Актуальность
Холецистэктомия является наиболее распространенной операцией в абдоминальной хирургии, а использование лапароскопических технологий позволяет минимизировать количество послеоперационных осложнений, длительность госпитализации. Но широкое распространение лапароскопической методики, по данным ряда авторов, не привело к снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений, которые могут даже возрастать в связи с незащищенным извлечением желчного пузыря через троакарный доступ или использованием роботической техники. Последней приписывают большее число инфекционных осложнений в области установки троакаров [1].
Перфорация желчного пузыря встречается во время лапароскопической холецистэктомии в 13—40%, что увеличивает риск развития глубоких форм инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). При этом у 0,6—2,9% оперированных развивается абсцесс ложа желчного пузыря, не зависимо от того, была желчь инфицирована или нет [2, 3].
До настоящего времени не существует определенных критериев «нормального» течения послеоперационного периода после холецистэктомии. В этой связи представляется актуальным выявление наиболее ранних маркеров развития инфекционных осложнений и их пороговых величин. А выявление пациентов с высоким риском развития ИОХВ может позволить скорректировать хирургическую тактику и стратегию антибиотикопрофилактики [4, 5].
Материал и методы
Проведен проспективный анализ 680 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия в 2015—2018 гг. в хирургическом отделении №1 ГБУЗ РБ ГКБ №21 Уфы. Изучена частота выявления ИОХВ. Проанализированы интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), лабораторные маркеры острого воспалительного процесса: С-реактивный белок (СРБ), количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ),уровень прокальцитонина, температура тела у пациентов с ИОХВ и без ИОХВ в сравнительном аспекте. Проведено УЗИ на 2—3-и, 6—7-е сутки послеоперационного периода для определения эхо-критериев «нормального течения» послеоперационного периода. УЗ-картину регистрировали в области ложа желчного пузыря, исследовали всю брюшную полость на наличие инфильтратов, свободной жидкости, отграниченного скопления жидкости, также проводили оценку состояния моторики кишечника, осматривали переднюю брюшную стенку в зоне хирургического доступа на предмет скопления жидкости по ходу раневого канала.
Для анализа факторов риска развития ИОХВ были выбраны наиболее часто упомянутые в литературе причины развития послеоперационных инфекционных осложнений: возраст более 70 лет, наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и легких, использование имплантов в ходе операции, длительность оперативного вмешательства более 150 мин, установка дренажа брюшной полости более 5 дней, интраоперационная кровопотеря более 50 мл.
Критериями включения в исследование были лапароскопическая холецистэктомия в плановом порядке. Критериями исключения — экстренная операция на фоне острого воспалительного процесса, наличие распространенного перитонита, сахарного диабета в стадии декомпенсации, конкурирующих онкологических заболеваний.
Для выявления различий между сравниваемыми группами пациентов использовали критерий χ2, для вычисления факторов риска вычисляли отношение шансов и 95% доверительный интервал для отношения шансов. Обработка данных произведена с использованием программы Stat Soft Statistica 10,0.
С целью определения чувствительности, специфичности маркеров острого воспалительного процесса в послеоперационном периоде, для определения прогностической силы этих маркеров и их пороговых величин был применен анализ логистической регрессии с построением ROC-кривых с помощью программы IBM SPSS Statistics 24.
Результаты исследований
Антибиотикопрофилактика (АБП) в исследуемой группе пациентов проведена у 87% пациентов в соответствии с Российскими национальными рекомендациями [6]. Отказ от АБП объясняли наличием противопоказаний (аллергический анамнез, непереносимость антибиотиков, множественная аллергия).
Среди исследуемой группы пациентов инфекционные осложнения в послеоперационном периоде выявлены у 35 (5,1%) больных. Таким образом, пациенты разделены на две группы: 1-я — с неосложненным течением послеоперационного периода (645 пациентов), 2-я — с ИОХВ (35 пациентов) (табл. 1).
