Сифилис сердечно-сосудистой системы (ССС) и атеросклероз — заболевания со сходной клинической картиной, вследствие чего вплоть до второй половины прошлого века клиницистам редко удавалось распознать именно специфический характер поражения сосудов. Прижизненная диагностика сифилиса ССС длительное время оставалась на уровне 10% [1]. В последующие годы сифилис сосудов также нередко являлся случайной секционной находкой, в то время как в качестве предполагаемой причины смерти чаще всего указывался атеросклероз крупных сосудов [2]. Следует отметить, что за столетие, прошедшее со времени официального признания наукой сифилиса ССС, была детально изучена именно патоморфология сифилитических васкулитов, которая характеризует чаще всего этап структурных, нередко необратимых изменений в сосудистой стенке. В то же время на возможное существование доклинической стадии специфического аортита указывалось уже и в монографии Г.А. Даштаянца, М.П. Фришмана в 1976 г. [3], в которой были описаны признаки ухудшения эластических свойств аорты и увеличения ее ригидности, нарушение сократительной способности миокарда, признаки перегрузки левого предсердия и ряд других симптомов у больных с ранними формами сифилиса.

За последние 20—30 лет взгляды ученых на механизмы развития многих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), прежде всего атеросклероза, претерпели серьезные изменения [4, 5]. Патогенетической основой сосудистых нарушений в настоящее время считается дисфункция эндотелия [6], которая может быть инициирована в том числе инфекционным агентом [7, 8]. В роли такого агента вполне может выступать бледная трепонема [9, 10]. Для верификации дисфункции эндотелия предложен ряд иммунологических и биохимических критериев (молекулы межклеточной адгезии, фактор Виллебранда, С-реактивный белок и др.) [11]. Поскольку прогрессирование атеросклероза закономерно связано с изменением толщины артериальной стенки и ее механических свойств, то обосновано применение инструментальных методов исследования. К таким методам можно отнести коронарографию, венозную окклюзионную плетизмографию, исследование биоптатов сосудов. Однако указанные методы являются инвазивными и имеют ряд недостатков: позволяют диагностировать атеросклероз только на стадии атеросклеротической бляшки, сохраняют высокую вероятность послеоперационных осложнений, их невозможно использовать в качестве скринингового метода [12].

С этой точки зрения наиболее удобны неинвазивные методы, среди которых один из самых распространенных — ультразвуковое (с частотой выше 7,5 MГц) сканирование сосудов с измерением толщины комплекса интима—медиа [13]. Перспективным направлением в рамках проблемы диагностики прогнозирования течения атеросклероза является исследование эластических свойств (жесткости) артерий [14], которое может стать альтернативой ультразвуковому методу исследования, так как не требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации специалиста. В связи с изложенным именно этот метод был выбран нами для исследования группы больных с ранними формами сифилиса.

Исследования проводили с использованием компьютеризированного фотоплетизмографа Pulse Trace 2000 фирмы «Micro Medical» (Великобритания).

Прибор позволяет регистрировать и усреднять пульсовые кривые на заданном отрезке времени. При контурном анализе усредненной пульсовой кривой автоматически рассчитываются следующие показатели:

— индекс резистентности (ИР), определяемый как процентное отношение амплитуды отраженной к амплитуде прямой пульсовой волны RI (см. рисунок, А);

— скорость распространения пульсовой волны (СПВ — индекс жесткости), определяемая как отношение роста пациента к времени между пиками прямой и отраженной пульсовых волн в метрах в секунду SI (см. рисунок, В).

С помощью данного аппарата мы провели сравнительную оценку состояния активности эндотелия у 30 больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек у 30 больных ранним скрытым сифилисом и 36 лиц с различной степенью риска развития ССЗ. В исследование были включены мужчины в возрасте от 18 до 40 лет.

Протокол исследования. Перед исследованием соблюдали следующие условия: исключение приема любых лекарственных препаратов за 2 нед до исследования, исключение психоэмоционального стресса за 2 дня до исследования, исключение приема алкоголя за 1 день до исследования, последний прием пищи не позднее чем за 3 ч до исследования, исключение физической нагрузки (за исключением ходьбы в спокойном темпе) за 2 ч до исследования, исключение курения за 1 ч до исследования.

