Введение
Карциноиды легких (КЛ) — совокупность нейроэндокринных опухолей легких (НЭО) низкой (типичный карциноид — ТК) и промежуточной (атипичный карциноид — АК) степени злокачественности, они составляют <2% всех новообразований легких. Заболеваемость КЛ, которая в Европе варьирует от 0,2 до 2 случаев на 100 000 населения в год, за последние 30 лет резко возросла, в том числе, вероятно, в результате совершенствования методов диагностики [1—3]. Средний возраст при постановке диагноза составляет 45 лет для ТК и 55 лет для АК [1, 2]. ТК встречаются чаще, чем АК, на их долю приходится 90% всех КЛ [3]. Опухоли чаще возникают у женщин [2].
Большинство КЛ является спорадическими новообразованиями. В отличие от НЭО легкого высокой степени злокачественности курение не является причиной их развития. Наоборот, превалирует мнение о более высокой частоте как ТК, так и АК у лиц, никогда не куривших [1]. Сообщается о связи диффузной идиопатической гиперплазии нейроэндокринных клеток (DIPNECH), характеризующейся преинвазивным ростом в легочном эпителии с КЛ [4]. Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (MEN1) сопровождается КЛ не более чем в 5% случаев [1].
По сравнению с агрессивным поведением нейроэндокринного рака легкого высокой степени злокачественности естественное течение КЛ ранних стадий, как правило, индолентное, поэтому хирургическое вмешательство с сохранением как можно большего количества нормальной легочной ткани с онкологических позиций остается эталонным стандартом лечения резектабельных опухолей [1, 2, 4, 5].
Приблизительно 20% всех КЛ представлены центральными эндобронхиальными полиповидными новообразованиями без рентгенологически визуализируемого поражения стенки бронха и паренхимы легкого с редким вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов (N1) [6, 7]. В такой ситуации показаны бронхопластические вмешательства в виде циркулярной или клиновидной резекции бронхов с резекцией легочной паренхимы или без таковой во избежание пневмонэктомии, весьма отрицательно влияющей на качество жизни. Частота выполнения бронхопластических операций, по данным литературы, варьирует от 1,4 до 41% [8]. Вместе с тем доля изолированных резекций бронхов с сохранением всей легочной ткани существенно меньше, и они по-прежнему остаются редкими, технически сложными вмешательствами.
Представляем клиническое наблюдение выполнения изолированной резекции шпоры долевых бронхов, нижнемедиальной стенки дистального отдела левого главного бронха и проксимального отдела нижнего долевого бронха по поводу ТК с наложением монобронхиального анастомоза и сохранением всей легочной паренхимы.
Клиническое наблюдение
Больная Д., 42 лет (1978 года рождения), обратилась в Национальный медицинский центр онкологии Ростова-на-Дону в июне 2021 г. с жалобами на приступообразный сухой кашель с удушьем, сердцебиение, головокружение и общую слабость. Домохозяйка, вредных привычек не имеет. При сборе анамнеза установлено, что сухой кашель беспокоит с марта 2020 г., спустя некоторое время он стал сопровождаться приступами удушья. После неоднократного отрицательного ПЦР-теста на SARS-CoV-2 лечилась амбулаторно по поводу бронхиальной астмы без системного назначения глюкокортикоидных гормонов. В течение года трижды перенесла левостороннюю нижнедолевую пневмонию, подтвержденную рентгенологически. Направлена на консультацию к пульмонологу в Ростовскую ОКБ №1, где при спиральной рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ) органов грудной клетки от 31.05.21 выявлено центральное новообразование, обтурирующее просвет нижнего долевого бронха слева. Фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) от 10.06.21 подтвердила наличие опухоли устья левого нижнего долевого бронха, переходящей на междолевую шпору. Консультирована торакальным хирургом, которым предложено оперативное вмешательство в объеме пневмонэктомии. После обсуждения создавшегося положения с родственниками и знакомыми самостоятельно обратилась в НМИЦ онкологии.
