Уретрит — воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретры). Несмотря на то что к возникновению уретрита могут приводить разные как инфекционные, так и неинфекционные причины, термин «уретрит» обычно используют при воспалениях уретры, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) [1]. Как правило, уретриты в зависимости от этиологии подразделяют на гонококковые и негонококковые (НГУ).

Проблема НГУ была поднята более 100 лет назад. Так, первое сообщение в литературе о неспецифическом уретрите у мужчин датируется 1886 г. [2]. Впервые термин НГУ для обозначения случаев воспаления уретры, вызванных не гонококками, был предложен на симпозиуме, посвященном данной проблеме, который проводился Международным союзом по борьбе с венерическими заболеваниями и трепонематозами (The International Union against the Veneral Diseases and Treponematoses) в Монте-Карло (Монако) в сентябре 1954 г. [3]. До этого происхождение любого уретрита считали гонококковым, а случаи отсутствия в материале из уретры гонококка объясняли диагностическими трудностями. Подводя итоги данного симпозиума, эксперты обратились во Всемирную организацию здравоохранения с просьбой рассмотреть возможность пересмотра международной медицинской терминологии и включить в нее термин НГУ. В настоящее время в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version, 2007) присутствуют различные нозологические формы гонококковой (код А54) и хламидийной (код А56) инфекции, а также такие отдельные нозологические формы, как «неспецифический уретрит» (код 34.1) и «другие уретриты» (код 34.2).

Гонококковые уретриты и НГУ составляют более половины всех случаев ИППП [4]. НГУ является широко распространенным заболеванием как в мире, так и в России. В мире ежегодно регистрируют 89 млн новых случаев НГУ [1], в США — 4—8 млн случаев [5]. Заболеваемость НГУ как в мире в целом, так и в отдельных странах (США, Великобритания) значительно превысила заболеваемость гонококковым уретритом, что обусловлено не только действительным ростом числа уретритов, вызываемых микроорганизмами, отличающимися от Neisseria gonorrhoeae, но и повышением качества лабораторных методов идентификации различных инфекционных агентов [6, 7]. Так, в Великобритании за период 1998—2000 гг. у мужчин в общей практике частота гонореи составила 1,3 на 100 тыс., хламидийной инфекции — 5,0 на 100 тыс., а неспецифических уретритов и выделений из уретры — 210,3 на 100 тыс. [8]. При анализе распространенности этих заболеваний, по данным клиник, занимающихся проблемами мочеполовой системы, оказалось, что гонорея у мужчин регистрировалась с частотой 42 на 100 тыс., хламидийная инфекция — 90,2 на 100 тыс., а неспецифические уретриты и выделения из уретры — 217,3 на 100 тыс. [8].

Согласно официальным статистическим данным [9], в России заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией составила 97,4 на 100 тыс. в 2006 г. и 91,1 на 100 тыс. – в 2007 г., при этом в ряде областей показатели приближались к значениям 200—250 на 100 тыс. Кроме того, в Российской Федерации выявляется около 350 тыс. случаев НГУ ежегодно, однако показатели заболеваемости как хламидийной инфекцией, так и НГУ явно занижены ввиду недостаточной регистрации инфекций во многих коммерческих клиниках, с одной стороны, и высокой распространенности самолечения, — с другой [7, 10, 11].

Диагноз НГУ устанавливается в том случае, если у пациента имеются клинические симптомы уретрита и при микроскопии мазка из уретры, окрашенного по Граму, выявляются признаки воспаления, но при этом не определяются внутриклеточно расположенные грамотрицательные диплококки и трихомонады [12]. НГУ у мужчин могут быть вызваны самыми разнообразными возбудителями. Превалирующая роль принадлежит, без сомнения, Chlamydia trachomatis — от 15 до 55% всех случаев НГУ (в среднем 40%), при этом частота обнаружения данного патогена при НГУ уменьшается с возрастом [7, 12]. Достаточно часто при НГУ определяются Mycoplasma genitalium (12—25%), Ureaplasma urealyticum (10—20%), реже — другие патогены (Mycoplasma hominis, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus vaginalis, Pseudomonas spp., Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса и аденовирусы) [13—20]. Примерно у 20–30% больных причину НГУ установить не удается. Пик заболеваемости НГУ как хламидийной, так и другой этиологии приходится на конец второго—начало третьего десятилетия жизни [7].

