Введение
Окклюзионно-стенотические поражения почечных артерий — одна из основных причин развития вторичной артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни почек [1—3]. В большинстве случаев они вызваны атеросклеротическими изменениями, но выделяются и более редкие причины развития этого заболевания: фибромускулярная дисплазия, васкулит, тромбоэмболия, аневризма [4—6]. К факторам риска развития вазоренальной АГ относят возраст, симптоматические атеросклеротические поражения других органов, повышенный уровень холестерина, повышенное артериальное давление (АД), курение. В одном из зарубежных исследований у 9% из 1734 больных с верифицированными окклюзионно-стенотическими изменениями в коронарных артериях зарегистрирован гемодинамически значимый (>60%) вазоренальный стеноз, а у 19% определялись атеросклеротические бляшки со стенозированием данных артерий до 50% и менее [4—6]. Распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий также высока у больных с хронической болезнью почек неизвестной этиологии [7—10]. В проспективном исследовании, включающем 133 пациента с АГ и хронической болезнью почек (ХБП), не связанной с какой-либо причиной, гемодинамически значимые стенозы ренальных артерий выявлены у 25% больных [11, 12]. Вазоренальные окллюзионно-стенотические изменения также отмечают при атеросклеротическом поражении периферических артерий, что отрицательно сказывается на выживаемости пациентов и сохранении конечности [11].
За последние годы лечение атеросклероза почечных артерий претерпело значительные изменения. Так, Ландмарк в 1934 г. в опытах на собаках показал, что экспериментальный стеноз почечной артерии приводит к системной гипертензии. В качестве лечения данного состояния он предложил удаление больной почки [1—4]. Спустя десятки лет в приоритете коррекции атеросклероза данных сосудов лежит эндоваскулярное лечение. Но наряду с этим избирают и шунтирование почечных артерий в случае наличия сложной анатомии, нескольких мелких почечных артерий, пораженной аорты (аневризма, диссекция), неудавшегося стентирования [3—5]. Смертность от этой операции, по данным зарубежных авторов [9, 10], достигает 7%. Зачастую для большинства пациентов стентирование является методом выбора [13, 14, 15]. Частота рестеноза после проведения эндоваскулярного лечения — 15—20%, общая же частота осложнений составляет 5—17%, из них на окллюзию и эмболизацию приходится 5% [7, 14, 15].
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации отражают неопределенность показаний к эндоваскулярной почечной реваскуляризации. Однако, несмотря на отсутствие крупных рандомизированных исследований, американские кардиологи выступают за то, что стентирование ренальных артерий играет большую роль у пациентов с высоким риском — при наличии высокого АД, резистентной к терапии либо злокачественной АГ, гипертонии с непереносимостью лекарственных препаратов (класс IIa) [3].
Недавний метаанализ Cochrane [4], сравнивший стентирование почечных артерий и медикаментозную терапию, показал, что реваскуляризация не оказывает существенного влияния на клиническую картину, побочные эффекты и смертность. В результате частота чрескожной транслюминарной ангиопластики со стентированием ренальных артерий за последние годы снизилась до 50—75%. В то же время в результатах ряда европейских исследований [5—7] указано, что эндоваскулярная реваскуляризация улучшает показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ) приблизительно у 50% пациентов с IV и V стадией ХБП. В других исследованиях (ASTRAL, CORAL) [1, 2] приводятся неопровержимые доводы в пользу того, что реваскуляризация почечных артерий не эффективнее консервативного лечения.
Цель исследования — ретроспективный анализ госпитальных результатов стентирования почечной артерии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.
Материал и методы
В исследование включено 19 пациентов, перенесших стентирование стеноза почечной артерии в 2011—2015 гг. в Кемеровском кардиологическом диспансере. Самым распространенным показанием для данной процедуры было сочетание неконтролируемой АГ, требующей применения трех лекарственных средств и более, и ухудшения функции почек. Почечную функцию оценивали путем измерения СКФ и определения ее с помощью калькулятора расчета СКФ1. Показатели А.Д. и СКФ оценивали перед процедурой стентирования и на момент выписки из стационара.
Средний возраст пациентов составил 71,2±13,5 года. В выборке преобладали мужчины (n=15, 78,9%), у всех в анамнезе отмечен многолетний стаж курения.
По данным аортографии, у всех пациентов обнаружен гемодинамически значимый стеноз одной почечной артерии более 60%. Концентрация креатинина сыворотки крови составила 0,195±78 ммоль/л. Систолическое А.Д. находилось в пределах 173,4±48,8 мм рт.ст.
У всех больных установлена стенокардия II ФК, у 10 (52,6%) — сахарный диабет II типа, у одного (5,2%) — хроническая обструктивная болезнь легких. Все пациенты страдали АГ и ХБП. У 18 (94,5%) отмечено атеросклеротическое поражение трех артериальных бассейнов (коронарных, сонных, почечных и периферических артерий), у 1 (5,2%) — коронарных и сонных артерий. Многососудистое поражение венечного русла наблюдали у 16 (84,2%) пациентов (табл. 1).
