Введение

Радикальные хирургические вмешательства остаются основным видом лечения резектабельного рака пищевода. После появления публикации A. Cuschieri в 1992 г. о впервые выполненной миниинвазивной эзофагэктомии, последовал целый ряд клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов, направленных на разработку и оптимизацию различных способов данной операции [1; 2; 3]. Все миниинвазивные эзофагэктомии включают трансторакальный и трансхиатальный подходы [4; 5]. Среди них наиболее прогрессивным вариантом является выполнение эзофагэктомии лапароторакоскопическим доступом с формированием внутриплеврального анастомоза с механическим или неаппаратным швом, каждый вариант которого имеет свои преимущества и недостатки.

Цель статьи — описать методику лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием неаппаратного пищеводно-желудочного внутриплеврального анастомоза по методу профессора А.С. Аллахвердяна.

Материал и методы

За период 2016—2019 гг. в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского было выполнено 30 лапароторакоскопических эзофагэктомий по типу Ivor Lewis (ЛТСЭ) с формированием неаппаратного пищеводно-желудочного внутриплеврального анастомоза при раке пищевода.

Основанием для анализа полученных результатов стали сведения о 60 пациентах, прооперированных в указанный период по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального рака I и II типов по классификации Siewert, поскольку при раке пищеводно-желудочного соустья I и II типов по Siewert применяются алгоритмы лечения рака пищевода.

Все вошедшие в исследование пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства:

1-я группа (ретроспективная, n=30) — лапаротомия, торакотомия справа (классическая операция Ivor Lewis) субтотальная резекция пищевода лапароторакотомным доступом;

2-я группа (ретро- и проспективная, n=30) — субтотальная резекция пищевода лапароторакоскопическим доступом типа Ivor Lewis.

В группе «открытой» эзофагэктомии по типу Ivor Lewis (ОЭ) мужчин — 26 (86,7%), женщин — 4 (13,3%), в группе ЛТСЭ мужчин — 22 (73,3%), женщин — 8 (26,7%). Средний возраст больных в группе ОЭ — 58 лет, в группе ЛТСЭ — 61 год. Крайние возрастные показатели в группе ОЭ — 42 и 75 лет, в группе ЛТСЭ — 51 и 74 года.

Чаще всего сопутствующие заболевания у больных раком пищевода были представлены заболеваниями легких, сердца и магистральных артерий. Они были выявлены у подавляющего числа больных в обеих группах (55 из 60 (91,7%)).

Распределение пациентов по стадии TNM представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по стадии TNM

Стадия TNM	Количество пациентов
	абс.		%
	ОЭ	ЛТСЭ	ОЭ	ЛТСЭ
Стадия 1 (T1N0M0)	1	1	3,33	3,33
Стадия 2А (T2, 3 N0 M0)	10	6	33,33	20
Стадия 2Б (T1,2 N1 M0)	6	14	20	46,67
Стадия 3 (T3N1 или T4N1M0)	13	9	43,33	30
Стадия 4 (любая T, любая N, M1)	-	-	-	-

Лапароскопический этап операции

Для оптимальной экспозиции, удобства и безопасности манипулирования большое значение имеет первоначально правильное расположение портов. Однако в зависимости от анатомических особенностей пациента можно отходить от выбранной схемы, в том числе путем установки дополнительных (прежде всего у пациентов, в анамнезе которых имеются внутрибрюшные операции различного характера). Пациент располагается в положении на спине (рис. 1).

Рис. 1. а — положение пациента на операционном столе и расположение операционной бригады (схема): 1 — хирург; 2, 3 — ассистенты; б — расположение лапароскопических портов (интраоперационная фотография): 1 — параумбиликально (10—12 мм); 2 — параректально слева (10—12 мм); 3 — параректально справа (10—12 мм; 4 — в левом подреберье (5 мм); 5 — субксифоидально (5 мм).

