Введение
Несмотря на наличие публикаций о возможности в исключительных случаях допустить R1-резекцию в хирургическом лечении гепатобластомы, радикальная операция остается золотым стандартом [1]. Среди прочего гепатобластому как эмбриональную опухоль отличает быстрый темп роста, что неминуемо сказывается на деталях резекции печени у таких пациентов. Так, в большинстве случаев необходима обширная резекция, одной из наиболее распространенных разновидностей которой является расширенная гемигепатэктомия. При лечении опухоли, стадированной как POSTTEXT III, а в большей степени как POSTTEXT IV, когда в качестве альтернативной лечебной опции рассматривают трансплантацию печени, ребенку требуется предельно допустимая по объему резекция. Такие резекции печени угрожают развитием пострезекционной печеночной недостаточности (ППН), для предупреждения которой предложены различные методики хирургической профилактики. Поскольку комбинированное лечение гепатобластомы и ряда других злокачественных опухолей печени подразумевает своевременное начало адъювантной химиотерапии, процедура ALPPS (двухэтапная резекция печени, англ. Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), обеспечивающая наиболее быстрое наступление регенераторной гипертрофии будущего остатка печени, выступает в качестве наиболее привлекательной операции. При том что волюметрические характеристики, явившиеся показанием к операции ALPPS, у ряда российских и зарубежных авторов разнятся, наиболее распространенной должной характеристикой будущей культи печени является 25% [2—7]. В то же время оценка функционального резерва будущей культи печени, исследование которой приобрело большую популярность в хирургической гепатологии у взрослых и повлияло на траекторию эволюции операции ALPPS, в педиатрической практике не описана. С учетом травматичности этой операции и рисков осложнений после первого этапа исследование функционального резерва будущего остатка печени у детей представляется актуальной задачей, решение которой способно поставить под сомнение целесообразность таких вмешательств в лечении опухолей печени у детей [8].
Цель исследования — анализ первоначальных результатов исследования функционального резерва и объема будущего остатка печени у детей с ее очаговыми новообразованиями.
Материал и методы
В зависимости от гистологического типа опухоли печени большинство пациентов получали неоадъювантную химиотерапию согласно утвержденному протоколу лечения (SIOPEL при гепатобластоме и гепатоцеллюлярном раке, CWS-2009 при эмбриональной саркоме, EU-RHAB при рабдоидной опухоли). При планировании предстоящего оперативного вмешательства для получения края резекции, свободного от опухолевых клеток и патоморфоза, после неоадъювантной химиотерапии принимали во внимание первичное распространение опухоли. Предпочтение отдавали анатомическим резекциям печени, которые выполнены из открытого и лапароскопического доступов.
Оценка волюметрических характеристик печени
В качестве предоперационного обследования пациентам, готовящимся к резекции печени, выполняли КТ-волюметрию с оценкой объема «здоровой» паренхимы печени без новообразования (Total Liver Volume — TLV), объема будущего остатка печени (Future Liver Remnant Volume — FLR-V), их отношения (FLR/TLV), а также отношения Remnant Liver Volume/Body Weight Ratio (RLV-BWR) [9—12]. Величиной достаточного объема будущей культи печени (FLR/TLV) как наиболее распространенного во взрослой хирургии печени и в педиатрической практике считали 25%. Достаточным значением отношения FLR к массе тела пациента считали 0,5 и более.
Гепатобилиарная сцинтиграфия с 99mTc-Бромезида
Функциональную состоятельность будущей культи печени (Future Liver Remnant Function — FLR-F) определяли в количественном выражении при проведении гепатобилиарной сцинтиграфии (ГБС) с радиофармпрепаратом 99mTc-Бромезида. Данная методика внедрена в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева и описана в [13]. Согласно данным литературы, у взрослых пациентов с рассчитанным пороговым значением 2,7%/мин/м2 при анализе гепатобилиарной сцинтиграфии с радиофармпрепаратами, производными иминодиацетовой кислоты, меченных 99mTc (99mTc-Mebrofenin), риск развития послеоперационной печеночной недостаточности минимален [14].
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде оценивали функцию печени исходя из результатов статических лабораторных методов и исключали послеоперационную печеночную недостаточность. Последнюю определяли в соответствии с критериями ISGLS (International Study Group of Liver Surgery) [15, 16].
Результаты
За период с июня 2017 по март 2021 г. в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева по поводу различных новообразований печени обширные резекции выполнены 58 пациентам в возрасте от 2 до 208 мес (медиана возраста на момент операции 26 мес). Пациенты подвергались комбинированному лечению при гепатобластоме, гепатоцеллюлярном раке, эмбриональной саркоме печени, рабдоидной опухоли печени, рабдомиосаркоме печени, холангиоцеллюлярном раке, метастатическом поражении. Только хирургическое лечение перенесли 1 пациент с гепатоцеллюлярным раком, 1 пациент с кальцифицирующей узловой стромально-эпителиальной опухолью, а также больные по поводу доброкачественных новообразований печени (мезенхимальная гамартома, фокальная нодулярная гиперплазия, эпителиоидная ангиомиолипома, гемангиома). В одном наблюдении выполнено комбинированное вмешательство — нефрадреналэктомия справа с правосторонней гемигепатэктомией, экстирпацией нижней полой вены и пластикой правого предсердия в условиях искусственного кровообращения при нефробластоме правой почки, осложненной опухолевым тромбозом нижней полой вены, распространяющимся на инфраренальный отдел нижней полой вены, левую почечную, правую печеночную вены и правое предсердие. Характеристики оперированных пациентов отражены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика оперированных пациентов
| Показатель | Число больных (n=58) |
| Возраст, мес | 26 (2—208) |
| Пол | |
| мужской | 47 (81%) |
| женский | 11 (19%) |
| Масса тела, кг | В среднем 18,5 (4,1—76) |
| Тип опухоли | |
| гепатобластома | 35 (60%) |
| гепатоцеллюлярный рак | 6 (10,2%) |
| эмбриональная саркома печени | 7 (12,2%) |
| злокачественная герминогенно-клеточная опухоль (опухоль желточного мешка) печени | 1 (1,8%) |
| внутрипеченочная холангиокарцинома | 1 (1,8%) |
| фокальная нодулярная гиперплазия | 3 (5,2%) |
| гемангиома печени | 3 (5,2%) |
| кальцифицирующая узловая стромально-эпителиальная опухоль | 1 (1,8%) |
| ангиомиолипома печени | 1 (1,8%) |
| Операционные данные | |
| время операции, мин | 350 (47—710) |
| Кровопотеря, мл | 150 (0—9000) |
Выполненные операции
Оперативные вмешательства, выполненные в серии наблюдений, а также волюметрические и функциональные характеристики будущего остатка печени представлены в табл. 2.
Таблица 2. Медианы отношения FLR/TLV и функционального резерва будущего остатка печени в зависимости от типа выполненных резекций печени
| Операция | Число больных | Остающиеся сегменты печени | FLR-V, % | FLR-F, %/мин/м2 |
| Правосторонняя гемигепатэктомия | 9 | SI, II, III, IV | 52,8 (44—76,5) | 12,2 (6,1—18,9) |
| Левосторонняя гемигепатэктомия | 4 | SI, V—VIII | 62,8 (56,6—84) | 27,7 (10—30) |
| Мезогепатэктомия | 5 | SI, II, III, VI, VII | 60 (41—91,4) | 8,8 (4,53—20,7) |
| Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия | 23 | SI, II, III | 35 (16,5—53,3) | 7,5 (1,8—18,7) |
| Двухэтапная расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (ALPPS) | 1 | SI, II, III | 21,5 до 1-го этапа, 33 после 1-го этапа | 5,7 до 1-го этапа, 7,8 после 1-го этапа |
| Двухэтапная расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (ALPPS) | 1 | SI, II, III | 30 до 1-го этапа, 77 после 1-го этапа | 2,1 до 1-го этапа, 16,5 после 1-го этапа |
| Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия | 12 | SVI, VII | 41,2 (29—66) | 13,8 (4,4—31,2) |
| Сегментэктомии | 3* | Кроме удаленных | 64,5 (63—67) | 16 (4,55—16,01) |
Примечание. * — одному пациенту выполнены одномоментная кавальная лобэктомия и бисегментэктомия V, VI. Два пациента перенесли анатомические трисегментэктомии IVb, V, VI. Исходя из количества удаленных сегментов, операция отнесена к обширным резекциям печени.
Обширные резекции, т.е. удаление 3 анатомических сегментов печени и более, выполнены 58 пациентам. На долю расширенных гемигепатэктомий (как наибольших по объему удаляемой паренхимы печени резекций) пришлось 64% (n=37). Значителен объем удаляемой паренхимы печени также у пациентов (n=6, или 10%) с резекцией центральных сегментов в сочетании с другими сегментэктомиями. Наибольший интерес представлял анализ волюметрических характеристик остатка печени и его функционального резерва именно при планировании обширных резекций печени (табл. 3).
Таблица 3. Волюметрические и функциональные величины печени и ее будущего остатка перед обширными резекциями (n=58)
| Показатель | Медианы ряда чисел |
| TLV, мл | 442 (111—1921) |
| FLR, мл | 194 (30—1099) |
| FLR/TLV, % | 44,5 (16,5—91,4) |
| RLV-BWR | 1,5 (0,4—3,8) |
| Гептобилиарная сцинтиграфия (FLR-F), %/мин/м2 | 10,14 (1,8—30) |
Соотношения объемных и функциональных характеристик FLR
С учетом принятых пороговых значений объема (25%) и функционального резерва (2,7%/мин/м2) будущего остатка печени очевидно, что наибольшим риск развития ППН должен быть у пациентов, у которых оба показатели ниже указанных. Однако рисунок демонстрирует, что такие сценарии отсутствовали.
Распределение волюметрических (FLR-V) и функциональных (FLR-F) показателей будущего остатка у пациентов, которым выполнены обширные резекции печени (n=58).
У пациентов, которым выполнены ALPPS, FLR-V и FLR-F, указаны данные после 1-го этапа ALPPS.
○ — пациент, которому резекция печени выполнена при FLR-F ниже порогового значения.
○ — пациенты, которым резекции печени выполнены при FLR-V ниже порогового значения
○ — пациенты, которым резекции печени выполнены при достаточных величинах FLR-V и FLR-F.
В анализируемой серии наблюдений ПН отмечена у 2 пациентов (табл. 4). Ни у кого другого из 56 оперированных пациентов печеночной недостаточности не наблюдали.