16.06.21 выполнена СРКТ органов грудной клетки без контрастного усиления с толщиной среза 0,625 мм с последующими реконструкциями по 1,25 мм, реформатированием в 3 плоскостях и в объеме: участок пневмосклероза в SVI нижней доли левого легкого, пневматизация остальной легочной ткани не изменена; в устье нижнего долевого бронха слева новообразование диаметром 1,0 см, почти полностью перекрывающее его просвет, стенка бронха не утолщена; остальные бронхи проходимы на всем протяжении, стенки их не утолщены, без признаков бронхоэктатической трансформации; внутригрудные лимфатические узлы не увеличены; камеры сердца не увеличены; легочные артерии и легочный ствол не расширены. Заключение: эндобронхиальная опухоль устья нижнего долевого бронха слева, почти полностью перекрывающая его просвет (рис. 1).
Рис. 1. Спиральные рентгеновские компьютерные томограммы органов грудной клетки (корональная проекция) больной визуализируют центральную опухоль, исходящую из междолевой шпоры (стрелка).
а — фронтальная реконструкция, б — реформатирование в объеме.
ФТБС от 16.06.21: слева в устье нижнего долевого бронха определяется экзофитная опухоль округлой формы диаметром до 0,9 см, основание которой, суженное до 0,6 см, исходит из междолевой шпоры. Опухоль обтурирует просвет нижнего долевого бронха, но смещается относительно его переднелатеральной стенки (рис. 2). Взята биопсия, опухоль хорошо васкуляризирована, гемостаз аргоноплазменной коагуляцией.
Рис. 2. Эндофотографии опухоли (см. текст).
При МРТ головного мозга, УЗИ шейных и надключичных лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза, остеосцинтиграфии патологических изменений не обнаружено.
Гистологическое исследование: в объеме биоптатов слизистой оболочки бронха с признаками опухолевого роста морфологическая картина более характерна для НЭО (карциноид). Иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) препаратов: морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток (панцитокератин+, хромогранин A+, синаптофизин +/–, Ki-67 3%) в биоптатах опухоли бронха характерны для НЭО G1 —ТК (рис. 3).
Рис. 3. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования биоптата опухоли.
а — окраска гематоксилином и эозином; б — выявлен хромогранин A; в — выявлен панцитокератин; г — обнаружен Ki-67 3%.
При поступлении в торакальное отделение 30.06.21 ПЦР-тест на SARS-CoV-2 отрицательный, оценка по PS ECOG (шкала Eastern Cooperative Oncology Group, предназначена для оценки общего состояния онкологических больных) 1 балл. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка не деформирована, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 14 в 1 мин в покое. Перкуторно ясный легочный звук, одинаковый справа и слева. При аускультации: дыхание жесткое с обеих сторон; при форсированном дыхании в межлопаточной области выслушивается свистящий хрип на выдохе, прерываемый приступом кашля. Других изменений при физикальном осмотре не выявлено. Спирометрические показатели в норме. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 61 в 1 мин, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочка. С клиническим диагнозом «типичный карциноид, центральная форма, с поражением междолевой шпоры слева cT2N0M0G1 I стадия, клиническая группа 2» больная представлена на междисциплинарный консилиум НМИЦ онкологии с целью определения тактики органосохраняющего лечения.
Консилиум обсуждал следующие варианты лечения: бронхопластическая операция или бронхоскопическая эндобронхиальная абляция. Двухэтапное комбинированное использование обоих методов изначально не рассматривали, так как осложнения в виде ателектаза нижней доли и обтурационного пневмонита на момент постановки диагноза отсутствовали. Причинами, затрудняющими бронхоскопическое удаление, признаны локализация опухоли, вовлекающей междолевую шпору, относительно широкое ее основание (до 0,6 см) и отсутствие данных о глубине опухолевой инвазии стенки бронха. В итоге принято решение о выполнении нижней лобэктомии слева с циркулярной резекцией левого главного и верхнего долевого бронхов и формированием межбронхиального анастомоза между ними.
07.07.21 произведена операция — боковая торакотомия в пятом межреберье слева. Верхняя доля левого легкого коллабирована, нижняя — расправлена, спалась после мануальной компрессии. Легочная связка рассечена, мобилизованы сосуды корня легкого. Выполнена лимфодиссекция «аортального окна», бифуркационная и параэзофагельная жировая клетчатка с лимфатическими узлами удалена единым блоком. В междолевой борозде мобилизован нисходящий ствол легочной артерии, сегментарная артерия язычковых (AIV—V), верхушечного (AVI) и артерия базальных сегментов разведены в стороны. Выделен дистальный отдел левого главного бронха, верхний и нижний долевые бронхи, в просвете, на уровне развилки которых пальпируется опухоль плотноэластической консистенции без признаков перибронхиального роста, они взяты на турникеты (рис. 4, а).