Лапароскопические порты устанавливают следующим образом (рис. 2):

1) параумбиликально (10—12 мм): для камеры и манипуляторов (в т.ч. сшивающего аппарата и клип-аппликатора);

2) параректально слева (10—12 мм): для основного размещения камеры и манипуляторов;

3) параректально справа (10—12 мм): для камеры и манипуляторов (в т.ч. сшивающего аппарата и клипаппликатора);

4) в левом подреберье (5 мм): для манипуляторов;

5) субксифоидально (5 мм): для манипуляторов (в основном для отведения печени и тракции желудка).

Рис. 2. Расположение торакоскопичеких портов соответствует месту расположения ушитых ран грудной клетки (послеперационная фотография).

После размещения портов первым и важнейшим шагом лапароскопического этапа является ревизия брюшной полости с целью оценки прогрессирования заболевания, которая выполняется до начала мобилизации желудка.

Мобилизация желудка, в свою очередь, начинается с рассечения малого сальника. Затем выделяются правая и левая ножки диафрагмы. На этом этапе операции важно избегать преждевременного рассечения пищеводно-диафрагмальной мембраны, что неизбежно сопровождается формированием карбоксимедиастинума, который влечет за собой развитие гиперкапнии (или значительно усугубляет степень ее выраженности) а также клинически значимые патофизиологические изменения гемодинамики и биомеханики дыхания. При выполнении этого этапа операции крайне важно деликатное обращение с желудком!

Мобилизация большой кривизны включает рассечение коротких сосудов желудка (aa. gastricae breves) с помощью биполярного коагулирующего инструмента или ультразвуковых ножниц. Затем рассекают малый сальник. При наличии спаек в сальниковой сумке они могут быть частично рассечены со стороны малой кривизны из образовавшегося доступа. Проводится также визуализация желудочно-поджелудочной связки (lig. gastropancreaticum) и ревизия зоны чревного ствола (truncus coeliacus), оценка состояния лимфатических узлов. При необходимости — удаление лимфатических узлов, расположенных в зоне чревного ствола, вдоль левой желудочной (a. gastrica sinistra), общей печеночной (a. hepatica communis), селезеночной (a. lienalis) и паракардиальных артерий для срочного гистологического исследования с целью оценки распространенности процесса.

В редких случаях при мобилизации желудка встречается печеночная ветвь, исходящая из левой желудочной артерии. Если есть опасения, что эта ветвь выполняет роль левой печеночной артерии (a. hepatica sinistra), мы применяем съемную клипсу и наблюдаем левую долю печени. В случае опасения по поводу развития ишемии, клипсу удаляют. Мобилизация желудка при этом возможна со скелетизацией и пересечением левых желудочных сосудов непосредственно у стенки желудка выше места отхождения «нетипичной» левой желудочной артерии. При этом выполняют прецизионную лимфодиссекцию в зоне чревного ствола (truncus coeliacus) и левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra). Таким образом, в случае необходимости сохранения левой печеночной артерии (a. hepatica sinistra), эквивалентная лимфаденэктомия может быть достигнута вокруг левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra).

Перед пересечением левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) сосудистым степлером проводится лимфодиссекция чревного ствола (truncus coeliacus). Использование сосудистого степлера для пересечения левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) при эзофагогастропластике считаем более безопасным по сравнению с клиппированием. Это связано с необходимостью смещения желудочного трансплантата через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость на торакоскопическом этапе без визуального контроля брюшной полости. При этом возможно смещение клипс с левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) за счет тракции желудочного трансплантата, что таит в себе опасность развития серьезного и трудно диагностируемого внутрибрюшного кровотечения.

Далее следует удалить надпривратниковые лимфатические узлы и пересечь правые желудочные сосуды (a. et v. gastrica dextra).

Затем рассекают большой сальник так, чтобы сохранить гастроэпиплоидную аркаду. Большую кривизну желудка мобилизуют от кардии включительно до начального отдела двенадцатиперстной кишки. Удаляют подпривратниковые лимфатические узлы, сохраняя при этом правую желудочную артерию и вену (a. et v. gastrica dextra).

Таким образом, выполняют абдоминальную лимфодиссекцию D2.

