В настоящее время каждый третий рак, диагностируемый в мире, локализуется на коже. Базалиома, или базально-клеточная карцинома (БКК), составляет 45—90% всех видов рака кожи [1, 2]. У людей с белым цветом кожи базалиома является самой частой злокачественной опухолью. Эпидемиологические данные указывают на неуклонный рост заболеваемости БКК во всем мире на 3—10% в год [1, 3]. Смертность от БКК невысока. Тем не менее своим местным разрушающим ростом она способна приводить к серьезным осложнениям и увечьям. Выделяют несколько клинических форм БКК: нодулярную, поверхностную, склеродермоподобную и фиброэпителиому Пинкуса. У людей со светлой кожей подавляющее большинство БКК беспигментные и имеют розовую окраску. Только 6% опухолей содержат повышенное количество меланина и называются пигментными [1, 2]. Такое клиническое разнообразие БКК нередко вызывает диагностические сложности.

Дерматоскопия — техника неинвазивной диагностики кожи и ее придатков, позволяющая с помощью увеличивающих оптических систем визуализировать морфологические признаки, неразличимые невооруженным глазом. Изначально метод использовался для диагностики меланомы и других пигментных опухолей кожи [4]. В последнее время дерматоскопическая диагностика стала распространяться и на беспигментные новообразования кожи [5, 6]. В литературе [4, 7–10] имеется много данных о дерматоскопических признаках пигментной БКК. В то же время критерии беспигментной опухоли изучены недостаточно [11, 12], хотя именно беспигментные базалиомы преобладают у пациентов со светлой кожей [1, 3, 13].

Цель настоящего исследования — определение основных дерматоскопических признаков беспигментной БКК кожи.

С 2008 по 2010 г. в отделении дерматологии и дерматоонкологии Международной клиники «MEDEM» выявлено 111 БКК у 63 человек (27 мужчин, 36 женщин) в возрасте 35—87 лет (средний возраст 65 лет). Все пациенты имели I—III тип светочувствительности кожи по Фицпатрику [13]. Диагноз БКК выставляли на основании клинической, дерматоскопической картины и данных цитологического исследования. Изображения клинической и дерматоскопической картины получали с помощью цифровой камеры NIKON COOLPIX 5400 и дерматоскопического набора HEINE DELTA 20.

Для цитологического подтверждения диагноза выполняли скарификацию новообразований. Мазки окрашивали гематоксилином и эозином и азур-эозином по методу Лейшмана. Во всех случаях были обнаружены группы или комплексы клеток базалиомы.

Оценку дерматоскопической картины беспигментных базалиом проводили ретроспективно. Анализировали дерматоскопические критерии разных типов БКК, описанные в литературе, а также признаки, нетипичные для базалиомы (табл. 1)

Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 7, Microsoft Excel ХР. Проводили подсчет абсолютной и относительной частоты признаков БКК. Взаимосвязь между явлениями оценивали путем расчета коэффициента корреляции методом Спирмена, Кендалла, гамма. Достоверность различий определяли по критерию χ² и Фишера. Различия считали значимыми при p<0,05.

Среди 111 выявленных БКК 5 (4,5%) опухолей были пигментными и 106 (95,5%) беспигментными. Пациенты с пигментными базалиомами в исследование не вошли. Из 106 беспигментных опухолей 49 (46%) оказались нодулярными, а 57 (54%) — поверхностными. Клинически нодулярная базалиома проявлялась папулой или узлом розового, красного цвета с перламутровым оттенком (96%), эрозией или язвой (63%) и поверхностными телеангиэктазиями (63%). Клиническая картина поверхностной БКК состояла из пятен розового или красного цвета (100%), милиарных перламутровых папул (25%), корочек или чешуек (67%). Нодулярная базалиома чаще (71%) локализовалась на голове и шее, реже (29%) — на туловище и конечностях. Поверхностная БКК располагалась преимущественно на туловище (спина, грудь, живот; 74% случаев), и небольшая часть — на голове, конечностях, шее (26%). Средний возраст пациентов с нодулярной опухолью составлял 61,2 года, а больных с поверхностной формой — 68,6 года.

Анализ дерматоскопической картины БКК показал, что наиболее частыми критериями беспигментных опухолей являются яркие гомогенные зоны белого, красного цвета (66%), эрозии и изъязвления (62%), короткие тонкие телеангиэктазии (53%), древовидные сосуды (43%), серо-голубые глобулы (31%), листовидные структуры (24%), полиморфные сосуды, состоящие из неровных линий, точек и шпилек (24%; табл. 2).

