Наблюдающийся в последние годы высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (ЗНОК) ставит их в ряд важнейших проблем современной медицины [1, 2]. В структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации ЗНОК (кроме меланомы) находятся на втором—третьем месте по частоте и составляют 10–12% всех злокачественных опухолей [3, 4]. Особое место занимает базально-клеточный рак (БКР) кожи, на долю которого приходятся 75—90% всех ЗНОК [5—11].

Одной из приоритетных задач дерматоонкологии на современном этапе считается изучение региональных особенностей заболеваемости раком кожи [12].

Цель настоящего исследования — изучение заболеваемости и клинико-морфологических особенностей БКР кожи в Перми.

Нами проанализирована заболеваемость БКР за 2001—2007 гг. на территории крупного промышленного города Западного Урала (Пермь) по данным статистической отчетности (формы №7 и №35) канцер-регистра Пермского краевого онкологического диспансера (ПКОД). Клинические особенности БКР изучены у 282 больных, взятых на диспансерный учет в 2007 г. Углубленные патоморфологические исследования проведены у 141 больного с язвенными базалиомами. Для определения инвазивного опухолевого потенциала в 26 случаях БКР морфеаподобного типа использовали иммуногистохимические (ИГХ) методы. ИГХ исследование проводили с применением моноклональных антител Ki-67 (MIB-1) и цитокератинов широкого спектра (АЕ1/АЕ3).

За исследуемый период в Перми были взяты на учет 2823 больных со злокачественными эпидермальными новообразованиями кожи. Из них БКР был впервые выявлен у 2667 (94,5%) больных, что превышает верхнюю границу среднестатистической заболеваемости на 4,5%.

Динамика заболеваемости БКР по годам представлена на рис. 1.

Заболеваемость БКР кожи на территории Перми характеризовалась стабильно высоким уровнем (среднемноголетний показатель составил 38,18±0,9 на 100 тыс. населения). Динамика заболеваемости БКР кожи в Перми отличалась неравномерным распределением по годам: ее показатели колебались от 33,82 на 100 тыс. населения в 2002 г. (минимальный уровень), до 41,21 на 100 тыс. населения в 2003 г. (максимальный уровень). При анализе эпидемиологических особенностей базалиомы выявлена статистически достоверная тенденция к стабилизации заболеваемости (среднегодовой темп 0,2%).

Заболеваемость базалиомой зависела от разных факторов и во многом определялась возрастом и полом больных. Установлено, что число случаев БКР увеличивалось с возрастом. Максимальные показатели заболеваемости (47,6%) зарегистрированы в возрастной группе 70 лет и старше. Средний возраст больных с БКР кожи составил 69,1±4,1 года. У женщин базалиома в среднем развивалась в возрасте 70,2±4,2 года, а у мужчин БКР возникал несколько раньше — в 66,9±4,0 года. Полученные данные подтверждают известный факт, что базалиома поражает в основном лиц пожилого возраста [5—8, 12—15].

Нами отмечена также существенная особенность заболеваемости БКР кожи в зависимости от пола пациента. Из 2667 больных БКР женщины составили 66,8% (1781 случай). Столь значительное преобладание женщин среди больных базалиомой является особенностью, характерной для Пермского региона.

Диагноз БКР кожи во всех случаях был подтвержден результатами морфологических исследований: у 2000 (75,0%) больных – цитологическим методом, у 533 (20,0%) – гистологическим и у 134 (5,0%) — обоими методами. У 12 (0,4%) пациентов обнаружено расхождение цитологического и гистологического диагнозов в пользу гистологии.

У большинства больных диагноз БКР был поставлен своевременно. Базалиомы в I стадии были диагностированы у 2376 (89,1%) больных, во II — у 240 (9,0%), в III и в IV — у 40 (1,5%) и 11 (0,4%) пациентов соответственно.