Рис. 4. Интраоперационные фотографии этапов операции.
а — мобилизованные левый главный и долевые бронхи; б — вид бронхов после удаления препарата; в — вид передней стенки монобронхиального анастомоза; г — расправленные верхняя и нижняя доли легкого после контроля пневмостаза.
На 3 мм выше бифуркации бронхов произведена бронхотомия верхнего долевого бронха, в косом направлении рассечены сначала передняя, а затем и задняя стенка главного бронха с оставлением 1/3 его окружности в месте перехода в верхнедолевой бронх. Под визуальным контролем основания опухоли произведена циркулярная резекция нижнего долевого бронха с междолевой шпорой. Препарат в виде фрагмента стенки бронха размером 2,6×1 см с опухолью размером 1,1×0,9 см на широком основании 0,6 см направлен для срочного гистологического исследования краев по линии резекции. Возникшая конфигурация дефекта (см. рис. 4, б) позволяла восстановить целостность дыхательных путей наложением межбронхиального моноанастомоза между главным и верхнедолевым бронхами с оставшейся частью нижнедолевого бронха. Наложение анастомоза отдельными узловыми атравматическими швами пролен 4/0 начато с формирования междолевой шпоры. После получения морфологического заключения по замороженным срезам об отсутствии опухолевого роста по проксимальной и дистальной линиям резекции создание монобронхиального анастомоза (см. рис. 4, в) завершено укрытием его плевроперикардиальным лоскутом. Контроль показал полную состоятельность пневмостаза; обе доли полностью сохраненного левого легкого расправлены (см. рис. 4, г).
Таким образом, больной произведена изолированная резекция шпоры долевых бронхов, нижнемедиальной стенки дистального отдела левого главного бронха и проксимального отдела нижнего долевого бронха с наложением монобронхиального анастомоза и сохранением всей легочной паренхимы (рис. 5). В доступной литературе (см. обсуждение) нам не встретилось описания подобной операции, отличительной чертой которой стала возможность наложения межбронхиального моноанастомоза с формированием междолевой шпоры. Последнее обстоятельство привело нас к решению поделиться своим опытом.
Рис. 5. Схема операции.
а — линии резекции бронхов, б — линия межбронхиального анастомоза.
Определенные особенности имело и морфологическое изучение удаленного препарата (рис. 6), от которого были отсечены и подвергнуты заморозке 2 фрагмента ткани по проксимальной и дистальной линиям резекции с последующим срочным гистологическим исследованием замороженных срезов, интраоперационно установившим R0-статус резекции.
Рис. 6. Макропрепарат в виде фрагмента стенки бронха 2,6×1 см с опухолью 1,1×0,9 см на широком основании 0,6 см (послеоперационная фотография).
Результат планового гистологического исследования подтвердил на основании морфологической картины и иммунофенотипа опухолевых клеток с учетом ИГХИ (панцитокератин+, хромогранин A+, синаптофизин +/– Ki-67 3%) наличие у больной НЭО G1/ТК с инвазией подслизистого слоя до фиброзно-хрящевой оболочки крупного бронха с отсутствием признаков опухолевого роста по линиям резекции (рис. 7). В бронхопульмональных лимфатических узлах, лимфатических узлах корня легкого и средостения реактивная гиперплазия лимфоидной ткани, синусовый гистиоцитоз, отложение пылевого пигмента.
Рис. 7. Микропрепарат, иллюстрирующий степень инвазии карциноида (окраска гематоксилином и эозином, ×40).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара с диагнозом «ТК, центральная форма с поражением междолевой шпоры слева pT2N0M0G1R0 I стадия, состояние после хирургического лечения, клиническая группа 3». С учетом особенностей оперативного вмешательства рекомендовано диспансерное наблюдение в клинико-диагностическом отделении НМИЦ онкологии.