Для нодулярной базалиомы характерны толстые древовидные сосуды (71%; p<0,0001), которые в 59% случаев сочетаются с короткими тонкими телеангиэктазиями. В то же время в поверхностных опухолях чаще встречаются короткие тонкие телеангиэктазии без сочетания с древовидными сосудами (74%; p<0,0001), листовидные зоны (33%; p=0,009), полиморфные сосуды (33%, p=0,009; см. табл. 2). Васкулярный полиморфизм в поверхностных опухолях ассоциирован с неровными линейными сосудами (r=0,95), точками (r=0,96), шпильками (r=0,71) и клубочками (r=1,00; p<0,05).

Корреляционный анализ показал достоверную взаимосвязь между размером БКК и рядом дерматоскопических признаков. Так, в крупных опухолях чаще встречались яркие гомогенные зоны белого, красного цвета (r=0,49, p<0,05), изъязвления (r=0,66, p=0,01), листовидные зоны (r=0,31, p=0,015), структуры «спицевого колеса» (r=0,76, p<0,0001), древовидные сосуды в сочетании с короткими тонкими телеангиэктазиями (r=0,30, p<0,05) и полиморфные сосуды (r=0,28, p<0,05).

У пациентов со светлой кожей преобладают беспигментные формы БКК. По нашим данным, на долю пигментной базалиомы приходится только 4,5% опухолей. Беспигментные БКК в зависимости от типа проявляются розовыми перламутровыми узелками, узлами, очагами покраснения с шелушением и изъязвлением. Сталкиваясь с подобной клинической картиной, врач вынужден проводить дифференциальную диагностику с различными дерматозами и новообразованиями кожи: псориазом, бляшечной экземой, болезнью Боувена, гиперплазией сальных желез, дермальным невусом, себорейным кератозом, дерматофибромой, плоскоклеточным раком, кератоакантомой, беспигментной меланомой [2, 13]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что беспигментные БКК имеют свою особую дерматоскопическую картину, которая помогает отличить их от других опухолей и заболеваний кожи.

Яркие гомогенные зоны белого, красного цвета описали J. Giacomel и I. Zalaudek [11]. Они проанализировали дерматоскопическую картину 24 поверхностных базалиом и во всех случаях обнаружили этот признак. Подобные результаты получили

M. Scalvenzi и соавт. [12], изучив 42 поверхностные базалиомы. В настоящей работе яркие гомогенные зоны белого, красного цвета встречались в 66% беспигментных БКК с одинаковой частотой как при нодулярной, так и поверхностной формах (рис. 1—3).

S. Menzies и соавт. [9] проанализировали данные поверхностной микроскопии 142 пигментных БКК и выявили наиболее специфичные критерии опухоли: изъязвления, крупные серо-голубые овоидные гнезда, множественные серо-голубые глобулы, листовидные зоны, «спицевое колесо» и древовидные телеангиэктазии. Изъязвления определялись в 27% пигментных опухолей. В поверхностной базалиоме J. Giacomel и соавт. [11], а также M. Scalvenzi и соавт. [12] описали множественные мелкие изъязвления и эрозии в 71 и 79% случаев соответственно. D. Altamura и соавт. [10] предположили, что эрозии при поверхностной БКК представляют собой микроизъязвления. Разделяя мнение D. Altamura и соавт. [10], мы объединили оба критерия (изъязвления и эрозии) в один. В проведенном исследовании изъязвления встречались в 62% беспигментных БКК с одинаковой частотой как при нодулярной, так и при поверхностной форме опухоли (см. рис. 1–3). Отмечалась прямая корреляционная связь между изъязвлениями и размерами опухоли.

Тонкие телеангиэктазии впервые описали W. Stolz и соавт. [7] при БКК. Позднее эти сосуды были обнаружены J. Giacomel и соавт. [11], а также M. Scalvenzi и соавт. [12] в поверхностной базалиоме в 92 и 67% случаев соответственно. Из-за небольших размеров и склонности к разветвлению I. Zalaudek и соавт. [6] назвали эти сосуды микродревовидными. В настоящей работе короткие тонкие телеангиэктазии определялись в 53% беспигментных БКК (рис. 2—4).