После резекции большого сальника и забрюшинной лимфодиссекции следует мобилизация абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода. При этом выполняют лимфодиссекцию в нижнем средостении, включая хорошо доступные при этом наддиафрагмальные лимфатические узлы.

Затем проводят резекцию малой кривизны и проксимального отдела желудка с формированием узкого (не более 5 см шириной) желудочного трансплантата. В случае поражения верхнегрудного отдела пищевода и, соответственно, при необходимости формирования высокого пищеводно-желудочного анастомоза или в случае относительно небольшого размера желудка возможно формирование более узкого трансплантата (до 3 см). Этот прием позволяет удлинить желудочный трансплантат. Обычно при ширине 5 см длины трансплантата хватает для формирования пищеводно-желудочного анастомоза на уровне апертуры грудной клетки, т. е. на уровне ключицы.

Формирование желудочного трансплантата выполняют с использованием эндоскопического трехрядного сшивающего аппарата, начиная с участка малой кривизны, ближайшего к привратнику. При этом важно избегать чрезмерных манипуляций и травм желудочной стенки. Чтобы облегчить этот этап, выполняют деликатную тракцию дна желудка вверх и влево и одновременно тракцию пилороантральной области вниз.

Такая схема тракции облегчает правильное расположение желудочной трубки с однородным диаметром. Путем последовательного прошивания и пересечения желудка от дистального участка антрального отдела в направлении ко дну желудка формируют желудочный стебель. При отсутствии распространения опухоли на желудок формирование желудочного стебля не завершается полностью, т. е. линия рассечения желудка не завершается. На торакоскопическом этапе операции выполняют завершение формирования желудочного стебля после мобилизации пищевода и окончательной резекции желудка. При этом удаляемый препарат состоит из единого блока резецированных участков пищевода и желудка.

При поражении нижней трети пищевода и доступности для резекции на лапароскопическом этапе, пищевод резецируют трансдиафрагмально непосредственно над опухолью в нижнегрудном отделе. При этом окончательно желудочный стебель формируют путем отсечения проксимального отдела желудка. Затем зона резекции пищевода в средостении тампонируют марлевой салфеткой, к которой фиксируется желудочный трансплантат, прошитый двумя-тремя узловыми серо-серозными швами. При наличии сомнений в уровне резекции желудка выполняют срочное гистологическое исследование линии резекции. Препараты удаляют внутри силиконового рукава, введенного через лапаропорт, расширенного до 3 см.

В остальных случаях на лапароскопическом этапе из брюшной полости таким же образом удаляют только клетчатку с лимфатическими узлами и большой сальник.

Торакоскопический этап операции

Второй этап операции — торакоскопия справа в положении пациента на левом боку, как при традиционной операции Ivor Lewis. Операция продолжается в условиях однолегочной вентиляции. Как правило, мы используем 4—5 торакоскопических портов, оптимальное расположение которых не менее важно, чем лапаропортов, особенно учитывая ригидность грудной стенки (рис. 3).

Рис. 3. а. Резекция пищевода (рассечение мышечного слоя); б. Резекция пищевода (полное пересечение пищевода (интраопрационные фотографии).

Торакопорт (10 мм) для размещения лапароскопа и манипуляторов вводят в 7—8-м межреберье по среднеподмышечной линии. Второй торакопорт (10 мм) вводят в девятом межреберье по задней подмышечной линии для манипуляторов. Третий торакопорт (10 мм) — по передней подмышечной линии в шестом межреберье для лапароскопа и манипуляторов. Четвертый торакопорт (10 мм) вводится по передней подмышечной линии в третьем-четвертом межреберье и используют для лапароскопа и отведения легкого кпереди, что необходимо для выполнения мобилизации пищевода, диссекции медиастинальных лимфатических узлов и формирования пищеводно-желудочного анастомоза. Пятый торакопорт (5 мм) устанавливается ниже угла лопатки в 7-м, 8-м или 9-м межреберье под инструменты для тракции тканей, пищевода при его мобилизации и лигатур при формировании анастомоза. В последующем торакопорт, расположенный в девятом межреберье по задней подмышечной линии, расширяют до 4—5 см для извлечения препаратов.