При контрольном визите 19.01.22, спустя 6 мес после операции, больная жалоб не предъявляет, чувствует себя здоровой, ведет активный образ жизни. Оценка по PS ECOG 0 баллов, при физикальном осмотре патологических изменений не выявлено. Данные СРКТ органов грудной клетки и ФТБС, представленные на рис. 8 и 9, бесспорно, свидетельствуют об отличном непосредственном результате хирургического лечения.
Рис. 8. Спиральные рентгеновские компьютерные томограммы органов грудной клетки больной Д. от 19.01.22, через 6 мес после операции.
Рис. 9. Эндофотография линии анастомоза больной Д. от 20.01.22, через 6 мес после операции.
Обсуждение
Рак легкого остается одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии из-за роста показателей заболеваемости и смертности, несмотря на достижения в диагностике и терапии данного заболевания [9].
Нейроэндокринные клетки, происходящие из нервного гребешка, вырабатывают гормональные вещества с эндокринной или паракринной функцией, содержащиеся в секреторных гранулах. Нейроэндокринная система включает надпочечники, ганглии, параганглии и диффузную сеть нейроэндокринных клеток (клетки Кульчицкого), присутствующую в желудочно-кишечном тракте, центральной и периферической нервной системе, легких и тимусе, а также в коже, миокарде, мочеполовой системе и молочной железе. НЭО представляют собой гетерогенную группу злокачественных новообразований, происходящих из клеток нейроэндокринной системы. Известно, что большинство НЭО локализуется в желудочно-кишечном тракте, но от 25 до 30% развивается в легких [2, 3]. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, НЭО легких подразделяются на 4 морфологических подтипа: ТК, АК, крупноклеточные нейроэндокринные карциномы (LCNEC) и мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). На основе особенностей морфологического строения, клинического течения и различного прогноза НЭО легких подразделяются по степени злокачественности на 3 категории: низкой степени — ТК, промежуточной степени — АК и высокозлокачественные, представленные LCNEC и МРЛ [10].
Именно степень злокачественности с ее четко установленными в настоящее время морфологическими критериями определяет онкологические принципы лечения НЭО легких. Как отмечено выше, течение КЛ ранних стадий, как правило, индолентное, поэтому хирургическое вмешательство с сохранением как можно большего количества нормальной легочной ткани является эталонным стандартом лечения резектабельных опухолей [2—6]. Хирургическое лечение ТК дает отличные результаты с 5- и 10-летней выживаемостью 90 и 80% соответственно и очень низкой частотой рецидивов, не превышающей 3—5% [6]. Детальный анализ рабочей группы Европейского общества торакальных хирургов по нейроэндокринным опухолям показал, что хирургическое лечение ТК обеспечивает 94% 5-летнюю выживаемость [5]. В то же время у больных с АК после операции наблюдается более низкая — 70 и 50% 5- и 10-летняя выживаемость, что, вероятно, связано с более высокой частой рецидивов, достигающей приблизительно 25% [4—6].
Более чем 70-летняя история трахеобронхиальной хирургии свидетельствует о замечательных достижениях российской школы хирургов-онкологов, обеспечивших уже на раннем этапе ее развития не только необходимую радикальность, но и максимальную функциональную сохранность. Фундаментальные работы Б.В. Петровского, М.И. Перельмана, А.Х. Трахтенберга, В.П. Харченко лежат в основе современной хирургии КЛ — от бронхоплатических лобэктомий до изолированных резекций бронхов с формированием полибронхиальных анастомозов с сохранением всей легочной ткани.
Существует мнение, что изолированные резекции бронхов с сохранением всей легочной ткани стали в специализированных клиниках рутинными операциями, на самом деле это не совсем так. Возьмем, к примеру, недавнее сообщение из клиники факультетской хирургии Сеченовского Университета, в которой с 2013 по 2019 г. пролечены 52 пациента с КЛ с изолированной резекцией бронхов в 5 (10%) наблюдениях [11].
Многолетний опыт МНИОИ им. П.А. Герцена свидетельствует о том, что из 250 больных, оперированных по поводу центрального КЛ, бронхопластическая лобэктомия выполнена у 73 (29,2%), тогда как изолированная резекция бронха с сохранением всей легочной ткани — у 25 (10%) [12].
Начиная с 1973 г. В.П. Харченко и В.Д. Чхиквадзе удалось выполнить органосохраняющие операции с полным сохранением легких у 17 (16,4%) из 104 пациентов с КЛ, включая изолированные циркулярные, клиновидные или фигурные резекции главных и промежуточного бронхов [13].