Таблица 1. Факторы риска развития ИОХВ (ОШ, χ2)
| Факторы риска | Больные без ИОХВ (n=645) N (%) | Больные с ИОХВ (n=35) N (%) | ОШ | 95% ДИ (CI) нижняя и верхняя границы | χ2 | p |
| Возраст >70 лет | 238 (35) | 14 (40) | 1,2 | –0,33; 0,35 | 0,02 | 0,87 |
| Ожирение | 265 (39) | 18 (52) | 1,7 | 0,24; 0,82 | 10,65 | 0,001 |
| Кардиореспираторные сопутствующие заболевания | 258 (38) | 22 (63) | 0,6 | –0,8; –0,17 | 7,56 | 0,006 |
| Импланты | 292 (43) | 23 (65) | 2,4 | 0,52; 1,23 | 36,9 | 0,00001 |
| Длительность операции более 150 мин | 129 (19) | 22 (64) | 7,7 | 1,69; 2,39 | 183 | 0,0001 |
| Нарушение правил антибиотикопрофилактики | 54 (8) | 12 (35) | 6,0 | 1,43; 2,15 | 124 | 0,00001 |
| Интраоперационная кровопотеря более 50 мл | 143 (21) | 15 (43) | 2,8 | –0,6; 2,6 | 40,8 | 0,00001 |
| Дренирование более 5 сут | 231 (34) | 17 (49) | 1,9 | 0,3; 0,9 | 15,26 | 0,0001 |
Как видно из табл. 1, все исследуемые факторы риска, кроме возраста старше 70 лет, статистически значимо выше в группе пациентов с ИОХВ в послеоперационном периоде (p<0,05). Интересно отметить, что наиболее значимыми факторами риска развития ИОХВ после операции оказались: длительность оперативного вмешательства более 150 мин, нарушение правил антибиотикопрофилактики. Так, при длительности операции более 150 мин шансы на развитие ИОХВ в послеоперационном периоде возрастают в 7,7 раз, а при нарушении правил АБП — в 6 раз, и эта зависимость является статистически значимой, так как 95% доверительный интервал для этих значений не включает 1. Менее весомыми, но также статистически значимыми, оказались такие факторы риска, как ожирение (шансы на развитие ИОХВ повышаются в 1,7 раза), установка дренажа более чем на 5 суток (в 1,9 раз выше шансы на развитие ИОХВ).
Выяснилось, что все исследуемые маркеры острого воспалительного процесса: СРБ, лейкоциты, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации, прокальцитонин, температура тела и выраженность боли, — являются прогностически значимыми (AUC >0,5), но наиболее высокой прогностической силой (AUC >0,8) обладают только следующие маркеры: уровень прокальцитонина, значение СОЭ и СРБ (табл. 2). Далее определены пороговые значения показателей с высокой прогностической силой для определения отклонения от нормального течения послеоперационного периода. Таким образом, точкой отсечения Roc-кривой для СРБ является 0,956, что соответствует значению 53 мг/л; точкой отсечения Roc-кривой для СОЭ является 0,913 — этому значению соответствует СОЭ=39 мм/ч; точкой отсечения Roc-кривой для прокальцитонина является 0,986, что сопоставимо уровню прокальцитонина в крови равному 1,5 нг/мл. Также вычислены пороговые значения для остальных, менее значимых показателей. Повышение ЛИИ на 3-е сутки послеоперационного периода более 4,2 ед, температуры тела более 37,6 °С, лейкоцитов более 12·109л, интенсивности боли по ВАШ более 50% может говорить о возможности развития ИОХВ.
Таблица 2. Результаты Roc-анализа основных показателей послеоперационного периода на 3-и сутки после операции (n=680)
| Маркер | Величина AUC | Диагностическая эффективность в оптимальной точке | ||
| область ± стандартная ошибка | 95% ДИ | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | |
| СРБ | 0.969±0,021 | 0,877—0,961 | 95% | 70% |
| Лейкоциты | 0,601±0,024 | 0,427—0,781 | 65% | 60% |
| СОЭ | 0,947±0,12 | 0,943—0,991 | 91% | 74% |
| ЛИИ | 0,702±0,64 | 0,576—0,528 | 57% | 74% |
| Прокальцитонин | 0,954±0,21 | 0,913—0,996 | 98% | 75% |
| Температура тела | 0,637±0,66 | 0,508—0,766 | 53% | 25% |
| Выраженность боли по ВАШ (%) | 0,665±0,39 | 0,588—0,742 | 78% | 60% |
После анализа ультразвуковой картины раннего послеоперационного периода у 680 пациентов сделан вывод, что можно сгруппировать эхо-изображения зоны лецистэктомии следующим образом. Вариант 1 (n=621) — ложе желчного пузыря визуализируется в виде гиперэхогенного однородного образования небольших размеров, по форме соответствующее желчному пузырю. У всех больных с 1 вариантом изображения ложа желчного пузыря при динамических исследованиях ультразвуковая картина не изменялась, что позволило нам считать подобное течение раневого процесса в зоне операции благоприятным. Вариант 2 (n 67) — ложе желчного пузыря в виде неоднородного гиперэхогенного образования овальной формы с нечеткими контурами небольших размеров до 15—20 мм с участками гипо- и анэхогенных структур. Вариант 3 (n=22) — ложе желчного пузыря определяется как неоднородное образование овальной и неправильной формы с преобладанием гипо- и анэхогенных участков (жидкостный компонент) объемом более 15 мм (рис. 1).
Рис. 1. Анэхогенное образование c нечеткими контурами в сочетании с небольшим количеством свободной жидкости в подпеченочном пространстве на 3-и сутки послеоперационного периода.
Сочетание 3 варианта с незначительным количеством жидкости в подпеченочном пространстве в малом тазу с признаками синдрома кишечной недостаточности являлось неблагоприятным признаком, и чаще свидетельствовало об осложненном течении послеоперационного периода (рис. 2).
