Первичный аффект всегда связан с местом внедрения бледной трепонемы. В результате близкого контакта с больным сифилисом (поцелуи, вылизывание соринок, укусы век) твердый шанкр в редких случаях может локализоваться на веках с переходом на конъюнктиву или в области склеры [1—6]. Клинически твердый шанкр вначале формирования может напоминать пятно, трансформирующееся в папулу с последующим быстрым эрозированием или изъязвлением с образованием на поверхности сального скудного отделяемого и плотным четко отграниченным валиком по периферии. Изъязвление твердого шанкра происходит не всегда, но безболезненный регионарный аденит, который обычно ему сопутствует, помогает предположить истинную причину заболевания: предушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены, имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны.

В связи с редкостью локализации твердого шанкра в области глаз офтальмологи ошибочно диагностируют блефарит, новообразования и др. [2, 3, 7—9]. При наличии незаэпителизированного и незарубцевавшегося твердого шанкра, регионарного лимфаденита имеется возможность обнаружения в отделяемом с поверхности дефекта и пунктате лимфатических узлов бледных трепонем [2, 6]. В первичном периоде сифилиса стандартные нетрепонемные серологические тесты могут быть отрицательными, что ограничивает их возможность в диагностике и обусловливает необходимость использования специфических серологических тестов (в частности, ИФА IgM).

В клинике кожных и венерических болезней СГМА наблюдали больную с локализацией язвенного твердого шанкра в области внутренней поверхности верхнего века в результате попадания эякулята больного сифилисом на конъюнктиву глаза (см. рисунок).

Пациентка Д., 29 лет обратилась к окулисту с жалобами на сильный отек и умеренную болезненность левого глаза. Заболела остро, когда в течение 2 сут в результате стремительно развившегося отека верхнего левого века глаз закрылся, отмечалось ощущение инородного тела в глазу.

При осмотре окулистом по месту жительства обнаружен язвенный дефект внутренней поверхности левого верхнего века. Направлена на стационарное лечение в глазное отделение областной клинической больницы Смоленска c диагнозом левосторонний язвенный блефарит. В течение 7 сут пребывания в стационаре проводилось лечение с использованием антисептических средств и антибиотиков; в результате комплексного обследования был выявлен резко положительный результат отборочной реакции микропреципитации на сифилис (4+).

Направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре левый глаз закрыт, отмечается умеренно болезненный, четко отграниченный инфильтрат хрящевидной консистенции в основании язвенного дефекта внутренней поверхности верхнего левого века. Пальпируются увеличенные подвижные плотноэластические подчелюстные и пред- и заушные лимфатические узлы. При опросе дерматовенерологом установлено: пациентка не замужем, постоянного полового партнера нет. Больная указала, что 1,5—2 мес назад была в интимной связи с малознакомым мужчиной (найти его не удалось) без использования средств защиты; в конце прерванного полового акта сперма при семяизвержении попала в левый глаз.

Данное клиническое наблюдение подтверждает факт разнообразия локализации твердого шанкра. Однако, несмотря на характерные особенности первичной сифиломы (хрящевидный инфильтрат в основании, отсутствие или умеренная болезненность, четко лимитированные границы дефекта), заболевания было предположено лишь при обнаружении положительного серологического теста на сифилис.