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis — первый представитель обширной группы микроорганизмов, объединенных в порядок Chlamydiales. Вид C. trachomatis объединяет микроорганизмы, вызывающие заболевания, главным образом, у человека [21]. Патогенные для человека C.trachomatis разделены на три биовара — возбудители венерической лимфогранулемы, возбудители гиперэндемической трахомы, возбудители спорадических заболеваний глаз (паратрахома, конъюнктивит с включениями у новорожденных и взрослых) и урогенитального хламидиоза (НГУ, цервициты, сальпингиты, проктиты, простатиты, эпидидимиты, пневмонии новорожденных) [21]. Наибольшее значение приобрели урогенитальные хламидийные инфекции, относящиеся к ИППП [22].

Семейство Mycoplasmataceae

Микоплазмы и уреаплазмы являются самыми мелкими свободно живущими прокариотами [23]. Они принадлежат к семейству Mycoplasmataceae, входящему в класс Mycoplasmatales, поэтому фактически оба микроорганизма являются микоплазмами. Семейство Mycoplasmataceae разделяется на два рода — Mycoplasma и Ureaplasma.

В настоящее время общепризнана этиологическая роль трех основных видов микоплазм в патогенезе инфекций мочеполовых путей у человека — Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, причем последние два возбудителя также могут быть причиной проблем со стороны репродуктивного тракта и инфекций у новорожденных [23—26]. Роль ряда других микоплазм в инфекционной патологии человека не столь очевидна.

M. genitalium была впервые выделена у мужчины с клинической картиной НГУ в 1980 г. [27]. Изучение роли M. genitalium в этиологии заболеваний урогенитального тракта человека было в значительной степени затруднено, поскольку процесс культурального исследования для выделения данного микроорганизма является крайне сложным. Появление полимеразной цепной реакции (ПЦР) значительно расширило диагностические возможности при НГУ. После широкого внедрения этого метода диагностики получены доказательства роли M. genitalium в этиологии НГУ у мужчин, а также цервицита и эндометрита у женщин. Кроме того, был подтвержден половой путь передачи M. genitalium у гетеросексуальных партнеров [28].

За последние 10 лет опубликовано достаточно много работ, в которых изучалась роль M. genitalium в этиологии НГУ: один метаанализ, выполненный J. Jensen [29], два рандомизированных контролируемых исследования [30, 31], 7 исследований типа «случай—контроль» и пять исследований серии случаев НГУ.

По результатам метаанализа [30], частота выделения M. genitalium у пациентов с нехламидийным НГУ варьирует от 18,4 до 45,5%. В табл. 1

U. urealyticum была впервые выделена в 1954 г. у пациента с НГУ [40], а название микроорганизма обусловлено его способностью гидролизовать мочевину с образованием аммиака, т.е. уреазной активностью. В ряде исследований (см. табл. 1) получены доказательства этиологической роли U. urealyticum в развитии острого НГУ: по разным данным уреаплазмы выявляются примерно в 10—30% случаев заболевания [41]. Необходимо отметить, что с момента идентификации двух разных биоваров U. urealyticum (биовар 1 — U. parvum и биовар 2 — U. urealyticum) обнаружено, что биовар 2 (U. urealyticum) достоверно чаще встречается при урогенитальных инфекциях с клиническими проявлениями, чем биовар 1 (вид U. parvum) [42].

В то же время, согласно результатам других исследований [20], микроорганизмы рода Ureaplasma spp. и M. hominis могут обнаруживаться в нижних отделах урогенитального тракта у 30—40% здоровых сексуально активных молодых людей.

При изучении влияния M. hominis на состояние сперматогенеза (подвижность сперматозоидов, плотность спермы, морфология) у 234 пациентов установлено, что, несмотря на высокую (13,3%) частоту обнаружения этих микроорганизмов, они не оказывают отрицательного влияния на характеристики спермы, а следовательно, и на фертильность мужчин [43].

