Этапная двусторонняя тотальная экстраперитонеальная аллогерниопластика по методике e-tep у пациента с рецидивной косой паховой грыжей слева и комбинированной ущемленной бедренной грыжей справа

Читать метаданные

Представлено наблюдение двухэтапного минимально инвазивного хирургического лечения пациента старческого возраста с двусторонней паховой грыжей: рецидивной косой слева, комбинированной (бедренной, запирательной, косой и прямой паховой) справа с ущемлением и некрозом тонкой кишки в бедренном канале. Ранее пациент перенес ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из верхне-срединной лапаротомии, эпицистостомию, транспузырную аденомэктомию из нижне-срединной лапаротомии. Первым этапом мы выполнили диагностическую лапароскопию, минилапаротомию, низведение и резекцию некротизированной петли тонкой кишки. Вторым этапом была произведена эндовидеоскопическая тотальная экстраперитонеальная аллогерниопластика по методике Extended-View Тotally Еxtraperitoneal (е-ТЕР) с двух сторон. Положительные результаты проведенного лечения свидетельствуют о высокой эффективности видеоэндоскопического варианта аллопластики оккультных грыж в сложном случае. Диагностировать и выполнить адекватное хирургическое вмешательство при комбинированной бедренной грыже, когда запирательная и паховые грыжи сформированы, но клинически себя не проявляют, возможно только при эндоскопическом осмотре потенциальных мест образования грыж в паховой области, что не представляется возможным при открытой пластике грыж паховой области.

Ключевые слова:

лапароскопия

ущемленная бедренная грыжа

комбинированная паховая грыжа

тотальная экстраперитонеальная аллогерниопластика

Авторы:

Поляков А.А.

ГБУЗ «Городищенская центральная районная больница», ФГБОУ ВО «ВолгГМУ», кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, Волгоград, Россия

Михин А.И.

ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России, Волгоград, Россия

Косивцов О.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Рясков Л.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, Россия

Список литературы:

Dulucq JL. Traitement des hernies de l’aine par mise en place d’un patch prothétique sous-péritonéal en rétro-péritonéoscopie. Cah Chir. 1991;79:15-16.
Köckerling F, Bittner R, Jacob D, Seidelmann L, Keller T, Adolf D, Kraft B, Kuthe A. TEP versus TAPP: comparison of the perioperative outcome in 17,587 patients with a primary unilateral inguinal hernia. Surg Endosc. 2015;29(12):3750-3760. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4150-9
Сажин А.В., Климиашвили А.Д., Кочиай Э. Технические особенности и непосредственные результаты лапароскопической трансперитонеальной и тотальной экстраперитонеальной герниопластики. Российский медицинский журнал. 2016;22(3):125-129. https://doi.org/10.18821/0869-2106-2016-22-3-125-129
Jarrard J, Arroyo M, Moore B. Occult contralateral inguinal hernias: what is their true incidence and should they be repaired? Surg Endosc. 2018. https://doi.org/10.1007/s00464-018-6528-y
Bansal V, Misra M, Babu D, Victor J, Kumar S, Sagar R, et al. A prospective, randomized comparison of long-term outcomes: chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal (TEP) and transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2013;27:2373-2382. https://doi.org/10.1007/s00464-013-2797-7
Daes J. The enhanced view — totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia, answer to letter to the editor. Surg Endosc. 2012;26:3693-3694. https://doi.org/10.1007/s00464-011-1993-6
Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Рутенбург Г.М., Козобин А.А. Пути улучшения результатов лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017;4:83-86. Ссылка активна на 02.02.2019. https://cyberleninka.ru/article/n/puti-uluchsheniya-rezultatov-lecheniya-patsientov-s-uschemlennymi-pahovymi-gryzhami
Sartelli M, Coccolini F, van Ramshorst GH, et al. WSES guidelines for emergency repair of complicated abdominal wall hernias. World J Emerg Surg. 2013;8(1):50. https://doi.org/10.1186/1749-7922-8-50
The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1668-x
Köckerling F, Simons M. Current Concepts of Inguinal Hernia Repair. Visc Med. 2018;34:145-150. https://doi.org/10.1159/000487278

Закрыть метаданные

Успешное внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии послужило толчком к широкому распространению минимально инвазивных технологий в герниологии. Эндоскопические варианты пластики грыж стали известны благодаря публикациям начала 90 годов ХХ века [1]. В настоящее время хирурги в основном применяют трансабдоминальную преперитонеальную герниопластику (Transabdominal Preperitoneal — TAPP), а экстраперитонеальную (Totally Extraperitoneal — ТЕР) — значительно реже — из-за ее не столько сложности, сколько более длительной кривой обучения [2, 3]. ТАРР и ТЕР в конечном итоге отличаются только способом формирования преперитонеального пространства, а выбор хирургов больше обусловлен их личным опытом. Неоспоримыми преимуществами ТАРР определены возможности: визуализации контрлатеральной грыжи без дополнительного рассечения и мобилизации тканей, что встречается у 10—22% пациентов; выявления «грыжи» спортсмена (грыжа Гилмора), визуализации оккультных грыж (спигелевой линии, бедренной, запирательного отверстия); выполнения симультанных вмешательств на органах брюшной полости [4].

