Эндоскопически-ассистированная коррекция патологических извитостей сонных артерий

Введение

Гемодинамические нарушения кровотока у пациентов с патологическими извитостями (ПИ) внутренней сонной артерии (ВСА) — одна из причин развития ишемических инсультов. ПИ обнаруживают у 25% пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью [1, 2]. Хирургическая коррекция ПИ позволяет уменьшить гемодинамический дефицит в заинтересованном полушарии головного мозга и считается приоритетным методом лечения этого заболевания. Определенные трудности вызывает хирургия так называемых высоких извитостей ВСА, которые располагаются выше линии, соединяющей угол нижней челюсти и верхушки сосцевидного отростка, в проекции C_I—С_II шейных позвонков. Доступ к таким извитостям ВСА травматичен и требует применения дополнительных методик и значительного опыта хирурга. С целью уменьшения повреждения мягких тканей, сосудисто-нервных образований и улучшения функциональных исходов применена методика эндоскопической ассистенции при выделении труднодоступной извитости ВСА.

Цель исследования — оценить результаты хирургической коррекции дистальных извитостей ВСА с применением эндоскопии.

Материал и методы

С 1 января по 31 декабря 2018 г. на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва) и Республиканской клинической больницы Нальчика проведено хирургическое лечение 11 пациентов с высокой патологической извитостью ВСА с применением эндоскопической ассистенции. Возраст пациентов варьировал от 43 до 82 лет (Ме 54 (47; 68) года). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3.

Девять (81,9%) пациентов жаловались в основном на шум в ушах, 4 (36%) — на постоянную головную боль, 7 (63,6%) беспокоило головокружение. В анамнезе у 2 (18%) пациентов отмечена транзиторная ишемическая атака в бассейне средней мозговой артерии (СМА) со стороны извитости, у 1 (9%) пациента — ишемический инсульт. Из сопутствующих заболеваний у 7 (63,6%) пациентов установлена гипертоническая болезнь, у 2 (18%) — сахарный диабет 2-го типа. Всем пациентам выполнено УЗИ брахицефальных артерий с регистрацией линейной скорости кровотока (ЛСК) до и после извитости, МРТ головного мозга, КТ-ангиография сосудов головы и шеи. По данным допплерографии у всех пациентов диагностирована гемодинамически значимая высокая извитость (с перепадом ЛСК до и после извитости более чем в 2 раза) (рис. 1).

Рис. 1. При цветном дуплексном сканировании брахиоцефальной артерии визуализируется (белая стрелка) дистальная извитость правой (а) и левой (б) внутренней сонной артерии.

Сопутствующее атеросклеротическое поражение стенки ВСА выявлено у 3 пациентов, однако степень септального стеноза не превышала 30%.

По данным КТ-ангиографии, у 5 (45,5%) пациентов выявлена грубая S-извитость, у 3 (27,3%) — койлинг, у 3 (27,2%) — кинкинг (рис. 2).

Рис. 2. 3D компьютерные ангиограммы головного мозга. а — прямая проекция, койлинг левой внутренней сонной артерии (ВСА); б — левая боковая проекция, кинкинг левой ВСА; в — левая боковая проекция, S-образная извитость левой ВСА.

У всех больных артериальный круг большого мозга был замкнут. У 2, по данным МРТ головного мозга, отмечены признаки перенесенного инсульта в бассейне заинтересованной ВСА.

Методика операции

Хирургическое лечение пациентов с высокой патологической извитостью ВСА предусматривает разметку на коже пациента места проекции общей сонной артерии (ОСА) и патологической извитости с помощью триплексного сканирования (рис. 3),

Рис. 3. Предоперационное планирование операционного доступа. а — определение проекции хода общей сонной артерии и уровня патологической извитости; б — разметка доступа на коже в проекции медиального края кивательной мышцы и бифуркации общей сонной артерии (интраоперационные фотографии).

доступ к ПИ ВСА с применением эндоскопической ассистенции с последующим низведением, резекцией извитости и выполнением анастомоза с исходным устьем ВСА. На первом этапе проводят предоперационное планирование с помощью цветного дуплексного сканирования.

При этом на коже отмечают угол нижней челюсти, точку, соответствующую бифуркации ОСА, точки начала изгиба 4 (или проксимального конца извитости, когда артерия отклоняется от прямолинейного хода) и окончания изгиба 5 (или дистального конца извитости, когда артерия принимает прямолинейный ход), отрезок, соединяющий данные точки, отмечен как B, а также точку 6, являющуюся центром полученного отрезка (центром извитости). Проводят перпендикуляр от центра извитости к ветви нижней челюсти — отрезок А. Проводят линию на коже через точку 1, соответствующую бифуркации C, по внутреннему краю проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см — отрезок С (рис. 4).