Мобилизация пищевода и диссекция лимфатических узлов

Медиастинальную плевру рассекают от уровня диафрагмы в проекции мобилизованного пищевода и до уровня дуги v. azygos, которую, в свою очередь, пересекают эндоскопическим сосудистым степлером или рассекают после двойного клиппирования. Затем выполняют диссекцию нижней легочной связки. Пищевод вместе с параэзофагеальной клетчаткой и лимфатическими узлами циркулярно мобилизуют от диафрагмы до уровня апертуры грудной клетки. При раке нижней трети пищевода допустима мобилизация до уровня середины трахеи. Затем вокруг пищевода проводят тонкую силиконовую трубку или тканевую ленту («держалку») для его тракции.

Как правило, в проекции нижнегрудного отдела пищевода клиппируют грудной лимфатический проток.

Плоскость диссекции пищевода важно расположить непосредственно над v. azygos, чтобы избежать повреждения дыхательных путей и возвратного гортанного нерва. При мобилизации пищевода выполняют медиастинальную лимфодиссекцию, включая лимфатические узлы параэзофагеальных, паратрахеальных и бифуркационных групп. При поражении нижней трети пищевода и пищеводно-желудочного перехода мы не выполняем агрессивную лимфодиссекцию в области верхней апертуры грудной клетки, что уменьшает вероятность повреждения возвратного гортанного нерва. Кроме того, n. vagus следует выделять на уровне v. azygos, чтобы минимизировать потенциальную вероятность повреждения его легочных ветвей. Во время торакоскопической мобилизации пищевода необходимо избегать термического повреждения трахеи, бронхов и перикарда при использовании биполярных коагулирующих инструментов.

После завершения мобилизации желудочный трансплантат путем аккуратных тракций перемещают через пищеводное отверстие диафрагмы из брюшной полости в плевральную. Желудочный трансплантат должен быть расположен в средостении так, чтобы быть ориентированным большой кривизной к левой плевральной полости и задней стенкой в сторону позвоночника. Важно не нарушить правильную ориентацию желудочной трубки, чтобы не допустить ее ротации вокруг своей оси. Это может нарушить проходимость и кровоснабжение трансплантата.

Определяют проксимальную границу резекции пищевода (минимум на 6 см выше проксимального края опухоли). Далее выполняют резекцию пищевода и кардии. Основной гистологический препарат удаляют через расширенное до 3—5 см отверстие для торакопорта в 9-м межреберье.

Резекцию пищевода выполняют послойно: сначала циркулярно рассекая мышечный слой до подслизистого слоя (рис. 3а). Слизистая пересекают, отступя на 0,4—0,6 см дистальнее края сократившегося мышечного слоя (рис. 3б).

Неаппаратный внутриплевральный пищеводно-желудочный анастомоз формируют через торакоскопический доступ. При раке нижней трети пищевода — на уровне буфуркации трахеи или выше; при раке средне-верхнегрудных отделов — на уровне апертуры грудной клетки (ключицы). При поражении верхнегрудного отдела анастомоз можно формировать шейным доступом слева или внутриплеврально. В этот момент пациент находится на операционном столе в положении на левом боку. Соответственно, голова приведена к левому плечу. При этом возможно в результате деликатной мобилизации дистальной части шейного отдела пищевода и его тракции в плевральную полость сформировать анастомоз торакоскопическим доступом выше уровня правой ключицы, т.е. фактически в шейном отделе пищевода.

Формирование неаппаратного двухрядного пищеводно-желудочного анастомоза ниже уровня бифуркации трахеи сложнее выполнить из-за неудобства манипулирования под углом более 45^о. При этом высока вероятность недостаточно радикальной резекции пищевода.

Формирование анастомоза

В основу выполнения данного этапа операции положен авторский метод формирования пищеводно-желудочного анастомоза при открытых операциях (патент на изобретение № 2408304).

Анастомоз формируют по типу «конец пищевода в переднюю стенку желудочного стебля» либо, при высоких соустьях, «конец пищевода в конец желудочного стебля».