Многочисленные публикации о хирургическом лечении КЛ в иностранной литературе преимущественно представляют ретроспективные исследования, совокупно описывающие как результаты анатомических резекций легкого (лоб-, билоб- и пневмонэктомии), так и щадящие паренхиму хирургические вмешательства (бронхопластические лобэктомии, изолированные бронхопластические резекции, сегментэктомии, атипичные резекции и энуклеации опухоли) [8]. Количество публикаций, посвященных конкретно бронхопластическим резекциям с сохранением всей легочной ткани, ограниченно.
В одной работе описана операция бронхотомии при полиповидно растущем центральном ТК, в другой — проанализированы бронхопластические резекции без удаления ткани легкого и в третьем исследовании, представленном российскими учеными, — комбинированное применение эндобронхиальной абляции с последующим хирургическим вмешательством, обеспечившее сохранение всей легочной паренхимы. В первой публикации, представляющей теперь, скорее, исторический интерес, авторы дали обстоятельную характеристику послеоперационным осложнениям. Последние развились у 6 (38%) из 16 пациентов: задержка мокроты у 3, бронхоплевральный свищ у 1, разрастание грануляционной ткани, потребовавшей ее удаления, у 2 [14]. Оставшиеся 2 публикации заслуживают более подробного рассмотрения.
K. Nowak и соавт. с 2000 по 2010 г. выполнили изолированную бронхопластическую резекцию с систематической лимфодиссекцией без резекции паренхимы легкого 13 больным (средний возраст 45 лет, 10 мужчин) с эндобронхиальным КЛ: ТК у 12 и АК у 1. Обе операции слева представляли собой бронхопластические резекции левого главного бронха, справа — 3 бронхопластические резекции главного бронха, 1 резекция главного бронха вместе с промежуточным бронхом, 4 резекции промежуточного бронха и 3 резекции бронха средней доли. Ранних или поздних хирургических осложнений, таких как недостаточность или стеноз анастомоза, не было. Среднее время пребывания в стационаре 7,3 дня. Медиана последующего наблюдения составила 6,3 года, за этот период ни в одном случае не наблюдалось локального, регионального или отдаленного рецидива заболевания [15].
О.В. Пикин и соавт. выполнили изолированную резекцию бронха(ов) с наложением моно- или полибронхиального анастомоза и сохранением всего легкого у 25 больных с центральной формой КЛ в возрасте от 19 до 64 лет (10 мужчин, 15 женщин). КЛ локализовался в левом главном бронхе у 5 пациентов, в правом главном — у 7, в промежуточном — у 7, в устье верхнедолевого бронха справа у 2, в устье верхнедолевого бронха слева у 2, в нижнедолевом бронхе справа у 1 и напротив устья среднего долевого бронха у 1. Хирургическое вмешательство первым этапом выполнено у 5 (20%) больных, вторым этапом после эндобронхиальной абляции экзофитного компонента опухоли — у 20 (80%). Циркулярная резекция правого главного бронха произведена в 7 наблюдениях, левого главного — в 5, промежуточного — в 7, верхнедолевого и главного бронхов справа — в 2, верхнедолевого и главного бронхов слева — в 2, нижнедолевого и промежуточного — в 1, среднего долевого и промежуточного — в 1, причем в 7 (28%) случаях сформированы полибронхиальные анастомозы [16]. По данным англоязычной версии работы, частота осложнений двухэтапного лечения составила 28% (7/25), из них в 1 случае зарегистрировано тяжелое кровотечение после эндобронхиальной абляции опухоли, потребовавшее срочной операции, и 6 менее тяжелых (послеоперационная пневмония — 4, фибрилляция предсердий — 1 и нагноение раны — 1) [17]. Кроме того, у 1 пациента через 10 мес после операции отмечено рубцовое сужение анастомоза, по поводу которого проведены сеансы эндоскопического лечения с хорошим результатом. Медиана последующего наблюдения за больными составила 92 мес, а общая 5- и 10-летняя выживаемость — 100 и 96% соответственно [16].