Рис. 4. Схема эндоскопического выделения высокой извитости внутренней сонной артерии (ВСА). ПИ — патологическая извитость, НЧ — нижняя челюсть. А — отрезок от нижней челюсти до проекции середины извитости ВСА на коже (отрезок, являющийся перпендикуляром от центра извитости, отмеченного на коже пациента, к ветви НЧ); В — отрезок между точками, соответствующими проекции начала извитости (проксимального конца патологической извитости) и окончания извитости (дистального конца патологической извитости); С — отрезок по внутреннему краю проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см с центром в точке, соответствующей проекции бифуркации общей сонной артерии; D — глубина залегания бифуркации ВСА, которая равна глубине залегания извитости ВСА, а также высоте расположения камеры эндоскопа над поверхностью кожи (D).

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на спине, с валиком под ипсилатеральным плечом и поворотом головы в противоположную сторону производят разрез мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы длиной 3 см (рис. 5).

Рис. 5. Этапы операции (интраоперационные фотографии). а — кожный разрез при мини-доступе к внутренней сонной артерии; б — выделение бифуркации общей сонной артерии из мини-доступа.

Послойно тупым и острым способом разделяют ткани, последовательно выделяют общую, внутреннюю и наружную сонные артерии. Устанавливают ретрактор эндоскопа, заводят эндоскоп в операционную рану в краниальном направлении согласно глубине залегания бифуркации ОСА (D), патологической извитости (D) и расстоянию (А) от угла нижней челюсти и фиксируют в держателе так, что на экране эндоскопической стойки визуализируются проксимальные и дистальные отделы ВСА, окружающие мягкие ткани; производят выделение ВСА на протяжении от бифуркации ОСА в дистальном направлении под контролем эндоскопа, последовательно продвигая срез эндоскопа краниально, параллельно и в непосредственной близости от стенки артерии; далее визуализируют и выделяют извитость ВСА, выполняют низведение дополнительной петли ВСА в операционную рану (рис. 6, 7).

Рис. 6. Заведение ретрактора и эндоскопа в операционную рану, диссекция внутренней сонной артерии в краниальном направлении с применением эндоскопической ассистенции (интраоперационное фото).

Рис. 7. Вид через тубус эндоскопа, визуализируется извитость внутренней сонной артерии, производится диссекция дистальных отделов внутренней сонной артерии (интраоперационное фото).

После пережатия сосудов и оценки толерантности головного мозга к пережатию производят отсечение ВСА от устья, выполняют необходимую резекцию ВСА. Далее формируют анастомоз между ВСА и ОСА по типу «конец в бок» нитью 6/0. Осуществляют пуск кровотока, ультразвуковой контроль проходимости анастомоза, ушивание раны с оставлением дренажа по Редону (рис. 8, 9)

Рис. 8. Каротидная бифуркация после резекции и редрессации извитости (интраоперационное фото).

Рис. 9. Вид послеоперационной раны с резецированным участком внутренней сонной артерии (интраоперационные фото).

[3].

Результаты

Всем пациентам выполнена резекция и редрессация ВСА по указанной методике, эндоскопическая ассистенция применена на этапе мобилизации извитости. Интраоперационных осложнений не зафиксировано (объемная скорость кровотока после устранения извитости в среднем увеличилась на 66,2%). После операции пациенты находились под наблюдением в отделении реанимации и на следующий день были переведены в палату. Среднее время госпитализации составило 10 дней (5—13 дней). За время наблюдения и катамнеза (90 дней) данных, свидетельствующих в пользу развития острых нарушений мозгового кровообращения у оперированных пациентов, не получено, все больные живы. В неврологическом статусе у пяти (45,5%) пациентов в отделении нейрохирургии за время госпитализации отмечен частичный или полный регресс головокружения. Семь (63,6%) пациентов перестали предъявлять жалобы на шум в ушах.

При контрольном цветном дуплексном сканировании и КТ-ангиографии патологическая извитость устранена у 100% больных, отмечен регресс гемодинамического дефицита с перепадом ЛСК не более чем на 20% (рис. 10).

Рис. 10. КТ-ангиограммы пациента 47 лет. а — до операции, визуализируется извитость левой внутренней сонной артерии; б — 2D и 3D КТ-ангиограммы после операции реконструкции извитости внутренней сонной артерии.

Обсуждение

Хирургическое лечение патологической извитости ВСА заключается в ее мобилизации, резекции участка ПИ или низведенной ВСА с выполнением последующих анастомозов «конец в конец» или «конец в бок». При дистальном расположении ПИ ВСА спереди прикрыта углом нижней челюсти, сзади — сосцевидным отростком и шейными позвонками. Выполнение доступа осложняется близким расположением околоушной железы, лицевого, языкоглоточного, подъязычного нервов, глоточного нервного сплетения, мышц, участвующих в акте глотания. При выполнении реконструкции необходимо подойти к ВСА, расположенной у основания черепа, выполнить ее мобилизацию, сохранив при этом функцию сосудов, нервов, железы [4—9].