Серозно-мышечный слой передней стенки желудка выворачивают таким образом, что образуется дупликатура. Формируют анастомоз между дистальным концом пересеченного пищевода и проксимальным концом желудочного трансплантата с совмещением мышечного слоя пищевода с внутренней поверхностью дупликатуры манжетки желудка в области соустья. Для этого на стенку желудочного стебля в зоне формирования анастомоза на расстоянии 1,5—2 см от линии анастомоза и на боковые и заднюю стенки пищевода накладывают 3 отдельных серозно-мышечных узловых шва (рис. 4 и 5). При этом вкол и выкол иглы через мышечный слой стенки пищевода выполняют в косом направлении по отношению к оси пищевода на 1,0 см выше края резекции мышцы.

Рис. 4. Рассечение стенки желудка для формирования пищеводно-желудочного анастомоза (интраоперационная фотография).

Рис. 5. Этапы формирования пищеводно-желудочного анастомоза (интраоперационные фотографии).

При завязывании лигатур после прошивания желудка и пищевода узлы вяжут путем умеренного натягивания одновременным подведением стенки желудка к задней стенке пищевода. После завязывания лигатуры по задней стенке пищевода ее концы отсекают, а боковые лигатуры используют для тракции в процессе дальнейшего формирования анастомоза.

С помощью электрокоагуляционного крючка на передней стенке желудка вдоль края резецированного пищевода в поперечном направлении производят коагуляционную борозду глубиной до подслизистой оболочки. Затем по этой линии рассекают слизистую желудка на ширину диаметра пищевода (рис. 4).

Далее накладывают ряд узловых швов между дупликатурой задней стенки серозно-мышечной оболочки желудка с задней стенкой мышечной оболочки пищевода (рис. 5). Для этого отдельными нитями на расстоянии 0,5 см от краев прокалывают стенку желудка и заднюю стенку пищевода. Нити завязывают, концы их отсекают. Всего между желудком и пищеводом накладывают 4—5 швов. При наличии выраженного супрастенотического расширения пищевода возможно наложение двух обвивных швов на заднюю губу анастомоза. Концы лигатур этих швов связывают между собой. Так образом можно достичь большего герметизма линии шва. Для формирования внутреннего ряда пищеводно-желудочного соустья накладывают узловые швы между слизистой оболочкой желудка и слизистой оболочкой пищевода по задней и передней стенкам.

Первый ряд швов передней губы анастомоза формируют с помощью трех-четырех отдельных серозно-мышечных швов. При формировании передней губы прошивают серозный, мышечный и подслизистый слои желудочной стенки. Слизистую пищевода при этом прошивают на расстоянии 2 мм от края и погружают под мышечный слой с прошиванием последнего на расстоянии около 1 см от линии резекции. Тем самым достигают лучших условий адаптации анастомозируемых тканей пищевода и желудка без интерпозиции слизистых пищевода и желудка.

Через сформированное соустье в желудок проводят назогастральный зонд диаметром 11 мм. Далее формируют второй ряд передней губы анастомоза. Затем накладывают узловые швы между передней стенкой пищевода и через все слои дупликатуры серозно-мышечного слоя желудочного трансплантата (рис. 5). Для этого накладывают три-четыре узловых серозно-мышечных шва. С помощью этих швов накрывают первый (внутренний) ряд швов анастомоза и переднюю стенка пищевода передней стенкой желудка. Таким образом, формируют циркулярную манжету (аналогична фундопликационной манжете) для профилактики рефлюкс-эзофагита в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты

Обе группы пациентов были оценены по представленным ниже критериям:

1. Продолжительность открытой эзофагэктомии была статистически значимо меньше на 136,57 минут по сравнению с эзофагэктомией, выполненной лапароторакоскопическим доступом (p=0,012).

2. Длительность анестезии и продолжительности ИВЛ в группе ОЭ была статистически значимо больше на 77,5 минут по сравнению с группой ЛТСЭ (p=0,042).

3. Длительность послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии в группе ОЭ была статистически значимо больше на 2,25 часа по сравнению с ЛТСЭ (p=0,021).