Согласно рекомендациям по лечению ИППП [20, 44], разработанным Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (2010 г.), а также Европейскому руководству по ведению пациентов с НГУ (2009 г.), все пациенты с клинической картиной уретрита должны обследоваться для выявления гонококковой и хламидийной этиологии заболевания.

Для установления диагноза острого уретрита необходимо наличие следующих признаков:

1) гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры;

2) не менее пяти полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в поле зрения при большом (×1000) увеличении в мазке из уретры, окрашенном по Граму (микроскопия мазка по Граму является предпочтительным, быстрым, высокочувствительным и специфичным диагностическим тестом для установления диагноза как уретрита, так и именно гонококковой этиологии заболевания — наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков, расположенных внутри или вне ПМЯЛ или эпителиальных клеток, в окрашенном по Граму мазке подтверждает диагноз «гонококковый уретрит») [16] и/или;

3) положительный лейкоцитарный эстеразный тест с использованием первой порции мочи или микроскопическое исследование первой порции мочи (образец центрифугируют и окрашивают по Граму, диагноз уретрита устанавливается при наличии не менее 10 ПМЯЛ в поле зрения при большом увеличении) [44].

При наличии явных выделений из уретры исследование мазка из уретры является более предпочтительным методом диагностики уретрита, чем анализ первой порции мочи: в мазке можно обнаружить диплококки и другие морфотипы бактерий, кроме того, в большинстве случаев при микроскопии мазка можно выявить повышенное количество ПМЯЛ [20].

Обследование на N. gonorrhoeae должно проводиться либо путем культурального исследования мазка из уретры, либо с использованием теста, основанного на амплификации нуклеиновых кислот [20, 44].

Для идентификации C. trachomatis рекомендуется использовать методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностику) [20, 44—47]. В перечне возможных методик также имеется культуральное исследование, которое является «золотым стандартом» по специфичности, однако вследствие низкой чувствительности (40—60%), трудоемкости, длительности технологического процесса культивирования хламидий использование его в рутинной практике имеет существенные ограничения [45].

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность метода составляют 60—80%, причем она зависит от качества материала и квалификации персонала [47].

Иммуноферментный анализ (или определение антихламидийных антител в сыворотке крови) является наименее чувствительным и специфичным методом диагностики C. trachomatis по сравнению с перечисленными исследованиями. Чувствительность метода составляет 20—85% в зависимости от тест-системы, и он не рекомендован современными руководствами (Рекомендациями CDC, Европейским руководством по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, Европейским руководством по ведению пациентов с НГУ, Руководством «Урогенитальные инфекции», изданным Европейской урологической ассоциацией, клиническими рекомендациями «Хламидийная инфекция», разработанными Российским обществом дерматовенерологов, и в Проекте российского национального стандарта «Хламидийная инфекция. Неосложненная форма») для использования в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции [16, 20, 44—47].

В связи с этим в учреждениях практического здравоохранения следует отдавать предпочтение молекулярно-биологическим методам диагностики хламидийной инфекции [45, 47]. Поскольку во многих исследованиях продемонстрировано превосходство методов амплификации нуклеиновых кислот над всеми остальными методиками исследования при урогенитальной хламидийной инфекции [48], в соответствии с Рекомендациями CDC и Европейским руководством по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, и клиническими рекомендациями «Хламидийная инфекция», разработанными Российским обществом дерматовенерологов, только эта методика может быть рекомендована для обнаружения C. trachomatis [44, 46, 47].

В отношении НГУ имеется ряд невыясненных моментов. Отмечается значительное число ошибок при анализе и интерпретации результатов микроскопии мазков из уретры и подсчете количества ПМЯЛ как при исследованиях разными лаборантами, так и при повторном анализе одним и тем же лаборантом. Особенно это касается случаев уретрита с незначительно выраженной воспалительной реакцией [49, 50]. У многих мужчин с уретритом не выявляется ни один из известных патогенов [30, 51—53]. Примерно у ¹/₃ мужчин, инфицированных C.trachomatis или M. genitalium, не отмечается увеличения числа ПМЯЛ [52, 54—58]. Чувствительность микроскопического исследования мазка из уретры (не менее 5 ПМЯЛ) значительно выше при наличии явных выделений из уретры; кроме того, различия в чувствительности исследования зависят от исследуемой популяции и техники взятия материала. При наличии явных выделений из уретры частота обнаружения C. trachomatis или M. genitalium достигает 50% [52, 55, 57]. При обследовании половых партнеров пациентов с неспецифическим уретритом неустановленной этиологии в 3—20% случаев выявляется бессимптомная инфекция C. trachomatis или M. genitalium [52, 59—62].

