по этиологии на 6 групп, а по особенностям диагностики — на 12 групп. Часто при лечении это не имело какого-либо практического значения. Другие авторы, подчеркивая преобладающий травматический генез рубцового стеноза, в основу классификации предлагали локализацию сужения. McComb [5] разделял РСТ в зависимости от формы и протяженности патологического процесса на кольцевидные, распространенные, тубулярные с локализацией в шейном и грудном отделах. Такая классификация оказалась довольно удобной в клинической практике, и многие исследователи в то время ее поддержали. Кроме того, в других классификациях предлагали учитывать анатомическую локализацию стеноза по отношению к трахеостоме либо к трахеостомической канюле (выше и ниже стомы, в области манжетки и конца трахеостомической трубки) [6, 7, 11, 15—17].
Длительное время классификация М.И. Перельмана [8] в нашей стране оставалась основной, и ей пользовались хирурги различных медицинских специальностей, главным образом торакальные. В ней РСТ подразделялись на первичные и вторичные. Первичные стенозы обусловлены патологическим процессом в трахеальной стенке, который возникает в результате трахеостомии или травмы трахеи в том числе интубационной трубкой. Вторичные стенозы возникают при экстратрахеальных патологических процессах (сдавление трахеи извне опухолями или кистами, лимфатическими узлами и т.д.), а также в результате порока развития крупных сосудов (аорты, легочной артерии, плечеголовного артериального ствола и др.). По аналогии с анатомической классификацией бронхостенозов М.И. Перельман по выраженности сужения подразделял рубцовые стенозы трахеи на 3 степени: I степень — сужение просвета трахеи на 1/3, II степень — от 1/3 до 2/3, III степень — более чем на 2/3.
В 1977 г. А.И. Юнина и соавт. [10] предложили свою классификацию, в которую вошли интубационная гранулема, рубцы и рубцовые мембраны гортани и трахеи, тубулярный стеноз после ишемического повреждения слизистой оболочки, посттравматическая деформация и дефект стенок трахеи, рубцовая атрезия, трахеомаляция. Однако основной акцент авторы делали на поражении гортани. Позже, с накоплением клинического опыта, в 1983 г. они усовершенствовали свою классификацию применительно к конкретному хирургическому лечению [12].
А. Стенозы (атрезии):
1) хронические рубцовые или конгломератные:
а) ограниченные (вестибулярные, складочные, подскладочные, трахеальные),
б) распространенные;
2) дистрофические;
3) паралитические;
4) дислокационные.
Б. Дефекты:
1) передней стенки (ларинготрахеостома);
2) боковых стенок;
3) задней стенки;
4) множественные или субтотальные.
В. Комбинированные поражения (стенозы и дефекты).
Г. Сочетанные повреждения органов шеи.
С учетом ранее опубликованных классификаций, работая непосредственно под руководством акад. М.И. Перельмана, А.Я. Самохин в 1992 г. [13] предложил модифицированную классификацию. В ней он подразделял РСТ на следующие критерии:
1) по этиологии — постреанимационный, постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, послеоперационный, идиопатический;
2) по локализации — подскладочный отдел (с поражением складок, без поражения складок), шейный отдел трахеи, грудной отдел трахеи, комбинированные поражения;
3) по степени сужения I степень — 0,9—0,7 см, II степень — 0,7—0,5 см, III степень — менее 0,5 см;
4) по распространенности — ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).
5) по анатомической форме поражения — переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия;
6) по состоянию стенок трахеи — с трахеомаляцией, без трахеомаляции;
7) по наличию трахеостомы — с трахеостомой, без трахеостомы.
Такое распределение больных с РСТ позволяло достаточно точно определять план лечения. На наш взгляд, классификация А.Я. Самохина в то время была наиболее полной и удобной. Она долгое время использовалась нами в практической деятельности с некоторыми изменениями. В дальнейшем, в частности, была уточнена классификация стенозов по локализации: с поражением гортани (подскладковый отдел гортани, голосовые складки, надскладковый отдел), шейного отдела трахеи, верхнегрудного, среднегрудного, надбифуркационного отделов и бифуркации трахеи. Такая подробная детализация помогала в выборе варианта последующего хирургического лечения, определяла хирургический доступ к тому или иному отделу трахеи.