4. Объем кровопотери в группе ЛТСЭ составил в среднем на 550 мл меньше, чем в группе ОЭ (p=0,000). В группе ЛТСЭ потребности в интраоперационной трансфузии компонентов крови не было.

5. Продолжительность этапа послеоперационного голодания в группе ЛТСЭ было статистически значимо меньше на 2 дня по сравнению с группой ОЭ (p=0,034).

6. Длительность стационарного лечения в группе ОЭ было статистически значимо больше на 8 суток по сравнению с группой ЛТСЭ (p=0,021).

7. Степень радикальности операции оценивали по морфологическому подтверждению полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей и количеству удаленных лимфатических узлов. При морфологическом исследовании края резекции препарата у всех пациентов (ОЭ и ЛТСЭ) опухолевые клетки обнаружены не были. Разница между группами по количеству удаленных лимфатических узлов оказалась статистически незначимой (p=0,142).

8. Частота развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. В нашем исследовании НПЖА была зарегистрирована чаще в группе ОЭ, однако результат анализа оказался статистически незначим (χ²=1,89; p=0,075).

9. Частота легочных осложнений. В структуре легочных осложнений лидирующую позицию занимало развитие пневмонии. Разница между группами (ОЭ – у 7 пациентов, ЛТСЭ – у 4 пациентов) по частоте развития послеоперационной пневмонии была статистически значимой (χ²=4,37; p=0,042). Разница между группами ОЭ (4 случая) и ЛТСЭ (случаев не было) по частоте развития хилоторакса статистически значима (χ²=4,79; p=0,035).

Разница между группами ОЭ (у 6 пациентов) и ЛТСЭ (у 2 пациентов) по частоте развития пареза голосовой связки (левой) статистически значима (χ²=4,52; p=0,046). Эмпиема плевры правого легкого развилась у четверых пациентов (13,3 %) в группе ОЭ и у одного пациента (3,33 %) в группе ЛТСЭ, со статистически значимой разницей между группами (χ²=4,62; p=0,041).

10. Частота сердечно-сосудистых осложнений. Сердечно-сосудистые осложнения включали аритмию, сердечную недостаточность, острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии. В обеих группах наиболее часто было зарегистрировано развитие аритмии: в группе ОЭ — у шести пациентов (20 %), в группе ЛТСЭ — в четырех случаях (13,33 %) со статистически значимой разницей между группами (χ²=3,92; p=0,047). Разница между группами в отношении частоты развития острого инфаркта миокарда статистически незначима (χ²=2,53; p=0,064). В группе ОЭ тромбоз глубоких вен развился у трех пациентов (10 %), в группе ЛТСЭ — у одного пациента (3,33 %) со статистически значимой разницей между группами (χ²=4,75; p=0,033). Тромбоэмболия легочной артерии возникла у трех пациентов (10%) в группе ОЭ и в одном случае (3,33 %) в группе ЛТСЭ. Разница между группами по данному критерию оказалась статистически значимой (χ²=3,99; p=0,041). Таким образом, частота развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений достоверно ниже в группе ЛТСЭ по сравнению с ОЭ.

11. В группе ОЭ 30-дневная летальность составила 10 % (n=3), в группе ЛТСЭ — 3,33% (n=1). Разница по уровню 30-дневной летальности между группами ОЭ и ЛТСЭ оказалась статистически незначимой (χ²=2,56; p=0,0253).

Таким образом, современное состояние хирургии позволяет выполнять видеоэндоскопические эзофагэктомии в сложных анатомических ситуациях, даже после предшествовавших операций непосредственно в зоне хирургического вмешательства. Внедрение лапароторакоскопической эзофагэктомии в практику сделало возможным выполнение радикальной операции пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Среди очевидных преимуществ выполнения лапароторакоскопической операции типа Ivor Lewis можно отметить четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, адекватность лимфодиссекции, малый травматизм доступа, меньшую потребность в опиоидных анальгетиках для послеоперационного обезболивания, раннюю мобилизацию пациентов. Это создает условия для сокращения срока стационарного лечения и более раннего начала адьювантной химиотерапии. Все эти факторы, без сомнения, могут определить не только лучшие непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.