Одной из важных клинических характеристик является локализация опухоли, которая в значительной степени определяется действием провоцирующих факторов. Как известно, одним из основных триггеров БКР является чрезмерная инсоляция, но существует мнение, что в развитии рака кожи «нетипичной локализации» большую роль играет не ультрафиолетовое облучение, а хроническая травматизация и действие химических канцерогенов [12]. Анализируя частоту разной локализации БКР, мы отметили преимущественное расположение опухолей на коже головы у 2238 (83,9%) пациентов. При этом на лице базалиома локализовалась значительно чаще — в 68,5% случаев, чем на волосистой части головы (10,7%) и шее (4,7%). У 340 (12,7%) больных базалиома располагалась на туловище, у 55 (2,1%) и 34 (1,3%) — на коже верхних и нижних конечностей соответственно. Полученные результаты согласуются с данными других авторов, отметивших, что ЗНОК чаще поражают открытые участки кожного покрова, особенно кожу лица [5–9], и редко располагаются на коже туловища и конечностей [14]. Можно предположить, что хроническая травматизация кожи и местное действие химических канцерогенов по силе онкогенного воздействия уступают солнечному излучению.

Значительный интерес представляет проблема неуклонного увеличения количества больных с первично-множественными опухолями [12]. Первично-множественный рак кожи диагностирован нами у 344 (12,9%) больных. Метахронные опухоли кожи выявлены у 160 (9,2%) женщин и у 72 (8,4%) мужчин, синхронные – у 62 (3,4%) женщин и 29 (3,4%) мужчин, синхронно-метахронные — у 5 (0,3%) женщин и 2 (0,2%) мужчин. По нашим данным, первично-множественный рак кожи одинаково часто встречался у мужчин и женщин и не превысил среднестатистических значений.

При анализе частоты рецидивирования БКР кожи в Перми нами отмечен сравнительно небольшой удельный вес рецидивов — 65 (2,4%) случаев: у 38 больных после лучевого и у 27 пациентов после хирургического лечения. Большинство рецидивов (48 случаев, 73,8%) возникло в течение первых 4 лет наблюдения, у 17 (26,2%) пациентов они были зарегистрированы после 5 лет.

Как правило, БКР кожи имеет доброкачественное течение и редко является непосредственной причиной смерти больных. В нашем исследовании летальный исход зарегистрирован у 5 (0,2%) больных БКР кожи и был связан с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

БКР кожи отличается разнообразием клинических форм. Анализ клинических разновидностей БКР кожи проведен нами у 282 больных, диагностированных в ПКОД. Чаще других встречалась язвенная форма базалиомы у 141 (50,0%) больного. Отмечены поверхностная форма у 79 (28,0%) пациентов, опухолевая у 45 (15,9%) больных, пигментная у 12 (4,2%) пациентов и склеродермоподобная у 5 (1,9%) больных. Данные о частоте клинических форм БКР кожи в разных регионах различаются, но обычно отмечается преобладание язвенной разновидности базалиомы [8, 9, 11].

Одной из важных клинических характеристик является локализация опухоли. У пациентов из Перми наиболее частой локализацией БКР на лице была височная область: данная локализация выявлена у 84 (29,8%) пациентов. На коже лобной и периорбитальной областей базалиома встречалась одинаково часто — у 46 и 50 больных (в 16,5 и 17,7% случаев) соответственно, на коже носогубной складки — у 37 (13,2%), спинки и крыльев носа — у 35 (12,4%), на коже ушных раковин — у 18 (6,3%), на коже щечной области — у 12 (4,2%) пациентов.

Существенной характеристикой БКР кожи, определяющей прогноз и тактику ведения, является длительность заболевания от его начала до момента обращения к врачу. Наименьшая продолжительность существования опухоли отмечена у пациентов с язвенной разновидностью БКР кожи (1,8±1,1 года). Наибольшая длительность заболевания (4,3±2,2 года) наблюдалась при поверхностной базалиоме, далее по убывающей следовали опухолевая (3,4±2,7 года), склеродермоподобная (2,9±2,7 года) и пигментная (2,5±2,2 года) формы. Такое отличие в сроках установления диагноза и длительности существования опухоли объясняется клиническими особенностями поражения кожи при разных формах базалиомы.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 2).

Больной Х., 61 год, обратился в ПКОД с жалобами на наличие «язвочки» на коже ушной раковины, без субъективной симптоматики.

Считает себя больным в течение 1,5 года, когда на коже уха появился дефект с периодически отторгающейся коркой. Свое заболевание ни с чем не связывает. Однако при подробном опросе выяснилось, что работа больного в течение 10 лет была связана с электросваркой, и опухоль возникла на месте, где заканчивается защитный щиток — на рубце после ожога.

Status localis: на коже козелка левой ушной раковины располагается язвенный дефект размером 1,0×1,5 см, плотно спаянный с окружающими тканями. По периферии очага имеется воспалительный валик шириной до 0,7 см с телеангиэктазиями на поверхности. Центр язвенного дефекта покрыт плотно сидящей серозно-геморрагической коркой до 1,0 см в диаметре. Опухоль иссечена в пределах здоровых тканей. Диагноз: БКР кожи, язвенная форма, Т1N0M0. При гистологическом исследовании гистологический вариант — солидная базалиома с участками метатипического рака и инвазией в ретикулярную дерму.

Гистологическая картина БКР характеризуется многообразием структур и частым обнаружением признаков разной клеточной дифференцировки [5, 6, 8]. При патогистологическом исследовании язвенных базалиом (141 случай) установлено доминирование солидного типа строения опухоли (у 40 больных, 28,5%). А.Н Хлебникова (2007 г.), изучавшая клинико-морфологические особенности БКР в Москве, также отметила преобладание солидного гистологического типа опухоли при язвенной базалиоме. Солидно-аденоидный тип встречался у 31 (21,9%) пациента, солидно-морфеаподобный — у 16 (11,3%), аденоидно-морфеаподобный — у 10 (7,1%), солидно-кистозный — у 22 (15,6%), метатипический – у 10 (7,1%) и аденоидный – у 12 (8,5%) больных. Важной особенностью, выявленной в 55,9% язвенных базалиом, было сложное гистологическое строение с преобладанием морфеаподобных структур в зоне инвазии (рис. 3).

В настоящее время для определения инвазивного потенциала БКР кожи применяют ИГХ метод. Нами изучены некоторые ИГХ особенности 26 случаев первичного БКР кожи морфеаподобного типа.

При использовании ИГХ окрашивания на цитокератины широкого спектра наблюдалось интенсивное специфическое коричневое окрашивание клеточных мембран и цитоплазмы эпителиальных опухолевых клеток, что позволило лучше оценить инвазивный потенциал БКР (рис. 4).

ИГХ экспрессия Ki-67 характеризует пролиферативную активность клеток. При этом интенсивно окрашиваются ядра клеток в S-, G1-, G2- и M-фазе клеточного цикла (рис. 5).

При ИГХ исследовании 26 случаев морфеаподобного типа БКР кожи мы обнаружили, что 19–45,5% ядер (в среднем 34%) опухолевых клеток экспрессировали Ki-67 (рис. 6).

Во всех случаях морфеаподобного варианта БКР отмечался высокий инвазивный потенциал, который подтверждался высоким индексом пролиферации по Ki-67 и активным инвазивным ростом мелких комплексов опухолевых клеток, элективно выявляемых при ИГХ окрашивании на цитокератины широкого спектра.

Среди злокачественных эпидермальных новообразований кожи в Перми зарегистрирована значительная доля БКР (94,5%).

Заболеваемость БКР кожи в Перми в 2001—2007 гг. характеризовалась стабильно высоким уровнем со среднемноголетним показателем 38,18±0,9 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость БКР женщин (66,8%) более чем в 2 раза превысила заболеваемость мужчин, что является региональной особенностью Перми.

Наиболее частой (50% случаев) клинической разновидностью базалиом кожи была язвенная форма с локализацией на височной области (у 29,8% больных).

Злокачественный потенциал БКР в Перми характеризуется значительным удельным весом морфеаподобных базалиом (18,4%) и высоким пролиферативным индексом (более 30% по Ki-67) опухолевых клеток.