Всемирная организация здравоохранения 16 марта 2020 г. объявила COVID-19 глобальной пандемией, вспышка которой привела к масштабной катастрофе всего человечества [1]. Данная проблема глубоко затронула безопасность людей и отразилась на системе здравоохранения и, соответственно, на оказании медицинской помощи, в том числе хирургической.
Хирургические вмешательства во время пандемии стали сложной проблемой пациентов с новой коронавирусной инфекцией (НКИ), медицинских работников, нековидных больных. Проблемы в первую очередь проявились в странах с низким и средним уровнем развития, несостоятельной системой здравоохранения, испытывающей трудности в организации надлежащего послеоперационного ухода за больными, дефицит фильтров для наркозно-анестезиологических аппаратов и средств индивидуальной защиты [2, 3].
В этих непростых условиях резко возросла нагрузка на все хирургические структуры. Введение ограничительных мероприятий сопровождалось переносом на более поздний срок плановых операций и диагностических процедур, ограничением объема экстренных операций с целью минимизирования заражения пациентов и медицинских работников, внедрением дистанционного общения и консультаций «врач — пациент», широким использованием средств индивидуальной защиты (СИЗ), Большинство хирургов были привлечены к работе в ковидных стационарах [4].
Практика показала, что результаты хирургического лечения пациентов с НКИ не всегда бывают удовлетворительными. Проведенные исследования установили, что госпитальная смертность пациентов с COVID-19 в сочетании с хирургическими заболеваниями была довольно высокой и варьировала от 1% до 52% от числа госпитализированных больных [5].
Метаанализ одного из крупных исследований проводился на основании протоколов the Preferred Reporting Items for Systematic and meta-analysis (PRISMA) protocols среди хирургических пациентов с COVID-19, госпитализированных с декабря 2019 г. по август 2020 г. Установлено, что глобальная распространенность периоперационной смертности среди хирургических пациентов с COVID-19 составила 20%. Особенно высокой она оказалась у экстренных больных. При этом отмечен относительно низкий уровень смертности у пациентов ортопедического профиля. Данный факт объясняется тем, что операции выполняли преимущественно под спинномозговой анестезией, без использования эндотрахеальной ингаляции анестетика. Для таких случаев характерна ранняя активизация больных, послеоперационный период у них протекает более гладко. Кроме того, исследование показало, что у 18% хирургических больных с COVID-19 есть сопутствующие заболевания. Среди них наиболее распространены деменция, артериальная гипертония и сахарный диабет [6].
У пациентов с COVID-19 зарегистрированы высокие показатели периоперационной смертности и наличия осложнений, что, безусловно, связано с дефицитом ресурсов — коек в отделениях реанимации, аппаратов ИВЛ, следящей аппаратуры, квалифицированного медицинского персонала. При этом отмечены очень высокие показатели смертности, частоты осложнений и госпитализаций в отделениях интенсивной терапии у хирургических пациентов с НКИ [7]. В то же время в некоторых исследованиях не удалось выявить большую смертность среди пациентов с COVID-19, перенесших операции. Авторы отмечают также, что изучение исходов хирургических операций у пациентов с COVID-19 имеет большое значение для снижения смертности таких больных [8].
Известны данные, убедительно доказывающие связь между хирургической операцией и частотой послеоперационных осложнений, в первую очередь легочных и коагулопатических (F. Doglietto). Такой сопутствующий фон, как сахарный диабет и ожирение, у больных COVID-19 может существенно повлиять на результаты хирургического вмешательства и прогноз заболевания [9, 10].
В период пандемии актуален вопрос о целесообразности выполнения плановых хирургических операций. Даже несмотря на отрицательный анализ на COVID-19 при поступлении больных в стационар, риск заражения данной инфекцией сохраняется в течение 30 дней после операции. Причем этот риск значительно выше у женщин, а также у лиц при наличии сопутствующих болезней, особенно хронической почечной и сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, рака, цирроза печени, сахарного диабета, нейрохирургических заболеваний. Исследования показали, что COVID-19 может развиться в течение 30 дней после операции по нескольким причинам. Известны случаи, когда ПЦР-тест не выявил вирус, поскольку забор анализа был произведен слишком рано от момента инфицирования, пока фаза репликации вируса еще не началась, или имели место нарушения правил забора ПЦР-мазка. Кроме того, больной может заразиться инфекцией в стационаре или по прибытии домой [11].
