Введение
В настоящее время рак легкого по-прежнему является убийцей номер один среди злокачественных новообразований как в России, так и в мире [1—3]. Важным аспектом в своевременном и эффективном лечении является этап морфологической верификации [4].
В российской и мировой литературе доказано, что одним из самых эффективных и точных малоинвазивных методов получения гистологического материала является трансторакальная трепанобиопсия (ТТТБ) выполняемая под контролем компьютерной томографии (КТ) [5—7]. ТТТБ под КТ-навигацией по сравнению с ТТТБ под контролем УЗИ [8, 9] позволяет получить качественный морфологический материал не только из субплевральных периферических новообразований легкого и средостения, но и из опухолей, расположенных глубоко в паренхиме. Полученные показатели информативности трепанобиопсийных столбиков ткани опухоли в среднем составляют 93±4% [4, 10—12]. Доказано также, что частота постманипуляционных осложнений колеблется от 7 до 10%. Это говорит о безопасности метода [4, 13]. Использование данного подхода позволяет пациенту избежать периода восстановления после инвазивных и минимально инвазивных диагностических вмешательств, таких как торакотомия и торакоскопия. Все это сокращает время от момента диагностики и постановки диагноза до начала противоопухолевого лечения.
Но наряду с высокими показателями информативности у этой методики есть ряд негативных характеристик. Среди них высокая лучевая нагрузка на пациента и врача, выполняющего манипуляцию, выраженный болевой синдром во время манипуляции, что приводит к повышенной двигательной активности даже при использовании наркотических анальгетиков. Кроме того, длительность манипуляции, во время которой пациент должен лежать неподвижно, в среднем составляет 25±5 мин [4, 5, 7, 12, 14, 15].
В связи с этим необходимы дальнейшее развитие методики ТТТБ, выполняемой под КТ-навигацией, и разработка новых подходов в аналгезии, а также снижение лучевой нагрузки.
Цель исследования — оценка длительности воздействия ионизирующего излучения на пациента и врача, определение безопасности и анализ болевого синдрома при использовании предложенного устройства и методики по сравнению с классической техникой ТТТБ под контролем КТ.
Материал и методы
С января 2017 г. по январь 2020 г. в онкологическом отделении торакальной хирургии Курского онкологического научно-клинического центра им. Г.Е. Островерхова выполнены ТТТБ опухолей грудной полости под контролем КТ 296 пациентам, из них 189 (63,8%) мужчин и 107 (36,2%) женщин. Средний возраст больных 64,1±9,6 года (от 35 до 83 лет). На основании разработанного независимого последовательного рандомизированного протокола исследования, одобренного региональным этическим комитетом (РЭК) КГМУ, пациентов, подписавших добровольное согласие на участие в исследовании, разделили на две группы по 148 человек на основании порядкового номера включения в протокол по принципу четности и нечетности чисел. Длительность исследования составила 36 мес. Пациентов включали в исследовании согласно критериям отбора ежедневно (рис. 1).
Рис. 1. Потоковая диаграмма дизайна исследования.
Критерий включения в исследование: наличие узлового новообразования в паренхиме легкого.
Критерии исключения: пациенты с субплеврально расположенными новообразованиям, опухоли большого размера, врастающие в мягкие ткани грудной стенки, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, отказ больного от манипуляции, сердечно-легочная недостаточность III—IV степени, локализация процесса в единственном легком.
В 1-й группе морфологическую верификацию выполняли по классической методике ТТТБ под КТ-контролем, во 2-й группе — с использованием коаксиальной системы (КС) и специально разработанной методики ТТТБ под КТ-контролем.
Все пациенты обследованы в амбулаторных условиях согласно клиническим рекомендациям (лабораторно-инструментальные методы диагностики, УЗИ органов брюшной полости) и отобраны по данным КТ органов грудной клетки.
Пациентов консультировали терапевт и кардиолог. Гипертоническая болезнь выявлена у 3 (4,6%) пациентов, ишемическая болезнь сердца — у 36 (55,3%), ожирение — у 5 (7,6%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 21 (32,3%).
Трансторакальную биопсию в исследуемых группах выполняли в манипуляционной кабинета КТ с использованием 16-срезового компьютерного томографа с широкой апертурой гентри (85 см) и возможностью проведения исследования пациентов с массой тела до 150 кг. В 1-й группе биопсию производили только полуавтоматической одноразовой гильотинной иглой для биопсии мягких тканей диаметром 16 G. Во 2-й группе также использовали полуавтоматическую биопсийную иглу того же диаметра, но с применением КС с функцией перманентной анестезии диаметром 14 G (патент №2734721 от 22.10.20). От всех пациентов получено письменное согласие на проведение манипуляции.