Исход КЛ тесно связан с поражением лимфатических узлов. Метастазы в лимфатических узлах могут присутствовать в 20% случаев при ТК и более чем в 50% — при АК. Больные с N0- и N1-статусом демонстрируют одинаковую выживаемость [1]. АК с поражением N2, что встречается чаще, имеют плохой прогноз. Тем не менее у большинства пациентов поражение лимфатических узлов не меняет тактики лечения, поскольку современная индукционная терапия КЛ не повышает резектабельность опухоли и не улучшает выживаемость [8]. Хотя при ТК вопрос о роли лимфатической диссекции все еще обсуждается, систематическую медиастинальную лимфодиссекцию следует выполнять во всех случаях КЛ.
В целом установлено, что выполнение резекций легкого, сохраняющих паренхиму, не приводит к большему количеству рецидивов по сравнению с использованием только анатомических резекций [7, 8]. Сравнительный анализ непосредственных результатов бронхопластических операций при КЛ и немелкоклеточном раке легких показал меньшую частоту хирургических осложнений в зоне анастомоза и нехирургических осложнений, вероятно, вследствие более молодого возраста больных с КЛ [18]. Такая расстановка, с одной стороны, обусловлена требованием к отступу от краев основания КЛ на 5 мм, обеспечивающим надлежащую радикальность, с другой — редкой необходимостью в реконструкции легочной артерии [7, 19]. Вместе с тем для определения наилучшей хирургической тактики хирург всегда должен иметь точное представление об анатомических деталях распространенности опухолевого процесса.
В данном контексте представленное нами наблюдение служит практическим примером того, что выбор варианта резекции и реконструкции бронхов при центральном КЛ — процесс творческий, который начинается в дооперационном периоде при интерпретации данных проведенного обследования и завершается во время торакотомии, ревизии бронхов, в том числе с использованием бронхотомии. Очевидно, что для достижения сохранения всей легочной ткани приходится выполнять нестандартные изолированные резекции и реконструкции бронхов.
Что же касается бронхоскопического удаления центральных эндобронхиально расположенных КЛ, то в литературе описаны различные эндоскопические операции как эффективные альтернативные варианты хирургическому лечению, включая лазерную терапию, криоабляцию, аргоноплазменную коагуляцию или электрохирургию [20, 21]. Вместе с тем показания к эндобронхиальной абляции в настоящее время ограничены размером внутрипросветной опухоли — <2 см без признаков перибронхиального роста и лимфогенного метастазирования, это подразумевает, что все другие опухоли следует лечить хирургическим методом [21]. Кроме того, бронхоскопическое лечение затруднительно, когда КЛ распространяются на сегментарные бронхи. Еще одним показанием к эндоскопической абляции является реканализация пораженного бронха для разрешения постобтурационного пневмонита, а также для создания условий для ограничения последующей хирургической резекции [16, 17, 22].
Недавно опубликованный систематический обзор продемонстрировал, что при соблюдении показаний бронхоскопическое удаление при ТК дает отличные результаты с 5-летней выживаемостью в диапазоне от 89 до 94% и низкой частотой локальных рецидивов от 0 до 5% и отдаленных метастазов от 0 до 4% [8].
Представленное клиническое наблюдение наводит на размышления о знании и опыте, единство которых во многом определяет будущее больного. Опытный хирург представляется нам как специалист, который столь многому научился, что обретает способность овладевать новым опытом и учиться на новом опыте.
Заключение
Морфологический тип опухоли, ее размер и состояние регионарных лимфатических узлов являются основными прогностическими факторами, влияющими на выживаемость больных с КЛ. Для пациентов с благоприятным прогнозом локализация и размер опухоли, а также параканкрозные осложнения — важные параметры, определяющие оптимальную тактику для лечения заболевания и сохранения качества жизни. Расположенные центрально эндобронхиальные КЛ без признаков метастазирования следует лечить, используя сохраняющие паренхиму бронхопластические резекции или в качестве альтернативы эндобронхиальные методики интервенционной пульмонологии либо комбинацию обоих подходов. Обсуждение на междисциплинарном консилиуме, предшествующее любому лечению, имеет первостепенное значение при определении показаний к различным вариантам вмешательства. Больные, перенесшие изолированные резекции бронхов с сохранением всей легочной ткани, должны находиться под длительным, тщательным клиническим и рентгенологическим наблюдением для исключения рецидива заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.