В соответствии с современными международными рекомендациями по ведению пациентов с НГУ (т.е. при уретрите, имеющем хламидийную, микоплазменную, уреаплазменную или смешанную этиологию), основные режимы терапии включают использование азитромицина в дозе 1 г однократно внутрь или доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, альтернативные режимы предусматривают назначение эритромицина, офлоксацина, левофлоксацина, джозамицина в соответствующих дозировках длительностью 7 дней (табл. 2).

Аналогичные препараты, режимы дозирования и длительность применения указаны в Российских рекомендациях по ведению пациентов с хламидийной инфекцией нижнего отдела мочеполовой системы (табл. 3).

Кроме того, в России изданы отдельные клинические рекомендации по ведению пациентов с урогенитальными инфекционными заболеваниями, вызванными генитальными микоплазмами, в соответствии с которыми выявление M. genitalium у пациента или его полового партнера является показанием для назначения антибактериальной терапии [63] (табл. 4).

При выявлении M. hominis и U. urealyticum у мужчин показаниями для назначения антибактериальной терапии являются:

— наличие инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых и других органах и выявление M. hominis и U. urealyticum в количестве более 10⁴ КОЕ/мл при отсутствии других возбудителей;

— предстоящие оперативные или инвазивные лечебно-диагностические манипуляции в области мочеполовых органов и выявление M. hominis и U. urealyticum в количестве более 104 КОЕ/мл [63].

Принципиальными отличиями российских схем лечения являются:

1) включение 16-членного макролида джозамицина в перечень препаратов выбора как при хламидийной инфекции, так и при инфекциях, вызванных генитальными микоплазмами и уреаплазмами. Джозамицин отсутствует в Европейском руководстве по ведению пациентов с НГУ, в Руководстве по урогенитальным инфекциям, изданном Европейской урологической ассоциацией, и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, Центров по контролю и профилактике заболеваний США (препарат не зарегистрирован в США), а в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, джозамицин указан в качестве альтернативного препарата;

2) рекомендации по более длительному лечению урогенитальных инфекций, вызванных M. genitalium, U. urealyticum и M. hominis (5-дневный курс азитромицина, 10-дневные курсы доксициклина и джозамицина и в ряде случаев увеличение длительности терапии до 14 дней), в то время как в Европейском руководстве по ведению пациентов с НГУ, в Руководстве по урогенитальным инфекциям, изданном Европейской урологической ассоциацией, и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, Центров по контролю и профилактике заболеваний США указана единая длительность лечения для НГУ (азитромицин 1 г однократно, длительность применения других антибиотиков не превышает 7 дней).

В базе данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE по ключевым терминам («Josamycin» [Mesh] AND «Chlamydia trachomatis» [Mesh]) найдено 8 публикаций, из которых 6 статей в той или иной степени посвящены применению джозамицина у женщин с урогенитальной хламидийной и/или микоплазменной инфекцией [64—69], одна публикация — использованию джозамицина у детей старше 1 года с хламидийной инфекцией [70], и только в одном неконтролируемом исследовании, проведенном в России, джозамицин назначался в дозе 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 15 дней 30 мужчинам с «хронической» хламидийной инфекцией, ранее неэффективно пролеченной антибиотиками, и продемонстрировал эффективность 96,5% [71].