Результаты
После стентирования оптимальный результат получен у всех пациентов. Остаточный стеноз данной локализации составил в среднем 11±3%. Госпитальной летальности не было. В раннем послеоперационном периоде АД не изменило своих средних значений по сравнению с исходным состоянием. У одного пациента АД нормализовалось до 115—140/85—90 мм рт.ст. без применения антигипертензивных препаратов. У остальных пациентов к моменту выписки отмечено снижение систолического АД до 155,3±32,6 мм рт.ст. Уровень креатинина крови снизился в среднем до 0,167±0,56 ммоль/л. Кроме того, средняя СКФ повысилась с 34,17 до 37,16 мл/мин на 1,69 м2 (табл. 3).
У двоих, прооперированных в раннем операционном периоде, зафиксировано кровотечение из места пункции бедренной артерии, которое было остановлено наложением гемостатических швов и давящей повязки (табл. 3).
Обсуждение
Ввиду отсутствия крупных рандомизированных исследований и неопределенности выводов в международных рекомендациях трудно определиться с тактикой лечения пациентов с гемодинамически значимыми стенозами почечных артерий [8]. Наше исследование свидетельствует, что чрескожная транслюминарная ангиопластика со стентированием показывает удовлетворительные результаты с низкой частотой осложнений и положительной динамикой ряда показателей, что подтверждают зарубежные исследования [12—14].
Стеноз почечных артерий встречается довольно часто [8, 11, 13], в ряде случаев он протекает бессимптомно. Рост частоты стеноза этой локализации вызывает снижение почечного кровотока и, как следствие, СКФ в связи с развитием гипоксии тканей [14]. Это состояние сопровождается активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и прогрессированием артериальной гипертензии [1, 4, 5, 7]. Увеличение концентрации ангиотензина II, по мнению ряда авторов [6, 7], является ключевым компонентом развития гипертонии в ответ на ишемию почки [1, 5, 7] и служит важным механизмом ускорения развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт и пр.) [8, 12—14]. Таким образом, польза от лечения стеноза почечной артерии должна включать в себя улучшение почечной функции, нормализацию АД и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений [4, 5].
Так, по мнению ряда авторов [1, 4, 6, 10, 15], стентирование почечных артерий в течение последних 2 лет оказалось наиболее безопасным и эффективным методом лечения с благоприятными краткосрочными и долгосрочными показателями. Такие результаты подтверждает и наше исследование. У всех пациентов исходно регистрировали высокое АД, низкую СКФ, гемодинамически значимый стеноз почечной артерии. Показания для оперативного вмешательства были абсолютными и включали медикаментозно не корректируемую АГ, снижение функции почек, тяжелый коморбидный фон, что совпадает с мнением ряда зарубежных авторов [9] и рекомендациями Американской кардиологической ассоциации [3].
Результаты раннего послеоперационного периода показали, что эндоваскулярное лечение этого заболевания приводит к снижению систолического АД, что, в свою очередь, ведет к уменьшению риска развития церебральных и коронарных осложнений. Помимо этого, наблюдается незначительное снижение уровня креатинина сыворотки крови и увеличение СКФ. Полученные результаты совпадают с заключениями ряда исследований [5—7] и не дают повода сомневаться в правильности выбранного метода лечения. Однако чрескожная ангиопластика со стентированием восстанавливает перфузию почек, но не подавляет воспалительные процессы и выделение цитокинов (моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 и фактор некроза опухолей альфа), в результате чего показатели функциональности почек (СКФ, уровень креатинина сыворотки крови) не могут полностью прийти в норму [13, 15]. В соответствии с этим существует необходимость в комплексном подходе к лечению пациентов с мультифокальным атеросклерозом и облитерирующими заболеваниями артерий почек, включающем оптимальную медикаментозную терапию и контроль факторов риска.
Таким образом, эндоваскулярное лечение пациентов со стенозом почечной артерии и вторичной вазоренальной гипертензией является эффективным и относительно безопасным. Необходимо изучение отдаленных результатов различных видов (эндоваскулярное, хирургическое, медикаментозное) лечения таких больных при мультифокальном атеросклерозе для более детального определения показаний к тому или иному методу коррекции.
Участие авторов:
Написание статьи — А.Н. Казанцев
Стилистическая правка — Н.Н. Бурков
Составление таблиц — Р.Ю. Лидер, М.С. Баяндин
Обзор литературы — А.Р. Шабаев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Казанцев А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2313-897Х
Бурков Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9117-9661
Лидер Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4924-110х
Шабаев А.Р. — https://orcid.org/0000-0002-9734-8462
Баяндин М.С. — https://orcid.org/0000-0002-6460-0828
Казанцева Е.Г. — https://orcid.org/0000-0002-8561-1016
Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail.ru: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
1http://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii