Введение

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) занимает третье место, составляя от 4,5 до 10% [1—7], и заболеваемость не имеет тенденции к снижению. Сохраняются высокие показатели летальности: при отечной форме она достигает 10%, при стерильном панкреонекрозе варьирует от 10 до 30% и достигает 62—65% при инфицированном панкреонекрозе [5, 7, 8—11].

У мужчин в 57—84% случаев развитие ОП с исходом в панкреонекроз связано со злоупотреблением алкоголя [12, 13]. У женщин наиболее частым этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь (31—65%) [14, 15]. На втором месте среди этиологических факторов как у мужчин, так и у женщин стоит травматический панкреатит, который составляет от 10 до 20% [14, 16]. Деструктивные формы ОП являются наиболее тяжелыми и встречаются в 25—30% случаев [1]. В ранние сроки они осложняются парапанкреатическим инфильтратом или абсцессом, перитонитом или флегмоной забрюшинной клетчатки, что требует их адекватного дренирования с последующими санационными вмешательствами. Традиционно для хирургического доступа используют лапаротомию или люмботомию в зависимости от локализации зон деструкции. Однако все операции сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (27—32%) и длительным послеоперационным периодом (от 18 до 49 сут) [17, 18].

Таким образом, минимизация операционной травмы является одним из ключевых направлений современной хирургии панкреонекроза. Среди оперативных хирургических вмешательств в настоящее время активно применяют миниинвазивное чрескожное дренирование [17—19]. В связи с бурным развитием гибкой эндоскопии арсенал малоинвазивных хирургических технологий при панкреонекрозе значительно расширился благодаря лапароскопическому доступу и эндоскопическим вмешательствам под ультразвуковым контролем, создающим начало на пути минимизации хирургической агрессии через трансгастральный доступ [20, 21]. Однако количество таких наблюдений невелико, и требуются четкое определение показаний к эндоскопическому дренированию и всесторонняя оценка его эффективности [4, 22, 23].

Цель исследования — оценить возможности и результаты эндоскопического транслюминального дренирования зон панкреатогенной деструкции.

Материал и методы

С декабря 2018 г. по октябрь 2019 г. пролечено 8 пациентов (4 (50%) мужчины и 4 (50%) женщины) с острым тяжелым панкреатитом — крупноочаговым панкреонекрозом, которым выполнили транслюминальное дренирование зон панкреатогенной деструкции. Средний возраст больных 49±11 лет.

Для эндоскопического дренирования использовали ультразвуковую эндоскопическую систему Exera II и конвексный эхоэндоскоп Olympus GF-UCT140, рентгеновскую установку Ziehm Imaging, цистотом фирмы COOK, струну диаметром 0,35inch фирмы «Olympus» и специальные саморасширяющиеся стенты для дренирования кист поджелудочной железы (ПЖ) HANAROSTENT.

Вмешательства выполняли под общей анестезией в положении больного на спине. Во время гастроскопии визуально определяли выбухание задней стенки желудка за счет давления извне. При ЭУС определяли траекторию для безопасной установки стента, исходя из минимального расстояния между стенкой желудка и зоной некротической деструкции и отсутствия на траектории дренирования крупных сосудов (диаметром более 3 мм). Через намеченную точку выполняли гастроцистостомию, аспирировали содержимое. Содержимое из зоны панкреатогенной деструкции отправляли на бактериологическое исследование для подтверждения инфицирования зоны панкреонекроза и корректировки антибактериальной терапии.

Далее с помощью катетера, заведенного через просвет стента в полость, выполняли контрастирование для определения ее точных размеров, герметичности и связи с протоковой системой ПЖ. У 2 больных отмечена связь с внутрипротоковой системой ПЖ, что потребовало выполнения панкреатодуоденального стентирования пластиковым стентом диаметром 7 Fr (рис. 1). В сформированный канал между полостью желудка и зоной панкреатогенной деструкции устанавливали покрытый саморасширяющийся стент. Под рентгенологическим контролем через просвет стента в полость деструкции устанавливали цистоназальный дренаж диаметром 7 Fr для ежедневных санаций полости 0,05% раствором хлоргексидина (рис. 2).

Рис. 1. Дренаж в просвете стента.

1 — цистоназальный дренаж, 2— саморасширяющийся стент (эндофотография).

Рис. 2. Дренаж по типу pig tail в области панкреатогенной деструкции (эндофотография).

Наличие саморасширяющегося стента позволило через 1 сут выполнять программную эндоскопическую секвестрэктомиию, используя трансназальный эндоскоп, с помощью фарцепта для инородных тел (специальных щипцов) с последующей санацией полости раствором антисептика (рис. 3).

Рис. 3. Эндофотография саморасширяющегося стента (указан стрелкой).

Все пациенты были рандомизированы по получаемой базисной терапии, включающей инфузионную терапию с преимущественным использованием изотонических растворов электролитов с концентрацией электролитов, адаптированной к концентрации электролитов плазмы крови, по 500 мл 2 раза в сутки в течение 3 дней. Для купирования болевого синдрома использовали опиоидный анальгетик трамадол 100 мг или наркотический анальгетик тримеперидин по 10 мг внутримышечно. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде применяли антикоагулянты прямого действия — эноксапарин, 20 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней. Для снижения риска развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта использовали ингибитор протонного насоса омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В послеоперационном периоде все пациенты получали эмпирическую антибактериальную терапию. Применяли цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального применения цефтриаксон натрия в дозе 1 г 2 раза в сутки и противопротозойный и противомикробный препарат метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней внутривенно. Для профилактики грибковых инфекций проводили пероральную противогрибковую терапию флуконазолом по 100 мг однократно. Для профилактики спазма гладких мышц внутренних органов использовали спазмолитическую терапию дротаверином по 40 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 дней.