Инфекция COVID-19, выявленная на ранних сроках после плановой операции, привела к значительному увеличению послеоперационных осложнений. Авторы отмечают, что в целом осложнения встречаются чаще у пациентов с COVID-19, перенесших плановую операцию, по сравнению с теми, кому выполнено экстренное вмешательство [12].
По данным исследований, проведенных в 2020 г. организацией Covid Surg Collaboration, возглавляемой учеными из Великобритании, 28,4 млн операций были отменены или отложены во всем мире из-за проблем, вызванных COVID-19. На пике пандемии частота отмены вмешательства составила 72,3% от запланированных операций во всем мире. В основном (6,3 млн) это были ортопедические операции [13].
Несмотря на распространенное среди ученых мнение о том, что в период пандемии плановые операции следует отложить, в литературе отсутствуют достоверные сведения относительно потенциального влияния переноса сроков операции на результаты лечения, а также на заболеваемость и смертность. Согласно некоторым оценкам, увеличение общей частоты осложнений не зависело от того, какие операции выполнялись, плановые или экстренные. Считается, что общая частота может зависеть в первую очередь от общего числа прооперированных пациентов [10].
Интересным представляется мнение пациентов о хирургической помощи в период пандемии. В проведенном в США исследовании учитывали мнения пациентов о целесообразности отсрочки операции, влиянии опыта врача при выполнении хирургического вмешательства, воздействии переноса операции на психоэмоциональное состояние, доверии пациентов к врачам и здравоохранению в целом. Результаты исследования показали отсутствие негативного отношения к отсрочке плановых операций у больных, а также установили большое доверие пациентов к хирургам и больнице в целом [14].
В литературе широко обсуждается вопрос о сроках проведения хирургической операции после перенесенной НКИ. Есть мнение, что после лабораторного подтверждения COVID-19 хирургическое вмешательство малого объема следует отложить не менее чем на 4 нед, а более сложные операции — на 8—12 нед. Это объясняется дисбалансом иммунной системы, который может сохраняться в течение нескольких месяцев после лабораторного подтверждения COVID-19. Безусловно, перенос плановых операций сможет свести к минимуму передачу вируса COVID-19 на ранних стадиях инфекции. Но в условиях пандемии, приведшей к сбою работу хирургических служб во всем мире, вопрос о проведении операции должен решаться индивидуально с учетом эпидемиологической ситуации [6].
В некоторых обзорах представлена связь между отсрочкой выполнения операции и выживаемостью больных раком молочной железы, легких, толстой кишки. Результаты метаанализа протоколов PRISMA показали, что задержка операции на 12 нед связана со снижением общей выживаемости при раке молочной железы (особенно при I и II стадиях), легких и толстой кишки. В предложенных рекомендациях по сортировке операций во время пандемии COVID-19 следует учитывать новые медицинские данные, полученные в результате этого и других подобных исследований [15—17].
В случае тяжелого течения заболевания либо продолжительного постковидного синдрома важным является полноценное обследование перед операцией, выражающееся в комплексном наблюдении за больным с применением помимо клинического дополнительных исследований, таких как эхокардиография, респираторные функциональные тесты, мониторинг иммунного статуса и показателей свертываемости крови [18, 19]. Однако практика показала, что по выходе из пика пандемии хирурги столкнулись с другой проблемой — как безопасно и эффективно возобновить плановые операции, оценить потребность в этих операциях, определить достаточное количество медицинского персонала и при этом снизить риск заражения вирусом и его распространение. Вспыхнувшая пандемия оставила хирургов без дорожной карты для безопасного перехода к выздоровлению [20].
Хирурги должны разработать комплексные протоколы, алгоритмы и планы для каждого этапа выздоровления, выработать прогностические критерии, которые смогут сигнализировать о возможных повторных волнах инфекции. В настоящее время в клиниках появились специальные шкалы для оценки приоритета отложенных плановых операций, при этом должны учитываться желание пациента, срочность клинического случая, наличие ресурсов (персонала, СИЗ, оборудования) [21].