При проведении поиска в MEDLINE по ключевым словам («Josamycin» [Mesh] AND «Mycoplasma genitalium» [Mesh]) AND «Urethritis» [Mesh], («Josamycin» [Mesh] AND «Mycoplasma hominis» [Mesh]) AND «Urethritis» [Mesh], («Josamycin» [Mesh] AND «Ureaplasma urealyticum» [Mesh]) AND «Urethritis» [Mesh], («Josamycin» [Mesh] AND «Mycoplasma genitalium» [Mesh]) публикаций найдено не было. При проведении поиска по терминам («Josamycin» [Mesh] AND «Ureaplasma urealyticum» [Mesh]) обнаружено 5 публикаций, причем 4 посвящены исследованиям in vitro чувствительности штаммов микоплазм (U. urealyticum и M. hominis) к антибиотикам [72—75] и одна — исходам лечения джозамицином очень глубоко недоношенных новорожденных при колонизации дыхательных путей микоплазмами и уреаплазмами [76]. При поиске по терминам («Josamycin» [Mesh] AND «Mycoplasma hominis» [Mesh]), кроме уже упомянутых трех публикаций [74—76], найдены еще три: 2 из них посвящены определению резистентности микоплазм к макролидам [77, 78], причем в российской публикации из 48 протестированных штаммов M. hominis, выделенных у пациенток с бактериальным вагинозом, 48% были резистентны к джозамицину [78]. В единственной ранее упомянутой публикации 1998 г. с участием 30 женщин с инфекцией, вызванной C. trachomatis и/или M. hominis, продемонстрирована одинаковая клиническая эффективность 14-дневного курса лечения рокитамицином и джозамицином (93%) при хламидийной и микоплазменной инфекции [65].

Таким образом, в настоящее время нет достаточной доказательной базы, свидетельствующей об эффективности джозамицина при лечении урогенитальных инфекций, вызванных как хламидиями, так и микоплазмами и уреаплазмами.

Что касается длительности назначения антибиотиков, то в Европейском руководстве по ведению пациентов с НГУ указано, что терапия однократной дозой азитромицина имеет преимущество в отношении улучшения комплаентности, а по данным клинических исследований [20], эффективность азитромицина и доксициклина при НГУ эквивалентна (за исключением случаев инфекции, вызванной M. genitalium). Результаты исследований [28, 79] свидетельствуют о том, что инфекции, вызванные M. genitalium, у мужчин предпочтительнее лечить азитромицином, а не доксициклином, который во многих случаях не вызывает эрадикации данного возбудителя. Так, по данным контролируемого клинического исследования [80], проведенного у 152 мужчин с НГУ, вызванным M. genitalium, оказалось, что после первоначального курса лечения при использовании азитромицина в дозе 1 г однократно и доксициклина 100 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней частота эрадикации составила 85 и 17% соответственно. Пациентам с неэффективностью эрадикации при первоначальном применении доксициклина назначался азитромицин в дозе 500 мг 1 раз в сутки в 1-й день, затем — по 250 мг 1 раз в сутки на протяжении 4 дней, а пациенты с первоначальной неэффективностью азитромицина получали доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней. Как оказалось, 5-дневный курс лечения азитромицином способствовал эрадикации M. genitalium у 96% мужчин, в то время как применение доксициклина на протяжении 15 дней было неэффективным.

Кроме того, бывают ситуации, когда при наличии клинических и лабораторных признаков уретрита не выявляется ни один из обычно определяемых патогенов. Для такого рода пациентов оптимальная антимикробная терапия не разработана. В исследовании, проведенном в Японии [81], оценивали эффективность азитромицина, назначаемого в дозе 1 г однократно, при лечении 38 мужчин с НГУ, у которых при исследовании первой порции мочи не были обнаружены C. trachomatis, M. genitalium, M. hominis, U. parvum и U. urealyticum. После лечения симптомы и признаки уретрита отсутствовали у 84,2% пациентов, что сопоставимо с ранее опубликованными данными об эффективности 7-дневных курсов левофлоксацина, гатифлоксацина, миноциклина или кларитромицина. Таким образом, однократный прием азитромицина в дозе 1 г эффективен не только при лечении НГУ, вызванного специфичным патогеном, но и при лечении нехламидийного немикоплазменного неуреаплазменного НГУ.