Таким образом, исторически было предложено большое количество классификаций рубцового стеноза трахеи с отражением в них этиологии заболевания, которая с течением времени существенно изменилась, локализации и степени сужения, клинических проявлений заболевания и наличия осложнений. Однако единой общепринятой классификации в настоящее время все еще не существует, а появление сложных реконструктивных операций на дыхательных путях, вплоть до трансплантации, настоятельно диктует потребность в ней и подтверждает актуальность данного вопроса.
Предлагаемая нами классификация РСТ основана на многолетней клинической работе большого коллектива, созданного много лет назад акад. М.И. Перельманом, которую продолжили его ученики и соратники — проф. Ю.В. Бирюков, Н.С. Королева, Л.М. Гудовский, врачи-эндоскописты Р.С. Саркисян и М.А. Русаков. Накопленный за 50 лет опыт лечения пациентов с РСТ позволил нам усовершенствовать используемую в повседневной клинической работе классификацию этого заболевания. Первичный рубцовый стеноз трахеи мы подразделяем:
1) по этиологии — постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, поствоспалительный (в том числе посттуберкулезный), постоперационный, идиопатический;
2) по локализации — гортань (с поражением подскладкового отдела, голосовых складок, надскладкого отдела), шейный, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, бифуркация трахеи с вовлечением главных бронхов, а также комбинированные и мультифокальные поражения;
3) по степени сужения — I степень — просвет сужен на 1/3 диаметра нормальной трахеи конкретного пациента, II степень — от 1/3 до 2/3 диаметра, III степень — более 2/3 диаметра, IV степень — полная атрезия;
4) по протяженности — I степень — до 15% длины трахеи конкретного пациента, II степень — от 16 до 30%, III степень — от 31 до 60%, IV степень — более 61%. Тотальный рубцовый стеноз трахеи;
5) по анатомической форме поражения — переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия;
6) по наличию трахеостомы — с трахеостомой, без трахеостомы;
7) по состоянию стенок трахеи — с трахеомаляцией, без трахеомаляции;
8) по наличию осложнений — стридор (при умеренной физической нагрузке, при минимальной физической нагрузке, в покое), паралич гортани, хондроперихондрит хрящей гортани и/или трахеи, трахеопищеводный свищ, пневмония, резистентный к лечению гнойный трахеобронхит, кровохарканье.
Мы исключили из нашей классификации такое понятие, как дефект трахеи, считая это отдельной проблемой, не всегда связанной с рубцовым стенозом. Подобные состояния требуют своей классификации и особых вариантов оперативного лечения.
Обсуждение
У нас есть опыт лечения 1128 пациентов с РСТ, прооперированных с 2001 по 2017 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. С 2017 г. в I МГМУ им. И.М. Сеченова получили хирургическую помощь еще 976 пациентов с РСТ. В течение этого длительного периода менялись этиология заболевания, методы диагностики, способы анестезии и варианты операций, а также классификация заболевания. Большинство наших пациентов получили лечение с 2001 г., и у них уже была применена предложенная оригинальная классификация РСТ, что доказывает ее жизнеспособность и удобство в клинической работе. Некоторые вопросы предлагаемой классификации требуют пояснения и обсуждения.
В настоящее время главной причиной РСТ является повреждение трахеальной стенки при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и/или трахеостомии. Так, у 90,9% наших больных рубцовый стеноз возник после ИВЛ, трахеостомии, причем посттрахеостомический РСТ был в 2,7 раза чаще, чем постинтубационный. Частота посттравматического, поствоспалительного и постоперационного РСТ небольшая. Это связано с успехом в оказании экстренной хирургической помощи при острых повреждениях трахеи в результате травмы шеи или груди, а также при лечении инфекционно-воспалительных процессов (в том числе туберкулезного характера). Несмотря на то что хирургия трахеи по поводу других заболеваний вышла за пределы специализированных клиник, количество подобных операций остается небольшим, с низкой частотой послеоперационных осложнений, которые могли бы в дальнейшем привести к постоперационному РСТ. Это также можно связать с прогрессом современной хирургии. К идиопатическому РСТ относили стенозирующий рубцовый процесс в трахее, причину которого невозможно выявить. Частота идиопатического РСТ на протяжении многих лет варьирует от 4 до 4,4%.