В литературе приводятся данные относительно послеоперационного течения острых хирургических заболеваний, травм, онкологических и кардиохирургических болезней на фоне НКИ. Наблюдение за больными острым аппендицитом во время пандемии COVID-19 показало снижение количества случаев с неосложненным аппендицитом на 45,5%, увеличение доли больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом на 29%. Значительное различие в частоте неосложненного и осложненного аппендицита отмечено при сравнении показателей 2020 г. с доковидным периодом. Данный факт авторы объясняют задержкой обращаемости пациентов за своевременной медицинской помощью [22].
В период пандемии важной стала оценка возможностей использования диагностической лапароскопии. Имеются данные о том, что у 28 из 36 пациентов с подозрением на острый аппендицит диагноз был подтвержден [23]. Одни хирурги выполняют лапароскопическую аппендэктомию даже в случаях наличия у больных вирусной пневмонии [24], другие считают правильным выполнение традиционных лапаротомий, а не лапароскопических операций ввиду повышенного риска инфицирования медицинского персонала [25].
В литературе приводят примеры хирургического лечения больных острым холециститом на фоне ковидной вирусной пневмонии с поражением легких КТ-3—4, которым выполнили дренирование желчного пузыря под УЗ-контролем с благоприятным исходом. Отмечены случаи успешного чрескожного пункционного дренирования жидкостных образований у больных острым деструктивным панкреатитом [23].
Авторы отмечают, что необходимо учитывать риск бактериальных и тромбоэмболических осложнений при наличии у больного НКИ различной степени тяжести помимо острого хирургического заболевания. Важно при оказании хирургической помощи строго соблюдать эпидемиологический режим, минимизировать количество персонала в операционной, уменьшить количество хирургических операций и их продолжительность. Главной задачей является обеспечение безопасности медицинского персонала.
Изоляция населения в период пандемии оказывает социальное, психологическое и экономическое воздействие на граждан. Доказано, что травма в разгар пандемии вызывает существенную нагрузку на всю систему здравоохранения [26]. Пациентам с травмами в ряде случаев требуются такие важные ресурсы, как препараты крови, койки в отделении интенсивной терапии, аппараты искусственной вентиляции легких. При этом пребывание людей на изоляции в период пандемии резко ограничивает заготовку препаратов крови [27].
В ходе анализа динамики травм в период пандемии установлено снижение их количества в 2020 г. по сравнению с предыдущими периодами на 47,3%. Это касается в первую очередь тупых и ожоговых травм, хотя отмечено и некоторое увеличение проникающих ранений. При этом количество травм в период пандемии у мужчин достоверно увеличилось — на 65%, а у женщин снизилось на 12%. Несмотря на данные литературы, указывающие на увеличение потребления алкоголя в период пандемии [28], не зарегистрировано достоверного увеличения данного показателя у пациентов с травмами [29].
В исследовании, проведенном на основе наблюдения 115 пациентов с переломом шейки бедра в период с 1 февраля по 15 апреля 2020 г. в 7 травматологических центрах Нью Йорка, проанализирована частота периоперационных осложнений. Эти больные обратились во время глобальной пандемии НКИ. Непрооперированные переломы шейки бедра и даже задержка операции более чем на 72 ч увеличивали заболеваемость и смертность у пациентов с НКИ. При этом принадлежность к мужскому полу и пожилой возраст таких больных влияли на увеличение смертности. В этой когорте пациентов с НКИ наблюдали и более высокую частоту таких осложнений, как сепсис, пневмония, острая дыхательная недостаточность, остановка сердца и, как следствие, смерть в стационаре. Выявлены случаи гипотензии и фибрилляции предсердий. Ввиду того что при переломе шейки бедра грозным осложнением являются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, были разработаны алгоритмы лечения, направленные на снижение кровопотери и профилактику тромботических осложнений. Одной из мер стало прекращение приема транексамовой кислоты во время эндопротезирования у пациентов с НКИ [30].