В соответствии с рекомендациями CDС пациентам с неосложненной хламидийной инфекцией, получившим один из рекомендуемых режимов лечения, рутинное проведение визита оценки излеченности (т.е. повторное обследование через 3—4 нед после завершения терапии) не рекомендуется, за исключением случаев персистенции симптомов заболевания, предполагаемой некомплаентности пациента в отношении назначенного лечения или возможного реинфицирования [44]. Однако поскольку у мужчин с подтвержденной хламидийной инфекцией отмечается высокая частота реинфицирования в течение 6 мес после лечения [82, 83], повторное обследование всех мужчин, у которых была диагностирована хламидийная инфекция, рекомендуется через 3—6 мес после лечения, независимо от того, уверены ли пациенты в лечении их сексуальных партнеров [44].

Европейское руководство по ведению пациентов с НГУ [20] придерживается аналогичной тактики. Контроль эффективности терапии необходимо провести через 2—3 нед, чтобы оценить комплаентность пациента в отношении назначенного лечения, убедиться в разрешении симптомов уретрита, а также оценить риск повторного заражения пациента от его непролеченного полового партнера, особенно у больных с положительными результатами обследований на хламидии. Не рекомендуется проводить обследование для подтверждения излеченности у пациентов с НГУ, у которых симптомы уретрита полностью разрешились [20].

В Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, отмечено, что проводить оценку излеченности не рекомендуется, поскольку в течение 4—6 нед после завершения лечения результаты метода амплификации нуклеиновых кислот могут оставаться положительными [46]. Но в связи с тем, что перенесенная хламидийная инфекция является фактором риска инфицирования ИППП в будущем, целесообразно провести контрольное обследование через 3 мес [44, 84].

В соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов «Хламидийная инфекция» установление клинико-микробиологических критериев излеченности хламидийной инфекции проводится через 14 (культуральным методом) или 28 дней (методами ПЦР, ПИФ) после окончания лечения [47].

При терапии инфекций, вызванных M. genitalium, и макролидами, и тетрациклинами, и фторхинолонами описаны случаи клинической и/или микробиологической неэффективности [14, 18, 32, 85—87], что может приводить к хроническому или рецидивирующему течению урогенитальной инфекции [14, 79, 87—89]. Как упоминалось выше, M. genitalium может быть причиной развития рецидивирующего НГУ [14, 79], а применяющиеся в настоящее время режимы терапии (в частности, доксициклином) не всегда обеспечивают эрадикацию данного микроорганизма [79, 80, 85, 90].

В исследовании S. Maeda и соавт. [87] 72 мужчины с НГУ были пролечены левофлоксацином. До и после лечения оценивались симптомы заболевания, и первая порция мочи исследовалась на C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum и M. hominis с использованием ПЦР. У 6 из 45 мужчин с отсутствием симптомов и признаков воспаления после лечения НГУ рецидивировал. Из 6 пациентов у 5 человек M. genitalium обнаруживалась как до лечения, так и после окончания терапии. После повторного курса лечения рецидива НГУ у 1 мужчины еще определялась микоплазма в первой порции мочи и в последующем отмечался рецидив заболевания [87].

В рандомизированном исследовании, проведенном у 398 мужчин с уретритом, терапия азитромицином в дозе 1 г однократно и лечение доксициклином в дозе 100 мг в течение 7 дней оказались неэффективными в 16 и в 64% случаев соответственно у пациентов, явившихся на контрольный осмотр [91]. Кроме того, при подобных инфекциях выделяются штаммы M. genitalium со сниженной чувствительностью in vitro к тетрациклинам [92, 94] и макролидам [93].

Аналогично были выделены штаммы Ureaplasma spp., резистентные к тетрациклинам [95—97], за счет наличия гена tetM, кодирующего белок, связывающийся с рибосомами и защищающий их от действия антибиотиков данной группы [98—101]. Не исключено, что частота резистентности к тетрациклинам у штаммов Ureaplasma spp. имеет значительные географические различия, а также может приводить к неэффективности терапии тетрациклинами инфекций, обусловленных уреаплазмами.

Кроме роли M. genitalium в этиологии острых НГУ этот микроорганизм может быть причиной хронических и рецидивирующих уретритов в 20—40% случаев [14, 79]. Кроме того, были высказаны предположения о роли U. urealyticum в развитии хронического НГУ [14].