Таблица 4. Характеристика пациентов с недостаточным объемом и функцией будущего остатка печени. Выделены значения, отличные от допустимых
| Пациент | Возраст, мес | Масса тела, кг | Операция | FLR-V, % | FLR-F, %/мин/м2 | RLV-BWR | Пострезекционная печеночная недостаточность (ISGLS) |
| 1 | 23 | 11,5 | рПГГЭ (ALPPS) | 21,5 до 1-го этапа, 33 после 1-го этапа | 5,7 до 1-го этапа, 7,8 после 1-го этапа | 1,4 до 1-го этапа, 2,2 после 1-го этапа | Нет |
| 2 | 15 | 8,5 | рПГГЭ, сегментэктомия I, атипичная резекция SII | 19,8 | 13,8 | 1,9 | Нет |
| 3 | 43 | 12,9 | рПГГЭ | 21 | 13,6 | 0,8 | Нет |
| 4 | 27 | 14,3 | рПГГЭ, сегментэктомия I | 16,5 | 4,78 | 0,4 | Grade A |
| 5 | 158 | 36,6 | рПГГЭ | 43 | 1,8 | 0,9 | Grade B |
| 6 | 3 | 4,1 | рПГГЭ (ALPPS) | 30 до 1-го этапа, 77 после 1-го этапа | 2,1 до 1-го этапа, 16,5 после 1-го этапа | 0,7 до 1-го этапа, 3,5 после 1-го этапа | Нет |
Обсуждение
Быстрый темп роста злокачественных опухолей печени и их размер обрекают на выполнение у детей резекции большой, нередко относительно большей, чем у взрослых, массы паренхимы. Однако к другой особенности детского контингента можно отнести преимущественную стабильность ключевых показателей, способных влиять на развитие ППН (см. табл. 3). Во многом существенные отличия значений TLV, FLR-V, их отношение, а также RLV-BWR и FLR-F от таковых у взрослых пациентов могут быть связаны с отсутствием диффузных поражений печени, сравнительно низкой гепатотоксичностью химиопрепаратов, используемых в большинстве актуальных протоколах лечения опухолей печени у детей, и значительно более высоким репаративным потенциалом в младшем возрасте.
Сведения о печеночной недостаточности у детей, перенесших резекции печени, в литературе отсутствуют. Тем не менее объем будущего остатка печени менее 25% принято считать показанием к хирургической профилактике печеночной недостаточности, в том числе к операции ALPPS [8]. Редкость показаний к этим вмешательствам наглядно демонстрируют настоящая статья и табл. 2.
В анализируемой серии наблюдений 43% составляют расширенные правосторонние гемигепатэктомии. Среди наших наблюдений обращают на себя внимание те, в которых недостаточный FLR-V сопровождался нормальными функциональными характеристиками. Именно в этой группе находятся все пациенты, у которых объем будущего остатка печени составил менее 25% (пациенты 1—4, см. табл. 4). Из них только пациентке 1 выполнена операция ALPPS при значении FLR-F выше допустимого, другим — одноэтапные обширные резекции печени. Данное обстоятельство объясняется тем, что пациентке 1 операция ALPPS выполнена на этапе освоения методики ГБС, когда данные о ценности последней находились в стадии накопления.
Напротив, у пациентов 5 и 6 при достаточной волюметрической характеристике функциональный резерв планируемой культи печени был ниже порогового значения (см. табл. 4). Среди них пациент 5 единственный, у кого развилась ППН grade B. Операция у этого больного сопровождалась наибольшей по объему кровопотерей, что вместе с низким функциональным резервом будущей культи могло способствовать развитию печеночной недостаточности. На основании большей чувствительности функциональных характеристик будущего остатка печени при достаточной величине FLR-V (30 мл) пациенту 6 выполнена операция ALPPS с удовлетворительным результатом.
Отдельного внимания заслуживает пациент 4, которому выполнена одноэтапная операция при рекордно низком (16,5%) значении объема будущего остатка печени, но при высоких количественных показателях, полученных при ГБС (почти в 2 раза выше принятых пороговых значений для взрослых). Послеоперационные лабораторные исследования позволили отнести их к классу А по классификации ISGLS, однако не повлекли за собой клинически значимых расстройств.
Заключение
Полученные первоначальные данные изучения функционального резерва печени, определяемого при ГБС с 99mTc-Бромезида, у детей с опухолями печени свидетельствуют о следующем.
1. У детей накануне обширной резекции печени наиболее чувствительным методом прогнозирования ППН является исследование функционального резерва по сравнению с оценками волюметрических характеристик будущей культи печени и их отношения к массе тела пациента.
2. Пороговое значение FLR-V у детей находится ниже 25% и, вероятно, ниже 16,5%.
Для определения новых показаний к двухэтапным резекциям печени у детей необходимы дальнейшие исследования, направленные на поиск чувствительных показателей объема и функции будущей культи печени.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.