Аллогерниопластика по методике ТЕР обладает рядом безусловных положительных моментов: меньшим риском возникновения внутрибрюшной травмы и развития спаечного процесса, отсутствием разреза брюшины и, соответственно, необходимости ушивать его, меньшим болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде [5].

Многие хирурги отрицательной стороной ТЕР считают малое рабочее пространство. Модификацией классической ТЕР является тотальная экстраперитонеальная пластика по методике е-ТЕР, объединившая в себе технические удобства трансабдоминального доступа и преимущества экстраперитонеального с толерантностью к случайному карбоксиперитонеуму. Эта методика позволяет выполнять видеоэндоскопические вмешательства при трудных грыжах: больших и гигантских, невправимых, рецидивных, а также после перенесенных вмешательств на органах малого таза, в том числе на мочевом пузыре и предстательной железе [6].

При ущемленной паховой грыже Б.В. Сигуа и соавт. (2017) рекомендуют выполнять диагностическую лапароскопию с целью определения возможности применения малоинвазивных технологий [7]. Согласно «Рекомендациям всемирного общества экстренных хирургов» (WSES, 2013), пациенты с ущемленной грыжей паховой зоны могут быть оперированы лапароскопическим способом. После лапароскопического вправления ущемленного органа при отсутствии бактериальной контаминации хирургического поля возможно выполнение как операции Лихтенштейна, так и ТАРР или ТЕР герниопластики, а при наличии контаминации — можно рассмотреть вариант аутопластики, если грыжевые дефекты имеют небольшие размеры [8]. В международных рекомендациях по лечению паховых грыж HerniaSurge Group (2018), объединивших мнение экспертов всех герниологических обществ мира, также говорится о необходимости выполнения лапароскопии при ущемленной паховой грыже и пластики с использованием сетчатого протеза при отсутствии бактериального загрязнения операционного поля [9]. Если зона операции потенциально контаминирована, существуют разные варианты хирургической тактики. Грыжевой дефект может быть временно ушит, а грыжесечение отложено на более поздний срок. Альтернативой может быть использование другого «хирургического слоя» путем выполнения операции Лихтенштейна. Если необходима резекция кишечника, то рекомендуется отложить герниопластику на более поздний срок. Еще одним вариантом хирургической тактики в условиях контаминации является использование биологических сеток, но это требует дальнейшего изучения и оценки результатов [10].

Клинический пример. Пациент Р., 80 лет, самостоятельно обратился в хирургический стационар в срочном порядке 17.09.2018 с жалобами на нелокализованную боль в животе в течение 3 дней, сухость во рту, общую слабость, тошноту, многократную рвоту, невыраженную боль и невправимое новообразование в паховой области справа.

Из анамнеза было установлено, что постепенно увеличивающееся в размерах грыжевое выпячивание в правой паховой области появилось около 6 лет назад, при этом болевой синдром пациента не беспокоил и за медицинской помощью он не обращался.

Общее состояние расценено как тяжелое, больной в сознании, адекватный, активный. Язык при осмотре сухой, обложен грязным налетом. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, без хрипов, ЧСС 126 в минуту, тоны сердца аритмичные, АД 150/90 мм рт.ст., ЧДД 20 в минуту. Живот при осмотре умеренно вздут, участвует в акте дыхания, асимметричный за счет опухолевидного образования в правой паховой области, где при пальпации определяется болезненность, при перкуссии — тимпанит. Симптомов раздражения брюшины нет. На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы после верхне- и нижне-срединной лапаротомии (ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки более 40 лет назад; эпицистостомия, транспузырная аденомэктомия в 2012 году) (рис. 1).

Рис. 1. Фото больного с ущемленной бедренной грыжей до операции.

Стул был 4 дня назад, газы не отходят, мочится самостоятельно. Локально: в правой паховой области имеется образование 8×6×5 см с гиперемией кожи над ним, невправимое и болезненное при пальпации, симптом кашлевого толчка отрицательный. Слева в паховой области послеоперационный рубец после грыжесечения по Лихтенштейну в 2013 году, где при натуживании определяется грыжевое выпячивание 3×2×3 см, свободно вправимое, безболезненное.

После осмотра в приемном покое больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «ущемленная паховая грыжа, острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость». На рентгенограмме органов брюшной полости имелись тонкокишечные чаши Клойбера, по назогастральному зонду поступало кишечное содержимое. Заключение терапевта: «Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности, хроническая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, ХСН IIА. Атеросклероз аорты, гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия III, риск 4».