В 1-й группе ТТТБ выполняли классическим методом — с использованием премедикации с наркотическим анальгетиком за 30 мин до манипуляции. Положение больного на столе томографа зависело от локализации опухолевого узла. Манипуляция проходила в два этапа. Первый этап: по данным компьютерной томографии органов грудной клетки определяли наиболее безопасный и короткий путь проведения биопсийной иглы от кожи до опухолевого очага. В месте предполагаемой пункции устанавливали рентгенконтрастную метку. Место прокола кожи обрабатывали раствором антисептика и выполняли инфильтрационную анестезию кожи и мягких тканей по предполагаемому ходу пункционной иглы в грудной стенке. Второй этап: врач, выполняющий манипуляцию, надевал рентгенозащитный фартук, под контролем КТ подводил трепанобиопсийную иглу к опухолевому очагу и осуществлял периодическое сканирование выбранной зоны манипуляции (рис. 2). После локализации биопсийной иглы у края опухоли производили забор биопсионного материала. Для получения дополнительных трепан-столбиков ткани опухоли второй этап повторяли. Следует помнить, что для получения достаточного количества морфологического материала с целью проведения иммуногистохимического исследования необходимо извлечь 2—3 столбика ткани.
Рис. 2. Этап подведения трепанобиопсийной иглы к опухоли, врач в рентгенозащитном фартуке (интраоперационная фотография).
Во 2-й группе при выполнении ТТТБ премедикацию наркотическим анальгетиком не использовали. Содержание первого этапа соответствовало таковому в 1-й группе. На втором этапе врач не надевал рентгенозащитный фартук и начинал с введения специально разработанной нами КС (рис. 3) (патент №2734721 от 22.10.20). КС отличается от стандартной модели проводниковой иглы наличием дополнительной канюли, которая позволяет осуществлять перманентную анестезию непосредственно во время продвижения иглы в мягких тканях, не удаляя троакар из стилета. По мере продвижения в мягких тканях постоянно вводили местный анестетик. Малая масса, небольшой размер, а также плотная фиксация в мягких тканях — все это не давало КС смещаться во время движения стола компьютерного томографа, позволяя врачу покидать манипуляционную КТ, чего нельзя делать при выполнении биопсии с использованием только трепанобиопсийной иглы.
Рис. 3. Фотография коаксиальной системы с функцией перманентной анестезии.
Это объясняется тем, что длина трепанобиопсийной иглы для трансторакальных биопсий не менее 15 см. Кроме того, на одной из сторон иглы есть массивная ручка — спускатель. Поэтому если биопсийную иглу не фиксировать во время движения стола КТ, то она неминуемо сместится и травмирует паренхиму легкого.
По мере продвижения КС врач выполнял обезболивание костального и висцерального листков плевры, а также паренхимы легкого. При локализации КС у края опухоли центральный стилет системы извлекали и в канал вводили полуавтоматическую биопсийную иглу, после чего выполняли одномоментное двухкратное или трехкратное взятие гистологического материала. После завершения манипуляции КС с биопсийной иглой извлекали.
В обеих группах биоптаты помещали в 10% раствор нейтрального формалина и отправляли в отделение патоморфологии. Через 5 мин после завершения манипуляции выполняли контрольную КТ органов грудной клетки с целью оценки постманипуляционных осложнений в виде пневмоторакса и/или гемоторакса. При выявлении пневмоторакса с ателектазом легкого более 20% плевральную полость дренировали. При возникновении кровохарканья осуществляли гемостатическую терапию. Кровохарканье прекращалось в среднем через 5—6 мин после манипуляции. При отсутствии осложнений пациенты оставались под наблюдением на 3 ч. Болевой синдром оценивали по 10-балльной вербальной шкале оценки боли (0—10), где 0 баллов — нет боли, 10 баллов — нестерпимая боль. Лучевую нагрузку на пациента и врача рассчитывали в микрозивертах (мкЗв).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS Statistics 23.0. Для количественных данных рассчитывали стандартные описательные статистики в группах — стандартное отклонение (σ) и среднее значение, для качественных — частотные характеристики. Для анализа развития осложнений и эффективности метода вычисляли значение критерия χ2 Пирсона. Также применяли поправку Бонферрони для коррекции уровня значимости.
Результаты
Неинформативный материал в двух группах получен у 12 (4,0%) пациентов, из них у 7 пациентов 1-й группы и у 5 пациентов 2-й группы. Постманипуляционный пневмоторакс диагностирован у пациентов возрастной группы старше 60 лет. Лечение заключалось в дренировании плевральной полости. В среднем дренажи из плевральной полости удалялись на 2-е сутки после дренирования при сохранении аэростаза. Кровохарканье купировали проведением гемостатической терапии уже через 5 мин. На рис. 4 представлены данные по частоте постманипуляционных осложнений, полученные в каждой группе.
Рис. 4. Частота постманипуляционных осложнений после проведения контрольной компьютерной томографии органов грудной полости.
Увеличение практически в 2,5 раза частоты постманипуляционных осложнений в 1-й группе (11,4%) по сравнению со 2-й группой (5,4%) объясняется большим количеством проколов в легочной паренхиме, а значит, ростом вероятности развития пневмоторакса.
