Среди пузырных дерматозов выделяют четыре основные разновидности истинной пузырчатки: вульгарную (акантолитическую), вегетирующую, листовидную и эритематозную, или себорейную. Это тяжелые заболевания, порой угрожающие жизни больного [1—4]. Вульгарная пузырчатка (ВП) — самое тяжелое из них и наиболее часто встречающееся заболевание аутоиммунной природы. ВП составляет около 10% всех кожных болезней [2, 5, 6].

Дебют ВП обычно наблюдается в возрасте 40—60 лет. В последние годы ВП стала чаще регистрироваться в возрасте 18—25 лет и крайне редко возникает у детей и подростков [3, 5, 7]. При развитии патологического процесса в эпидермисе в межклеточном пространстве накапливаются антитела к межклеточной субстанции. Образующийся комплекс антиген-антитело обусловливает лизис десмосом, что лежит в основе развития акантолиза [8—10]. Акантолиз — обязательный патологический признак ВП: вследствие дистрофических изменений утрачиваются межклеточные связи в шиповидном слое эпидермиса, что приводит к формированию полостей и их слиянию с образованием внутриэпидермальных пузырей [1, 5, 7, 11].

Патологический процесс обычно локализуется на слизистой оболочке полости рта, а также на коже туловища, живота, конечностей, лица, шеи, головы и в естественных складках. Чаще в патологический процесс первоначально вовлекается слизистая оболочка, в частности, полости рта, значительно реже — гениталий, красной каймы губ, конъюнктивы и ануса [2, 5—7].

У подавляющего большинства больных ВП первичным морфологическим элементом являются пузыри различной величины с прозрачным содержимым. Располагаются они на неизмененной коже, покрышки их тонкие, вялые. Пузыри быстро вскрываются, образуя эрозии с ярко-красным дном, по их периферии располагаются обрывки покрышек. На слизистой оболочке на эрозиях образуются геморрагические корки [1—3].

В активную фазу патологического процесса отмечается положительный симптом Никольского. При цитологическом исследовании со дна эрозий в мазках-отпечатках обнаруживаются акантолитические клетки. Диагноз ВП уточняется определением в крови больных циркулирующих аутоантител к антигенам межклеточной субстанции эпидермиса и выявлением в биоптатах больных фиксированных иммунных комплексов в коже методом прямой иммунофлюоресценции [5—7, 11, 12].

Диагностика ВП основывается на результатах клинического, цитологического и гистологического обследования.

При цитологическом анализе мазков-отпечатков методом Тцанка, получаемых со дна эрозий после вскрытия пузырей, и окрашивания их по Романовскому—Гимзе, обнаруживаются «акантолитические клетки» (клетки Тцанка). Это дегенеративные клетки шиповидного слоя, имеющие крупные, занимающие почти всю клетку ядра, неоднородное окрашивание цитоплазмы; вокруг ядра — светло-голубая полоска, по периферии интенсивно синяя. В ядре клеток Тцанка определяются от 2 до 15 ядрышек. При микроскопии мазков-отпечатков обнаруживаются пласты «акантолитических клеток» [1, 2, 6, 11].

ВП примерно в 2 раза чаще болеют женщины, чем мужчины. При первичном обращении к дерматологу клинический диагноз ВП диагностируется только в ¹/₃ случаев. При этом подозревают различные заболевания, в частности, стоматит, экзему, пиодермию, полиморфную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга.

Провокационными факторами возникновения ВП могут служить разнообразные физические, химические и биологические воздействия, в частности, избыточная инсоляция, тепловые ожоги, психоэмоциональные стрессы, различные инфекции, лечение препаратами, содержащими сульфгидрильную группу, а также некоторыми другими медикаментами (пенициллином, D-пеницилламином, ампициллином и др.).

По степени тяжести ВП подразделяют на легкую (локализованную; проявляется ограниченными поражениями); умеренную (поражаются обширные участки кожи и слизистых оболочек) и тяжелую форму, характеризующуюся распространенными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, а также вовлечением в патологический процесс различных органов (глотки, гортани, пищевода, конъюнктивы, уретры, шейки матки, ануса, желудка) [2—4, 12].