После короткой предоперационной подготовки больной взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом в точке Палмера наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст., там же введен 11 мм троакар с оптикой, в подвздошных областях — два троакара диаметром 6 мм. Отмечено расширение петель тонкой кишки, при ревизии имеется ущемление петли тонкой кишки на расстоянии около 1 м от илеоцекального угла в бедренном кольце справа. Кроме того, визуализирована панталонная (косая и прямая) паховая грыжа справа, слева паховая зона прикрыта сальником и сигмовидной кишкой, осмотру без диссекции недоступна. Путем бимануального пособия ущемленная петля тонкой кишки возвращена в брюшную полость: без перистальтики, имеет черный цвет, некроз и перфорацию по противобрыжеечному краю (рис. 2.).

Рис. 2. Интраоперационная картина правой паховой области с некротизированной тонкой кишкой. А — дефект в латеральной ямке; Б — дефект в медиальной ямке; В — дефект в бедренном канале; Г — ущемленная петля тонкой кишки с некрозом и перфорацией. А — defect in the lateral fossa; Б — defect in the medial fossa; В — defect in the femoral canal; Г — strangulated loop of small intestine with necrosis and perforation.

Участок перфорации зажат лапароскопическим зажимом для исключения дальнейшей контаминации брюшной полости и маркировки петли. Затем выполнена минилапаротомия ниже пупка длиной 5 см, петля кишки выведена в рану, выполнена типичная резекция тонкой кишки, отступив в проксимальном направлении 40 см, дистально — 20 см и анастомозом «бок в бок». Послеоперационный диагноз: ущемленная бедренная грыжа справа, острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки; панталонная паховая грыжа справа, рецидивная паховая грыжа слева. Послеоперационный период гладкий, пассаж кишечного содержимого восстановлен на 2 сутки, заживление ран произошло первичным натяжением, выписан на 5 сутки.

Спустя 2 месяца пациент поступил в плановом порядке для оперативного лечения. Под эндотрахеальным наркозом 27.11.2018 выполнена тотальная экстраперитонеальная аллогерниопластика (е-ТЕР) с двух сторон. Ожидаемые технические трудности в связи с перенесенной аденомэктомией были обусловлены плотной фиксацией мочевого пузыря рубцовой тканью к передней брюшной стенке, что разрешилось методичной диссекцией преперитонеального пространства. При этом мочевой катетер не устанавливали с целью более четкого определения границ мочевого пузыря и моментального определения возможного повреждения его стенки по истечению мочи. Интраоперационной находкой стала грыжа запирательного отверстия диаметром 0,8 см с фиксированной адгезивным процессом стенкой мочевого пузыря, при диссекции содержащей перипузырную клетчатку. Операция завершена широкой париетализацией и установкой отечественных сетчатых протезов: справа — 18×14 см, слева — 17×13 см с редуцированной фиксацией; каждый из протезов фиксирован герниостеплером однократно к связке Купера и однократно в зоне их перехлеста к прямой мышце. Послеоперационный диагноз: рецидивная косая паховая грыжа слева R1L2, комбинированная паховая грыжа справа (прямая, косая, бедренная, запирательная) PM2L2F1 (EHS). Время вмешательства — 130 минут. Послеоперационный период гладкий, пациент выписан на следующий день с оценкой болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в 0—1 балла, анальгетики в послеоперационном периоде не получал. Контрольное обследование проведено через 7 дней и 3 месяца: жалоб нет, болевого синдрома и рецидива грыж нет, ведет активный образ жизни (рис. 3).

Рис. 3. Фото больного через 3 месяца после е-ТЕР.

Таким образом, практическое применение современных рекомендаций WSES и HerniaSurge Group по тактике и лечению ущемленных паховых грыж с использованием малоинвазивных технологий позволяет достигнуть положительных результатов лечения сложных и рецидивных грыж паховой области. Хирургию ущемленных паховых грыж необходимо начинать с диагностической лапароскопии, что позволяет оценить состояние брюшной стенки в паховых областях с точки зрения выявления оккультных грыж, а также определить жизнеспособность ущемленного органа. Дальнейшая тактика зависит от интраоперационной находки. Использование одного из вариантов эндовидеохирургической герниопластики (ТАРР или ТЕР) приводит к быстрой активизации пациента, минимизации болевого синдрома и уменьшению риска развития осложнений.

Участие авторов:

Концепция и редактирование — И.В. Михин

Сбор и обработка материала — А.А. Поляков

Написание текста — О.А. Косивцов, Л.А. Рясков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Поляков А.А. — e-mail: superpolyakov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5503-6276

Михин И.В. — e-mail: docmikh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0104-2822

Косивцов О.А. — e-mail: oleg29-kosivcov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0226-9914

Рясков Л.А. — e-mail: leoxirfak@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9268-8065

Автор, ответственный за переписку: Поляков А.А. — e-mail: superpolyakov@mail.ru