В другом многоцентровом когортном исследовании, проведенном в Великобритании, дана оценка влияния НКИ на периоперационную заболеваемость и смертность, а также определены факторы риска у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома шейки бедра. Повышенные показатели смертности отмечены у курящих пациентов с положительным результатом теста на COVID-19 и у тех, у кого установлено 3 сопутствующих заболевания и более. Высокий риск послеоперационных осложнений при переломе шейки бедра напрямую зависел от количества госпитализаций в отделение реанимации и длительности пребывания больного в стационаре [31].
Пандемия новой коронавирусной инфекции поставила под угрозу здоровье тысяч больных онкологическими заболеваниями, нарушив их планы лечения (Blumenthal). В связи с введением ограничительных мероприятий многие стационары были вынуждены отложить плановые операции у онкологических больных. По предварительным сведениям, почти 38% операций у больным раком были отменены во всем мире во время 12-недельного пика пандемии [13]. Полученные данные диктуют необходимость проведения исследований и разработки практических рекомендаций относительно выполнения хирургической сортировки онкологических больных в случае появления новых волн COVID-19. Эти исследования должны дополнительно оценить, на какие стадии заболевания больше всего негативно влияют переносы и задержки срока проведения операций при раке различной локализации [32].
Во время пандемии регулярно нарастало количество сообщений о негативных результатах лечения хирургических больных при наличии у них НКИ. Исследования показали положительные результаты лечения у пациентов, перенесших экстренные операции, а также у онкологических больных после хирургических вмешательств. Авторы приводят данные о том, что смертность после операции составила 14,7%, причем у 7% больных она была связана с хирургическими осложнениями. Они утверждают, что экстренную хирургическую помощь и операции онкологическим больным не следует откладывать у больных с НКИ, но необходимо обязательно использовать полный комплект СИЗ, проводить предоперационный скрининг с целью профилактики заболеваемости медицинского персонала, профилактики легочных осложнений у данной категории больных [33].
Интересные данные получены в результате проведения международного многоцентрового исследования в 235 больницах 24 стран у 1128 больных, перенесших операцию, с подтвержденным диагнозом НКИ. Основными оценочными критериями были 30-дневная послеоперационная летальность, легочные осложнения, острый дистресс-синдром. При этом 30-дневная смертность составила 23,8%, частота легочных осложнений — 51,2%. Установлено, что 74% больных перенесли экстренную операцию, 24,8% — плановую. Исследование показало прямую корреляционную связь послеоперационной летальности с мужским полом, возрастом больного (70 лет и старше), злокачественным заболеванием по сравнению с доброкачественным, экстренной операцией по сравнению с плановой, большой по объему операцией по сравнению с малой [34].
Известно, что пациенты с болезнями сердечно-сосудистой системы подвержены высокому риску тяжелого течения COVID-19, а отсрочка операций на сердце приводит к увеличению смертности. Госпитальная летальность составила 1,9%. Авторы считают, что выполнение таких операций возможно только при соблюдении протоколов безопасности, направленных на предупреждение распространения НКИ, схем лечения и предоперационной диагностики симптоматической и бессимптомной инфекции, что гарантирует ограничение внутрибольничного распространения инфекции [35].
Одним из грозных осложнений НКИ является нарушение свертывающей системы крови и, как следствие, тромбоз. Несмотря на антикоагулянтную терапию, профилактировать возникновение тромбоза не всегда удается ввиду выраженной агрессивности НКИ. Проведенные исследования показали наибольшую встречаемость тромбоза глубоких вен нижних конечностей в структуре всех видов тромбоза. Авторы наблюдали и тромбоз вен верхних конечностей вследствие их катетеризации. По результатам анализа частоты артериальных тромбозов установлено, что в период НКИ в 3 раза увеличилась частота ампутаций нижних конечностей. Отмечена возможность рецидива артериального тромбоза, что требовало повторной операции [36—38].
Таким образом, пандемия НКИ показала, что при лечении больных хирургического профиля необходим особый подход, который должен быть индивидуальным. Основными факторами снижения смертности пациентов с хирургическими заболеваниями в условиях COVID-19 являются соблюдение противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих безопасность больных и медицинского персонала, грамотное использование СИЗ, а также соблюдение протоколов и алгоритмов лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.