Древовидные сосудистые структуры являются одним из специфичных признаков базалиомы [4, 9, 14]. По данным S. Menzies и соавт. [9], они определялись в 52% пигментных базалиом. В поверхностной базалиоме J. Giacomel и соавт. [11], а также

M. Scalvenzi и соавт. [12] обнаружили древовидные сосуды только в 8 и 14% случаев. В нашем исследовании древовидные сосуды, самостоятельные или в сочетании с другими телеангиэктазиями, определись в 43% беспигментных БКК, преимущественно в нодулярной форме. В 59% случаев этот признак сочетался с короткими тонкими телеангиэктазиями (см. рис. 1, 2, 4). Сходство строения древовидных сосудов с короткими тонкими телеангиэктазиями, частое их сочетание в БКК подтверждает гипотезу об общей природе данных капилляров. D. Altamura и соавт. [10] относят короткие тонкие телеангиэктазии к предшественникам древовидных сосудов опухоли. Мы разделяем мнение D. Altamura и соавт. и считаем, что оба типа сосудов можно рассматривать как разновидности ветвящихся капилляров.

Специфичными признаками пигментной БКК являются крупные серо-голубые овоидные гнезда, множественные серо-голубые глобулы, листовидные зоны, «спицевые колеса» [4]. По данным S. Menzies и соавт. [9], они определялись в 55, 27, 17 и 10% пигментных базалиом соответственно. В поверхностных БКК эти пигментные структуры встречаются реже. M. Scalvenzi и соавт. [12] обнаружили крупные серо-голубые овоидные гнезда в 5% случаев, множественные серо-голубые глобулы — в 14%, а листовидные структуры — в 17%. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что беспигментные БКК также могут содержать темные структуры. Так, серо-голубые глобулы встречались в ¹/₃ случаев беспигментных базалиом. Они не носили такого множественного характера, как при пигментной форме. Листовидные зоны определялись в ¹/₄ случаев, преимущественно в поверхностных опухолях и имели светло-коричневый, бежевый цвет (см. рис. 4), тогда как крупные серо-голубые овоидные гнезда и спицевые колеса в беспигментной базалиоме выявлялись редко (4%; см. рис. 1).

Неровные линейные сосуды и полиморфные сосуды, состоящие из неровных линий, красных точек и шпилек, являются характерным признаком гипопигментированной и беспигментной меланомы [5, 14]. G. Argenziano и соавт. [4, 14] исследовали сосудистые структуры 531 новообразования кожи разной природы и установили, что в диагностике злокачественных опухолей кожи (меланома, базалиома, плоскоклеточный рак) высокую прогностическую ценность положительного результата представляют неровные линейные (81%) и полиморфные (68%) сосуды. По данным авторов [14], среди 177 БКК эти сосуды встречались в 5% случаев. В нашей работе полиморфные сосуды, включающие неровные линии, красные точки, шпильки, клубочки, определялись в ¹/₄ случаев беспигментных БКК, преимущественно в поверхностной форме (см. рис. 3).

Белые перегородочные полосы впервые описали I. Zalaudek и соавт. при фиброэпителиоме Пинкуса. По данным авторов [15], этот признак встречался в 9 из 10 опухолей и обусловлен очагами фиброза. В настоящей работе белые перегородочные полосы определялись в 3% беспигментных БКК, преимущественно в поверхностной форме (см. рис. 4).

Пигментная сеточка является одним из основных дерматоскопических критериев меланоцитарного новообразования [4]. По данным S. Menzies и соавт. [9], при пигментной базалиоме этот признак встречается крайне редко (в 3%). По мнению авторов [9], отсутствие пигментной сеточки и наличие хотя бы одного специфического признака подтверждает диагноз БКК. В нашем исследовании асимметричная краевая пигментная сеточка, образованная тонкими светло-коричневыми полосами, наблюдалась в 6% беспигментных базалиом. Во всех случаях она была обусловлена наслоением на опухоль солнечного лентиго.

В литературе [7] встречаются упоминания о милиумподобных кистах при БКК. Это патогномоничный признак себорейного кератоза [4]. В настоящем исследовании милиумподобные кисты определялись в 8% беспигментных базалиом и не представляли особой диагностической значимости. Однако нельзя забывать, что нетипичные дерматоскопические признаки, обнаруженные в опухоли, могут смутить специалиста и направить его по ложному диагностическому пути.

Таким образом, дерматоскопия может служить эффективным методом диагностики не только пигментной, но и беспигментной БКК. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что основными дерматоскопическими признаками беспигментных базалиом являются яркие гомогенные зоны белого, красного цвета, изъязвления и ветвящиеся капилляры, состоящие из коротких тонких телеангиэктазий и древовидных сосудов. В беспигментных БКК нередко встречаются и пигментные структуры: серо-голубые глобулы, листовидные зоны. Перечисленные дерматоскопические критерии помогают диагностировать БКК на ранних стадиях развития, когда клинические признаки опухоли выражены незначительно.