В начале заболевания общее состояние больных нередко нарушается мало, но постепенно оно ухудшается: появляются недомогание, потеря аппетита, бессонница, повышается температура тела. Заболевание может развиться и остро, проявляясь распространенными внутриэпидермальными пузырями, беспорядочно расположенными на неизмененной коже и слизистых оболочках [9]. Высыпания мономорфны (пузыри размером от горошины до лесного ореха и более). Покрышки пузырей вначале напряжены, содержимое их прозрачное, но вскоре экссудат становится мутным, гнойным, а покрышки дряблыми. Под тяжестью экссудата крупные пузыри приобретают грушевидную форму. Ранее, без современного лечения, больные ВП погибали в сроки от 6 мес до 2 лет. С начала применения в 60-х годах XX века системных глюкокортикостероидов (ГКС) проблема лечения ВП во многом была решена (смертность больных ВП снизилась с 60—90 до 45—15%). В настоящее время летальные исходы наступают только при особо тяжелом (злокачественном) гормонорезистентном течении болезни или вследствие развития тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сепсис, перфоративная язва желудка, диабет, гипопротеинемия) [1, 2, 4].

Лечение истинной пузырчатки и в настоящее время сопряжено с большими трудностями. Ведущей его составляющей является использование терапевтических мероприятий иммуносупрессивной направленности аллергических процессов посредством применения ГКС и цитостатических препаратов [5, 6, 13].

В остром периоде болезни назначают ударные дозы ГКС (преднизолон, дексаметазон, полькортолон и др.) — 60— 140 мг/сут (иногда 180 мг и более) в зависимости от тяжести заболевания до наступления эпителизации эрозий и отсутствия свежих высыпаний. В дальнейшем постепенно в течение нескольких месяцев дозу ГКС снижают до поддерживающей, обеспечивающей клиническую ремиссию [3, 6, 12].

Однако на фоне длительного применения кортикостероидной терапии у больных могут развиться серьезные осложнения и побочные явления, а при быстрой отмене препаратов — синдром отмены, что определяет рецидив заболевания.

Длительное применение кортикостероидов может приводить к возникновению синдрома Иценко—Кушинга, развитию остеопороза, увеличивает риск патологических переломов костей и способствует возникновению асептических некрозов.

В ряде случаев отмечаются психические расстройства, гипокалиемия, задержка натрия, воды. ГКС, подавляя иммунную систему, могут способствовать развитию инфекционных осложнений.

В последние годы сообщения ряда авторов и наш опыт ведения больных при их рациональной терапии свидетельствуют о возможности отмены гормонального лечения при достижении клинической ремиссии. При этом у таких пациентов, в течение нескольких лет не получавших лечения, отсутствовали какие-либо проявления болезни.

Клиническое течение ВП, ее прогноз, продолжительность жизни больного зависят от ряда факторов: своевременной диагностики и назначения адекватной терапии, проводимой под диспансерным наблюдением дерматолога.

Несмотря на успехи медицины в уточнении механизмов патогенеза и совершенствования лечения больных ВП, проблема этого дерматоза остается актуальной и обусловлена тяжестью заболевания, трудностью его излечения и потенциальной летальностью [1, 2, 5, 6].

Мы наблюдали клинический случай ВП, отличавшийся атипичной, неожиданной топикой поражения. В Городскую клиническую больницу №14 им. В.Г. Короленко в мужское кожное отделение поступил пациент К., 45 лет. Диагноз направившего учреждения: рак полового члена, ВП (?). При поступлении пациент предъявлял жалобы на высыпания на половом члене, волосистой части головы и слизистой оболочке ротовой полости. Заболел 6 мес назад, когда впервые появились высыпания на коже полового члена. При обращении в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства произведена биопсия из очага поражения и при патогистологическом исследовании были обнаружены атипичные клетки и диагностирован рак полового члена. Эрозии на волосистой части кожи головы, слизистой оболочке мягкого неба появились через 1 мес после первых высыпаний. За последние 2 мес перед поступлением в стационар, учитывая прогрессирование высыпаний, больной обращался для консультации в несколько медицинских учреждений в разных городах (Кимры, Клин, Ногинск, Москва, Ростов-на-Дону), включая Научно-исследовательский институт онкологии, Институт экспериментальной и клинической медицины, МНИИ педиатрии и детской хирургии, патоморфологические отделения и цитологические лаборатории. В 5 случаях был установлен диагноз рак полового члена и даны рекомендации радикального лечения у хирурга-онколога.