Исследование проводили в помещении с контролируемой температурой (22—25 °С) в положении больного лежа на спине.

Датчик прибора, состоящий из инфракрасного диода (940 нм) и фототранзистора, оснащенный подогревающим устройством, фиксировали на указательном пальце пациента. На каждом этапе исследования получали усредненные пульсовые кривые в интервале времени 30 с.

Через 10 мин адаптации и отдыха пациента в положении лежа измеряли артериальное давление по методу Рива-Роччи—Короткова и записывали 3 усредненные пульсовые кривые с интервалом 2 мин, по которым рассчитывались базальные показатели пульсовой кривой.

На следующем этапе пациент принимал 500 мкг нитроглицерина сублингвально. Пульсовые кривые регистрировали через 2, 3, 4 и 5 мин после рассасывания препарата.

Через 25 мин после проведения теста с нитроглицерином записывали контрольную пульсовую кривую без применения лекарственных тестов.

После записи контрольной пульсовой кривой пациент ингаляционно принимал 400 мкг сальбутамола марки Саламол ЭКО («Norton», Англия). Пульсовые кривые, усредняемые в течение 30 с, регистрировали через 5, 10, 15 и 20 мин после ингаляционного приема сальбутамола.

Выбор данных фармакологических препаратов был не случаен. Применение нитроглицерина позволяло устранить особенности периферической пульсовой волны, обусловленные довольно вариабельным тоническим компонентом, и изолировать эластический компонент, определяемый структурными элементами сосудистой стенки. Одним из фармакологических эффектов саламола является стимуляция эндотелия к выработке вазодилатирующих факторов, прежде всего оксида азота.

При анализе данных использовали базальную скорость пульсовой волны (СПВбаз), определяемую как средний индекс жесткости 3 пульсовых кривых, записанных в покое, и скорость пульсовой волны после приема нитроглицерина (СПВнг), определяемая как среднее индекс жесткости 4 пульсовых кривых, зарегистрированных через 2, 3, 4 и 5 мин после приема нитроглицерина.

Вазомоторную функцию эндотелия — эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) рассчитывали как максимальную степень снижения индекса резистентности после приема сальбутамола по отношению к его базальным значениям, выраженная в процентах: ЭЗВД (%) = ИРсальб/ИРбаз·100, где ИРсальб — минимальный индекс резистентности из 4 пульсовых кривых после приема сальбутамола и ИРбаз — базальный индекс резистентности, определяемый как среднее значение ИР 3 пульсовых кривых, зарегистрированных в покое.

Пациентов с сифилитической инфекцией обследовали в двух временны`х точках: на 2-й день пребывания в стационаре и на момент выписки.

В качестве группы сравнения, как уже указывалось выше, были выбраны лица с низким (n=18) и высоким (n=18) риском развития ССЗ. Сравнивая показатели ЭЗВД у больных с ранними формами сифилиса с показателями лиц с низким и высоким риском развития ССЗ, можно достоверно судить о значительной дисфункции эндотелия у больных сифилисом до начала специфической терапии. ЭЗВД, соответствующая таковой у лиц с высоким риском развития ССЗ, свидетельствует о снижении выработки эндогенных сосудорасширяющих факторов даже в ответ на стимуляцию эндотелия, что в свою очередь свидетельствует о его истощении. Течение сифилитической инфекции может привести к дальнейшему напряжению компенсаторных механизмов равновесия с последующим срывом сосудодвигательных процессов в сторону вазоконстрикции (см. таблицу).

При сравнении ЭЗВД у больных сифилисом до и после лечения обращает внимание значительное увеличение изучаемого показателя у больных сифилисом скрытым ранним на фоне специфической терапии. Вторичный период сифилиса, как известно, является наиболее ярким как с клинической, так и с иммунологической точки зрения, что подтверждается разнообразием высыпаний на коже и слизистых оболочках выраженными изменениями при серологическом обследовании. Вполне вероятно, что степень агрессивности бледной трепонемы по отношению к эндотелиоцитам более выражена именно в этом периоде, приводя к значительному угнетению сосудорасширяющей функции эндотелия. При этом остается открытым вопрос о возможном восстановлении этой функции в период после проведения терапии, что обусловливает необходимость дополнительного изучения.