Эффективность эндоскопической операции оценивали по клиническим данным о наличии интоксикации, динамике объема полости по данным УЗИ, КТ (рис. 4), а также по количеству и характеру отделяемого по дренажу. Дренаж удаляли после спадения стенок полости или при отсутствии секвестров или гнойного содержимого при эндоскопической визуализации.

Рис. 4. Эндофотография полости некротической деструкции (стрелкой отмечен секвестр).

Результаты

Всем пациентам произведено транслюминальное дренирование в просвет желудка. После чего им выполняли эндоскопические санации через день: у 2 пациентов проведено 2 сеанса, у 1 — 8, у 1 — 7, у 1 — 6, у 1 — 5, у 1 — 4, у 1 — 1.

По результатам бактериологического посева у 3 (37,5%) пациентов выявлена Klebsiella pneumoniae, у 2 (25%) — Staphylococcus aureus, у 1 (12,5%) — Escherichia coli, у 1 (12,5%) — Pseudomonas aeruginosa, у 1 (12,5%) — Staphylococcus coagulase negative. Все эти бактерии оказались чувствительны к цефалоспоринам III поколения, что доказывает эффективность используемой антибактериальной терапии. Осложненный послеоперационный период отмечен у 6 пациентов. У 3 пациентов установили осложнения I степени по классификации Clavien—Dindo, у 1 — IIIa, у 2 — IIIb.

У 3 (37,5%) пациентов выявлен свободный газ в брюшной полости. Несмотря на это, им назначили консервативное лечение, которое включало постановку назогастрального зонда, коррекцию водно-электролитных нарушений и адекватное обезболивание. Болевой синдром купирован на 3-и сутки, температура тела нормализовалась на 3—7-е сутки. Таким образом, по нашему мнению, после данного вмешательства наличие свободного газа в брюшной полости не является абсолютным показанием к лапаротомии.

У 3 (37,5%) пациентов отмечено артериальное кровотечение из зоны панкреатогенной деструкции, которое проявляло себя поступлением алой крови по дренажу. В 2 случаях это потребовало выполнения ангиографии и эндоваскулярной эмболизиции a. gastroduodenalis (рис. 5), в 1 случае выполнили эндоскопический гемостаз с помощью заполнения полости 4 мл гемостатического клея ГемоКомпакт. Данных, свидетельствующих о рецидиве кровотечения у этих больных, не отмечено.

Рис. 5. Секвестрэктомия.

а: 1 — фарцепт, 2 — секвестр; б: стрелкой отмечен секвестр, извлеченный из полости некротической деструкции (эндофотографии).

У 4 пациентов при контрольном УЗИ установили недренируемые в просвет желудка затеки в виде гипоэхогенных зон неправильной формы с нечеткими, неровными контурами со взвесью и секвестрами, распространяющиеся в желудочно-ободочную связку, корень брыжейки тонкой кишки, мезоколон. Выявленные скопления потребовали дополнительного чрескожного дренирования под УЗ-наведением.

У 4 (50%) пациентов эндоскопическое дренирование зон панкреатогенной деструкции явилось окончательным методом хирургического лечения панкреонекроза. Время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 12±13 сут, в стационаре в целом — 50±11 сут.

Умерли 2 (25%) пациента после разрешения гнойно-воспалительного процесса, что подтвердилось на секции. У одного больного причиной смерти явилась полиорганная недостаточность, которая развилась на 16-е сутки после оперативного лечения. У второго больного на фоне внутрибольничной пневмонии на 32-е сутки развилась выраженная дыхательная недостаточность, которая явилась причиной летального исхода.

Таким образом, из 8 больных только у 4 (50%) пациентов потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство в виде чрескожного дренирования.

Обсуждение

Несмотря на то что в настоящее время арсенал хирургического лечения крупноочагового панкреонекроза достаточно широк, летальность у больных этой группы остается довольно высокой и достигает 65% [5, 7, 8—11]. Разработка и внедрение методов миниинвазивной хирургии и внутрипросветной эндоскопии являются одними из перспективных направлений, позволяющих улучшить результаты лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями ПЖ. Широкое применение нашли чрескожные и транслюминальные дренирующие вмешательства.

Согласно проведенной работе, транслюминальное дренирование зон панкреатогенной деструкции при остром тяжелом панкреатите может рассматриваться как единственный хирургический доступ для санации в 50% наблюдений, что практически сопоставимо с данными мировой литературы [7, 11, 24]. В нашем исследовании эндоскопические санации проводили практически в 1,5 раза реже, чем в зарубежных исследованиях [4—6]. Мы связываем это с адекватно подобранной антибиотикотерапией, назначенной по результатам антибиотикочувствительности и с использованием раствора антисептика при санациях зон панкреатогенной деструкции. Дополнительное чрескожное дренирование потребовалось в 50% наблюдений, что подтверждается и другими авторами [4—6].

Таким образом, транслюминальное дренирование может рассматриваться как высокоэффективный и наименее травматичный способ хирургического лечения крупноочагового панкреонекроза. Однако малое количество наблюдений является поводом для его дальнейшего изучения с целью стандартизации показаний и противопоказаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.