Рис. 2. Анэхогенное образование c четкими контурами в сочетании с небольшим количеством свободной жидкости в подпеченочном пространстве на 6-е сутки послеоперационного периода.
В условиях нормального течения послеоперационного периода характерные ультразвуковые признаки угнетения моторики кишки (наличие послеоперационного пареза) разрешались самостоятельно через 24—48 ч. Отмечались лишь явления повышенной пневматизации кишечника без признаков депонирования жидкости в просвете тонкой кишки. Свободная жидкость в брюшной полости не определялась.
При динамическом наблюдении на 6—7-е сутки неблагоприятными признаками течения послеоперационного периода, указывающими на возможное развитие перитонита, являлись депонирование жидкости в просвете тонкой кишки и увеличения объема свободной жидкости в брюшной полости. Эхо-признаки синдрома кишечной недостаточности (расширение диаметра тонкой кишки, жидкостное содержимое в просвете кишки, неподвижность петель кишечника, отсутствие или замедление перистальтики) в 90% случаев привели к развитию различных осложнений, таких как абсцессы брюшной полости, несостоятельность лигатуры или клипсы на культе протока, биломы.
Ультразвуковое сканирование передней брюшной стенки по ходу раны проводилось с целью исключения скопления жидкости (серомы, абсцессы, гематомы). При выявлении которых проводилось динамическое наблюдение с интервалом 2—3 дня. Гематомы объемом до 15 мл рассасывались к 7 суткам после операции. Серомы объемом более 10 мл требовали эвакуации, как правило, без анестезии.
Обсуждение результатов
В литературе существует обоснованное мнение об отсутствии четких клинических критериев осложненного течения послеоперационного периода. Развернутая клиническая картина развивается медленно, поэтому диагностика внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях нередко приводит к их позднему выявлению и высоким показателям летальности у этих больных [7]. Особенно актуально раннее выявление осложненного течения послеоперационного периода в условиях сокращения сроков госпитализации после лапароскопической холецистэктомии.
При изучении факторов риска развития ИОХВ наиболее значимыми оказались длительность операции, и нарушение правил антибиотикопрофилактики. Именно эти два фактора повышают вероятность возникновения ИОХВ до 20% (по данным зарубежных авторов). Значимость именно этих факторов риска подчеркивает важность проведения и соблюдения правил АБП: рационального выбора антибактериального препарата, времени введения, повторного введения в соответствии с длительностью операции и объемом кровопотери [8—10].
На сегодняшний день частота нерационального выбора антибиотика для АБП и нарушение сроков ее проведения в ряде случаев может достигать 100% [11].
Очень часто после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде можно проследить клинически незначимое скопление жидкости в области желчного пузыря. Также хорошо известны эхо-признаки сформировавшегося в ложе желчного пузыря абсцесса. Наиболее же сложной задачей представляется выявление эхо-признаков только формирующегося абсцесса, для наиболее раннего выявления потенциальных пациентов с ИОХВ [12].
Много работ проведено в поисках универсального а главное наиболее раннего индикатора развития ИОХВ. Так, приведены убедительные доказательства прогностической значимости С-реактивного белка (СРБ) [13]. Другие предлагают использовать показатели СРБ (более 10 мг/дл) в совокупности с лимфопенией (<1000 мл) в качестве скринингового показателя риска ИОХВ [14]. Наиболее же чувствительным и специфичным маркером считается величина прокальцитонина [15]. Надо заметить, что пороговые величины перечисленных маркеров, описанные в литературе, значительно разнятся.
Болевой синдром трудно считать индикатором присоединения ИОХВ на 2—3-и сутки послеоперационного периода, так как в это время его интенсивность нередко обусловлена операционной травмой. К тому же при глубоких формах ИОХВ болевой синдром зачастую вовсе отсутствовал, или выражался в меньшей степени, по сравнению с ИОХВ, локализованными в области мышц и фасций.
Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде и мониторинг таких маркеров воспалительного процесса как: прокальцитонин, СРБ, СОЭ позволяют объективно оценить состояние пациента, своевременно диагностировать и устранить возникающие внутрибрюшные осложнения.
Таким образом, при длительности операции более 150 мин шансы получить ИОХВ возрастают в 7 раз, а нарушение правил антибиотикопрофилактики увеличивает шансы развития ИОХВ в 6 раз. Критериями «нормального» течения послеоперационного периода являются: содержание прокальцитонина менее 1,5 мг/л, уровнь С-реактивного белка ниже 50 мг/л, скорость оседания эритроцитов менее 39 мм/ч на 3-и сутки после плановой холецистэктомии. Также определены прогностические эхо-признаки развития ИОХВ: образование в ложе желчного пузыря пониженной эхогенности объемом более 10 мл в сочетании с замедленной перистальтикой кишечника и/или наличием свободной жидкости в подпеченочном пространстве или малом тазу на 3-и сутки послеоперационного периода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.