В настоящее время экспертам не удалось прийти к единому мнению, как в отношении диагностики, так и в отношении рационального ведения пациентов с персистирующим/рецидивирующим НГУ. Под персистирующим или рецидивирующим уретритом обычно понимают наличие симптомов уретрита через 30—90 дней после лечения острого НГУ [14]. По данным разных исследований [14], это состояние отмечается у 10—20% пациентов.

Повторные курсы антибактериальной терапии следует назначать только тем пациентам с персистирующей/рецидивирующей урогенитальной инфекцией, у которых выявляются явные симптомы или признаки инфекции при осмотре и обследовании [20]. При подозрении на некомплаентность пациента в отношении рекомендованного режима терапии или в случае повторного заражения от непролеченного полового партнера необходимо еще раз провести первоначально назначенное лечение [44]. В случае подтвержденной комплаентности назначенному лечению и отсутствия вероятности повторного заражения от непролеченного полового партнера, согласно Рекомендациям CDC, следует назначить противопротозойные препараты (метронидазол или тинидазол) в комбинации с азитромицином (табл. 5) [44].

При неэффективности терапии тетрациклинами рекомендуется лечение альтернативным антибиотиком, обычно макролидом (азитромицином или эритромицином) в связи с тем, что персистенция симптомов уретрита может быть обусловлена заболеванием, вызванным резистентными к доксициклину штаммами U. urealyticum или M. genitalium [20, 95]. Еще одним эффективным препаратом в данном случае может быть моксифлоксацин [20].

Рекомендуемые схемы включают назначение азитромицина 1 раз в сутки: 500 мг в 1-й день, затем — по 250 мг в течение четырех последующих дней, либо эритромицина по 500 мг 4 раза в сутки в течение 3 нед, либо моксифлоксацина 400 мг 1 раз в сутки в течение 7—10 дней [20]. Исследования, в которых бы сравнивали эффективность этих трех режимов терапии, не проводились. Кроме того, ситуация может значительно отличаться в разных регионах в зависимости от распространенности резистентности M. genitalium к тетрациклинам и макролидам.

Следует отметить, что адекватные клинические исследования, посвященные проблеме персистирующих или рецидивирующих урогенитальных инфекций, практически отсутствуют. Приведенные выше рекомендации основаны на результатах двух небольших открытых исследований, показавших, что терапия азитромицином в дозе 500 мг в 1-й день лечения и по 250 мг/сут в течение 4 последующих дней или терапия моксифлоксацином по 400 мг/сут в течение 10 дней обеспечивали излечение всех пациентов с уретритом [18, 79]. В одном ретроспективном исследовании было отмечено, что клиническая эффективность азитромицина при НГУ составляет 79% (при этом 1 г однократно так же эффективен, как и 5-дневный курс терапии), а моксифлоксацина (400 мг/сут в течение 7 дней) — 100% [30]. Единственное рандомизированное клиническое исследование, проведенное у пациентов с хроническим НГУ, продемонстрировало, что терапия эритромицином в течение 3 нед более эффективна, чем применение плацебо [102].

В целом эксперты не рекомендуют назначать макролиды для повторного курса лечения пациентов с НГУ, которые уже получали антибиотики этого класса ранее. Учитывая возможный риск возникновения резистентности после приема однократной дозы азитромицина, некоторые эксперты рекомендуют 5-дневный курс терапии данным антибиотиком при лечении инфекции, обусловленной M. genitalium. При назначении моксифлоксацина следует учитывать возможность развития тяжелых гепатотоксических реакций и синдрома Стивенса—Джонсона у небольшого числа пациентов [103].

НГУ как в мире, так и в России является широко распространенным инфекционным заболеванием. Кроме C. trachomatis, при данном заболевании в качестве этиологических агентов могут выступать Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum. Рациональная антибактериальная терапия острого НГУ предусматривает назначение антибиотиков, активных в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм, — макролидов, тетрациклинов и новых фторхинолонов.

В ряде случаев после лечения в уретре обнаруживается M. genitalium, что достоверно указывает на персистирующий или рецидивирующий НГУ. В настоящее время не известен оптимальный режим лечения данного состояния. Таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований для оценки эффективности различных алгоритмов антибактериальной терапии как острого, так и персистирующего/рецидивирующего НГУ.