Приведенные доступы для выполнения хирургического лечения дистальных извитостей направлены на расширение анатомического коридора с целью минимизации травмы черепно-мозговых нервов, обеспечения достаточного для наложения анастомоза пространства.R. DePalma [10] предложил метод, который предполагает пересечение заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышцы с перевязкой затылочной артерии. Благодаря этому методу возможно осуществить безопасное выделение подъязычного, языкоглоточного нервов, а также глоточного нервного сплетения на этапе доступа к дистальным отделам ВСА.

W. Pearce и соавт. и A. Shaha и соавт. [11, 12] при наличии высокой ПИ ВСА также выполняли пересечение заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилоглоточной, шилоподъязычной мышц с частичной резекцией шиловидного отростка. Ряд авторов [13—15] обращают внимание на травматичность такого доступа, так как у основания шиловидного отростка проходят ствол лицевого, языкоглоточного нервов, симпатический ствол, добавочный, блуждающий, подъязычный нерв, которые могут быть повреждены при хирургических манипуляциях.

S. Nelson и соавт. [16] с целью обеспечения доступа к ВСА предложили выполнять остеотомию заднего края и угла нижней челюсти. Указанная методика расщепления и резекции кости выполняется поэтапно с интра- и экстраоральными доступами. M. Devil и соавт. [17] экспериментально показали, что отведение и остеотомия нижней челюсти позволяют увеличить объем хирургического доступа в среднем на 14,6 см³. V. Valentini и соавт. [18] также предложили указанную методику для обеспечения доступа к дистальной части шейного отдела ВСА.

Способ лечения высоких поражений ВСА, предложенный В.В. Крыловым и соавт. [9], заключается в первичном выполнении временной сублюксации нижней челюсти на стороне операции с целью увеличения операционного коридора и угла действия при манипуляциях на дистальных отделах ВСА.

Н.Г. Хорев и соавт. [19, 20] предложили оригинальный доступ к дистальным отделам ВСА с сохранением шилоподъязычной и заднего брюшка двубрюшной мышц. Доступ имеет вид тоннеля, в котором бранши ранорасширителя представляют собой боковые стенки, двубрюшная, шилоподъязычная мышцы, ветви лицевого нерва и языкоглоточный нерв формируют верхнюю стенку, а участок заинтересованной ВСА является нижней стенкой. Выполняя данный вид вмешательства, глоточное сплетение, подъязычный нерв мобилизуют, смещают вверх и обнажают подлежащую ВСА.

Основным недостатком перечисленных способов является их травматичность, большой кожный разрез и высокий риск повреждения ветвей черепно-мозговых нервов (подъязычный нерв, ветви лицевого нерва, глоточное сплетение), подчелюстной и околоушной желез, необходимость сублюксации или остеотомии нижней челюсти, перевязки грудино-ключично-сосцевидной ветви наружной сонной артерии, затылочной артерии, пересечения двубрюшной и шиловидных мышц.

На основании опыта эндоскопических манипуляций на сосудах конечностей (например, при заборе артерий и вен при различных видах шунтирующих операций) мы разработали методику выделения труднодоступных извитостей сонных артерий (в дистальном отделе ВСА, в проксимальном отделе ОСА) с использованием эндоскопической ассистенции [21, 22]. Предлагаемый способ уменьшает операционную травму, минимизирует размер кожного разреза.

Таким образом, применение эндоскопической ассистенции позволяет выполнить мобилизацию и реконструкцию извитости ВСА с использованием атравматичного и мини-инвазивного доступа, снизить риски тракционных повреждений черепно-мозговых нервов, подчелюстной и околоушной желез, надподъязычной группы мышц шеи. Предложенная методика позволяет устранить извитость ВСА, улучшить кровоснабжение структур головного мозга у пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения с получением максимального технического и клинического эффекта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лукьянчиков В.А. — https://orcid.org/0000-0003-4518-9874

Хасауов Р.Х. — https://orcid.org/0000-0002-3480-8521

Кордонская О.О. — https://orcid.org/0000-0003-0432-2915; e-mail: Dr.kordonskaya@gmail.com

Далибалдян В.А. — https://orcid.org/ 0000-0002-5993-3310

Сенько И.В. — https://orcid.org/0000-0002-5743-8279

Автор, ответственный за переписку: Кордонская О.О. — e-mail: Dr.kordonskaya@gmail.com