При поступлении в стационар общее состояние удовлетворительное. Наследственность, в том числе аллергическая, не отягощена. Внутренние органы и системы организма без проявлений патологии. Температура тела 36,8 °С.

Status localis: патологический кожный процесс носил буллезно-эрозивный характер. Локализован на половом члене, волосистой части кожи головы и слизистой оболочке ротовой полости. На коже пениса в области головки и внутреннего листка крайней плоти располагались множественные циркулярные, сливающиеся между собой эрозии ярко-розового цвета с четкими краями (рис. 1, а).

На слизистой оболочке мягкого неба слева — две эрозии розового цвета, округлого и линейного очертаний, размером 0,5 см в диаметре, с четкими границами. На коже волосистой части головы в левой теменной области (рис. 2, а),

При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови показатели в пределах нормы, исключая повышение СОЭ (28 мм/ч). В общем анализе мочи обнаружен белок (0,3 г/л), лейкоциты 10—14 в поле зрения. В биохимическом анализе крови показатели белкового и липидного обмена нормальные. Гликемическая кривая в пределах нормы. Коагулограмма без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС, локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости. При денситометрии лучевой и локтевой кости показатели МПК в пределах нормы.

Анализы на сифилис (РМП, РПГА, ИФА) отрицательные.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности эрозий в большом количестве обнаружены акантолитические клетки (рис. 3).

Гистологическое исследование биоптата из очага поражения (рис. 4).

Консультация специалистов. Терапевтом выявлена гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, 2-й группы риска; неврологом — эссенциальный тремор; окулистом — гипертоническая ангиопатия сетчатки, миопия слабой степени.

УЗИ органов брюшной полости: ультразвуковых признаков патологии не выявлено.

На основании клинической картины и результатов проведенных исследований диагностирована ВП с поражением кожи и слизистых оболочек.

Назначено адекватное лечение. Лечебный комплекс включал: преднизолон (80 мг/сут per os с постепенным снижением дозы до 60 мг/сут с учетом клинической картины), глюконат кальция (10% 10,0 мл внутримышечно №10), панангин (2 таблетки 3 раза в день), доксициклин (1,1 г 2 раза в день в течение 10 дней), флуконазол (50 мг/сут №10), омез (20 мг 1 раз в день), актовегин (2,0 мл внутримышечно №15), аналаприл (5 мг 2 раза в день). Наружно — 20% бура в глицерине, жидкость Преображенского, мазь актовегин, 2% дерматоловая мазь.

На фоне проводимой терапии через 14 дней отмечена выраженная положительная динамика патологического процесса. На волосистой части кожи головы плотно сидящая серозная корка отторглась (рис. 2, б). В области головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти началась эпителизация эрозий: они подсохли, стали розового цвета, отграничены (рис. 1, б). На слизистой оболочке мягкого неба также отмечалась эпителизация эрозий (они стали чистыми, щелевидными, бледно-розового цвета).

На 32-й день терапии эрозии на слизистой оболочке мягкого неба полностью эпителизировались. На волосистой части кожи головы в пределах пораженного очага отмечался активный рост здоровых волос, на коже полового члена в области головки и внутреннего листка крайней плоти — единичные щелевидные эрозии, бледно-розового цвета, поверхностные, чистые.

У пациента за 36 дней стационарного лечения наступила полная эпителизация эрозий. Больной выписан на суточной дозе преднизолона 60 мг/сут per os под наблюдение дерматолога по месту жительства. Даны рекомендации.

В заключение следует отметить, что редко встречающаяся локализация ВП не должна ставить специалистов «в тупик». Проведение стандартных методов обследования пациентов с различными, даже казуистическими кожными процессами, позволяет правильно установить диагноз, избрать оптимальную тактику ведения и провести адекватное лечение.