Мы предлагаем подробную детализацию локализации рубцового стеноза, так как от этого зависят хирургический доступ, вариант операции, необходимость дополнительной мобилизации трахеи из отдельного разреза. Локализация патологического процесса и операция на различных сегментах трахеи, в разных областях человеческого тела влияет и на тяжесть послеоперационного периода, частоту осложнений. Так, наиболее безопасными являются операции на шейном отделе трахеи, а повышенный риск имеют вмешательства в надбифуркационном отделе, бифуркации трахеи, особенно при вовлечении в патологический процесс главных бронхов. Участившиеся мультифокальные и комбинированные РСТ свидетельствуют о том, что в последние годы растет число пациентов с тяжелым течением заболевания. Еще совсем недавно подобных больных практически не было. Появление таких пациентов связано с тем, что их удается спасать на реанимационном этапе и они стали попадать в поле зрения торакальных хирургов. Эта наиболее тяжелая группа больных, которые требуют безошибочной диагностики и сложных реконструктивных операций. При мультифокальном поражении возможны двухуровневые резекции с двумя анастомозами. У нас есть опыт 8 подобных операций с хорошим непосредственным и отдаленным результатом.
Основным нашим предложением в усовершенствовании классификации РСТ является переход от абсолютных значений к относительным. Это относится к измерению протяженности поражения и степени сужения трахеи. Анатомически размеры трахеи, ее длина и диаметр могут широко варьировать. Это зависит от анатомической конституции пациента, его пола и возраста, перенесенных ранее резекционных операций. У 93,4% наших больных регистрировали II—III степень протяженности стеноза, т.е. когда патологический процесс у конкретного больного занимал половину длины трахеи и более. Абсолютные цифры не отражают истинную тяжесть поражения и длину удаленного сегмента трахеальной трубки. Так, например, удаление даже 3 см трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути анастомозом у пациента среднего роста не имеет каких-либо особенностей, что нельзя сказать о больном низкого роста, ребенке или о больном после уже перенесенной резекции участка трахеи. По нашему опыту, безопасно можно удалить участок трахеи при стенозе I—III степени, т.е. половину и немного более длины трахеи конкретного человека, и восстановить целостность дыхательного пути анастомозом. При этом сохраняется низкой частота послеоперационных осложнений. Трахеальная резекция при протяженном стенозе IV степени (более 2/3 длины трахеи конкретного больного) опасна и по возможности при доброкачественном рубцовом стенозе трахеи следует избрать другой вариант лечения или прибегнуть к этапным операциям.
Пациенты с тотальным поражением являются кандидатами на трахеальную трансплантацию. Это самая тяжелая группа больных с постоянным риском смерти от асфиксии. При этом не должна обнадеживать ложная стабильность дыхания. В любой момент при присоединении инфекции, дислокации трахеостомической трубки и т.п. может наступить ухудшение. В этих случаях экстренные операции в условиях неспециализированных отделений по месту жительства часто обречены на неудачу. В своей клинической работе мы имеем подобные примеры. Основным сдерживающим моментом при пересадке трахеи является отсутствие надежного трансплантата, способного обеспечить дыхание на длительный срок. Эта проблема требует дальнейших исследований.
Степень сужения дыхательного пути у наших пациентов при первом обращения в клинику варьировала от I до IV, вплоть до полной атрезии. Клинические проявления РСТ в виде нарушения дыхания определяются степенью сужения просвета дыхательного пути. Жалобы на затруднение дыхания появляются при стенозе III—IV степени, т.е. когда просвет сужен приблизительно наполовину и более. У большинства наших пациентов была III степень сужения. Однако это не значит, что распространенность РСТ I и II степени меньше. Подобные больные не испытывают нарушения дыхания, не обращаются к врачу или не имеют показаний к операции по коррекции стеноза.