В таблице отражены результаты послеоперационного обследования пациентов.
Результаты исследования двух групп
| Группа больных | Среднее время манипуляции, мин (σ) | Средняя лучевая нагрузка на пациента, мкЗв (σ) | Средняя лучевая нагрузка на врача, мкЗв (σ) | Болевой синдром, баллы (0—10) | Информативность гистологического материала, % | Количество проколов легкого | Количество столбиков гистологического материала |
| 1-я (n=148) | 26±2 | 5,7±0,5 | 1,5±0,5 | 6—8 | 93,4 | 2—3 | 2—3 |
| 2-я (n=148) | 12±2 | 4,2±0,5 | 0 | 1—3 | 98,1 | 1 | 2—3 |
При статистической обработке выявлена статистически значимая зависимость количества осложнений (p<0,001) от количества проколов в легочной паренхиме и времени манипуляции. Несмотря на процентное расхождение в количестве информативного гистологического материала при статистической обработке, данные различия не показали убедительной достоверности.
Таким образом, общая результативность в двух группах составила 96%. Продолжительность манипуляции во 2-й группе была ниже, чем в 1-й группе, и составила в среднем 12±2 мин. Кроме того, во 2-й группе отмечено снижение лучевой нагрузки на пациента в среднем на 1,5—2 мкЗв. Благодаря малому весу, размеру и плотной фиксации в мягких тканях КС во 2-й группе врач полностью избежал воздействия рентгеновского излучения, так как выходил из манипуляционной КТ во время проведения исследования.
Морфологическое строение опухолей, выявленных в исследуемых группах, можно разделить в следующем соотношении: аденокарцинома — 48%, плоскоклеточный рак — 31%, железисто-плоскоклеточный рак — 3%, крупноклеточная карцинома — 2%, мелкоклеточный рак — 8%, метастатические опухоли — 3%, доброкачественные новообразования — 2%, туберкулез — 3%.
Срез ткани в гистологическом материале пациентов 2-й группы был ровным, длина столбика ткани в основном составила 12—17 мм, при этом в 1-й группе столбики ткани были часто фрагментированы и длиной от 7 до 14 мм. Весь биопсийный материал прошел иммуногистохимическое исследование. Информативность гистологического материала, по данным отделения патоморфологии, была выше во 2-й группе, чем в 1-й группе, на 4,7% — соответственно 98,1% и 93,4%. Пациенты 1-й группы отмечали достаточно выраженные боли, значительно усиливающиеся в момент прохождения иглы через плевральные листки, 5 пациентам манипуляция была прекращена из-за выраженного двигательного возбуждения, связанного с болью. Впоследствии 4 из этих больных манипуляцию выполнили с использованием КС, а 1 пациент категорически отказался от ТТТБ. Во 2-й группе пациенты отмечали незначительную боль, в основном связанную с первым уколом кожи.
По данным А.Д. Каприна и соавт., в результате внедрения в Курской области в алгоритм диагностики рака легкого ТТТБ опухолей легкого, выполняемой под КТ-навигацией с использованием КС, в 2019 г. удалось достичь показателя морфологической верификации рака легкого 94,1% (рис. 5). Это позволило также полностью отказаться от диагностических торакотомий.
Рис. 5. Морфологическая верификация рака легкого в Курской области.
Обсуждение
Увеличение осложнений в 1-й группе по сравнению со 2-й группой характеризуется большим количеством проколов в легочной паренхиме, следствием чего является увеличение вероятности развития пневмоторакса. Длительность манипуляции снизилась во 2-й группе благодаря однократному выполнению навигационной лучевой поддержки при подведении КС к очагу, как следствие, лучевая нагрузка на пациента снизилась в среднем на 1,5—2 мкЗв. Большую информативность гистологического материала во 2-й группе, хотя и незначимую, можно объяснить более качественным срезом ткани биопсийной иглой при использовании КС, так как в этом случае режущий стилет биопсийной иглы испытывает минимальное сопротивление тканей по сравнению с обычной техникой трепанобиопсии.
Таким образом, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой зафиксировано уменьшение на 6% постманипуляционных осложнений, увеличение в 2 раза скорости выполнения процедуры, отсутствие лучевой нагрузки на врача, снижение на 26,7% лучевой нагрузки на пациента, а также значительное (на 50%) уменьшение болевого синдрома во время манипуляции.
Заключение
Использование КС с перманентной анестезией в ТТТБ очаговых образований легкого под контролем КТ является безопасным и быстрым методом верификации, который позволяет уменьшить болевой синдром, снизить лучевую нагрузку на пациента и полностью исключить лучевую нагрузку на врача во время выполнения манипуляции.
Использование данного устройства и разработанного способа в диагностике опухолей легких возможно как на амбулаторном этапе, так и в условиях дневного стационара. Метод прост в использовании, не требует длительной подготовки персонала. Безопасность этой процедуры доказана низкой частотой осложнений (5,4%).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.