Анатомическая форма поражения (вовлечение переднебоковых стенок трахеи, циркулярное сужение) крайне важна при прогнозировании эффективности эндоскопического бужирования и стентирования суженного сегмента. При интактной мембранозной части трахеи бужирование будет осуществляться не за счет разрыва рубцов в трахеальной стенке, а за счет растяжения задней перепончатой стенки. При этом его эффективность будет минимальной и следует ожидать рецидива сужения в ближайшее время. Аналогичная ситуация складывается и с эндопротезированием самофиксирующимся стентом. При отсутствии циркулярных рубцов нет возможности надежного закрепления эндопротеза за счет выступов на его наружной поверхности. При этом сохраняется высокий риск дислокации стента. В этом случае мы избираем другой вариант хирургического лечения.
Наличие функционирующей трахеостомы при РСТ является неблагоприятным фактором из-за повышенного риска развития послеоперационных осложнений. Это было известно давно, и у многих исследователей наличие трахеостомы являлось относительным противопоказанием к циркулярной резекции с анастомозом. В последние годы мы стали оперировать таких пациентов. Так, у 110 из 330 больных с резекцией была функционирующая трахеостома. Общая частота послеоперационных осложнений при трахеостоме выше почти в 2 раза, чем без нее — у 22 (20%) и 26 (11,8%) пациентов соответственно; летальность составила 0,9 и 0,5%. Однако эти показатели остаются на минимальных для торакальной хирургии значениях. Следует учитывать, что при этом была более агрессивная хирургическая тактика, выполняли обширные операции (при II—III степени протяженности стеноза), двухуровневые и повторные резекции, а также трансплантацию трахеи.
Трахеомаляция является одним из этиопатогенетических факторов рецидива заболевания. Еще недавно этому не уделяли достаточного внимания. Современные компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют до операции выявить патологический процесс. У некоторых наших больных наличие трахеомаляции существенно меняло хирургическую тактику или увеличивало объем удаляемого сегмента. Отсутствие каркаса трахеальной стенки является противопоказанием к эндоскопическому стентированию самофиксирующимися протезами из-за высокого риска их дислокации в ближайшем или отдаленном периоде.
Наличие осложнений РСТ определяет очередность лечебных манипуляций. Так, при стридоре следует решать вопрос об экстренном эндоскопическом восстановлении просвета дыхательного пути. Предлагая замену абсолютных значений диаметра суженной трахеи на относительные, мы полностью не отказываемся от абсолютных цифр. Диаметр суженного сегмента менее 5 мм приводит к изменению характера воздушного потока, который проходит через дыхательные пути, с ламинарного на турбулентный, что усугубляет ситуацию. Поэтому, если эндоскопически, независимо от размеров интактной трахеи, диагностировали подобное сужение, считали абсолютно показанным экстренное расширение трахеи. Клинически о наличии турбулентного завихрения воздуха в трахее может свидетельствовать симптом медленного вдоха на фоне стридора, когда пациент при разговоре за один вдох не может закончить предложение, которое он вынужден разбивать на несколько частей. При этом симптоме абсолютно показано независимо от общего состояния больного эндоскопическое исследование с возможной конверсией диагностической процедуры в лечебную.
Осложнения РСТ воспалительного характера требуют предоперационной подготовки, которая может быть довольно длительной — до нескольких месяцев (при хондроперихондрите). Лечение пневмонии или выраженного гнойного бронхита без восстановления стабильного дыхания и эвакуационной функции трахеи бесперспективно. Традиционная терапия должна сочетаться с возможностями эндоскопического расширения и поддержания просвета трахеи при помощи стента, а также с санацией трахеобронхиального дерева. Трахеопищеводный свищ — редкое осложнение или заболевание и имеет один этиопатогенетический механизм с РСТ. Однако при этом осложнении выполняют другие операции. Приоритетом должно быть разобщение свища при условии безопасного дыхания, достигаемого всеми возможными средствами.
Согласно предлагаемой классификации диагноз рубцового стеноза трахеи может быть сформулирован следующим образом: «посттрахеостомический циркулярный рубцовый стеноз верхнегрудного отдела трахеи, протяженностью III степени, сужением III степени, осложненный стридором. Трахеостома. Трахеомаляция.»
Таким образом, предлагаемая классификация, на наш взгляд, является полной и удобной. Она позволяет определить алгоритм лечения и сравнить результаты лечения у пациентов со столь разнообразными проявлениями заболевания. Ее могут использовать врачи различных специальностей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.