Акне, или угревая болезнь (УБ), относится к одному из самых распространенных заболеваний кожи молодого возраста и наиболее часто в той или иной степени выраженности встречается в пубертатном периоде (практически у 100% юношей и 90% девушек). Пик заболеваемости приходится на 12—16 лет и у подавляющего большинства пациентов к 20—25 годам высыпания самостоятельно регрессирует. Однако у 3% мужчин и 5% женщин угревые высыпания могут наблюдаться и в более позднем возрасте. По клинической классификации, предложенной в 1994 г. G. Plewig и A. Kligman [1, 2], данную разновидность акне выделяют в особую группу - акне взрослых (acne adultorum).

К особенностям течения акне у взрослых относят:

— существенное преобладание женщин (в отличие от подростковой заболеваемости, которая примерно одинакова у обоих полов);

— наличие сопутствующей патологии, в большинстве случаев эндокринного характера, обусловливающей патогенетический фон для развития акне у женщин;

— клинико-анатомические особенности акне (локализация высыпания в области нижней трети лица, линии подбородка и шеи, как правило, преобладание воспалительных папул и пустул);

— высокую частоту сезонных обострений и обострений после инсоляции, низкую частоту на фоне диетических погрешностей;

— негативное влияние на качество жизни женщин, более выраженное по сравнению с мужчинами;

— значительную представленность экзогенных форм акне (медикаментозных, механических), а также экскориированных акне [1, 3].

В последние годы стали чаще встречаться проявления УБ у женщин 25 лет и старше, окончательно регрессирующие лишь с началом климактерического периода, получившие название поздние акне (acne tarda). По данным современных исследований, доля пациенток с акне в возрасте 25—40 лет составляет 40—54%. В исследованиях, проведенных [3—6], средний возраст пациенток с акне составил 31,8, 32,4 и 26,5 года соответственно. В многоцентровом исследовании, проведенном в США с 1990 по 1999 г., выявлено, что средний возраст женщин с угревыми высыпаниями увеличился с 26,5 до 40,5 года.

Одним из наиболее часто дискутируемых вопросов, посвященных acne tarda в разных публикациях, является возрастной рубеж перехода acne vulgaris в поздние акне. Большинство отечественных и зарубежных специалистов сходятся во мнении, что это 25 лет, вне зависимости, был ли это дебют заболевания, или это длительно текущие постоянно рецидивирующие акне, продолжающиеся с подросткового периода. Таким образом, в зависимости от течения и дебюта заболевания acne tarda можно разделить на несколько подтипов. Наиболее распространенный вариант заболевания, встречающийся у 80% женщин, — непрерывные (персистирующие) акне, тянущиеся с пубертатного периода. Акне позднего дебюта, впервые возникающие у женщин в 25 лет и старше, по данным G. Dummont-Wallon и соавт. [3, 7, 8], отмечаются в 20% случаев, а F. Poli — в 41%. Рецидивирующие акне, или акне со «светлым промежутком», дебютирующие в подростковом возрасте как acne vulgaris, характеризуются длительным периодом ремиссии (несколько лет), а затем возобновившимися угревыми проявлениями в позднем возрасте в виде acnetarda.

В большинстве случаев пациентки с поздними угрями имеют легкую и среднетяжелую форму заболевания с небольшим количеством высыпаний.

В основном преобладают папулезные и папулопустулезные элементы, редко узловато-кистозные формы угрей. У 20% женщин отмечаются регулярные предменструальные обострения в виде появления 1—3 свежих акне за 2—5 сут до начала очередной менструации с последующим полным регрессом высыпаний после окончания menses. У части больных угревая сыпь существует постоянно. Высыпания, как правило, локализуются в области лица (нижняя треть лица, линия подбородка, периоральная область) и шеи. Верхняя треть груди и спины, а также плечи поражаются реже. Различают две клинические формы поздних акне у женщин — воспалительную и ретенционную.

Воспалительная форма поздних акне характеризуется появлением папулопустулезных элементов и в более редких случаях — узлов, приводящих к рубцам. Гиперсеборея выражена незначительно. По данным разных авторов, эта форма заболевания встречается у 58% женщин.

Ретенционная (невоспалительная) форма поздних акне характеризуется гиперсеборей, закрытыми и открытыми комедонами, а также наличием небольшого количества воспалительных элементов. Высыпания в большинстве случаев локализуются на лице, особенно в области лба [1, 4, 8, 9].

У больных с поздними акне, помимо угревых высыпаний, отмечаются признаки обезвоживания кожи вследствие предшествующего медикаментозного лечения и нерационального базисного ухода на фоне возрастных изменений кожи. Длительное торпидное течение УБ у этой группы больных характеризуется активными проявлениями постакне: рубцовыми изменениями и поствоспалительной гиперпигментацией. Поздние акне нередко сочетаются с рядом других изменений кожи и волос, описанных как MARSH-синдром (мелазма, акне, розацеа, себорея, гирсутизм) [2, 3, 10].

Акне — заболевания с высоким семейным накоплением (50%). В разных исследованиях подчеркнуто, что 50-53% пациентов с акне имеют отягощенный семейный анамнез. Выявлена общая закономерность: чем чаще встречаются и тяжелее протекают акне у предшествующих родственников, тем более тяжелое и торпидное течение заболевания будет у потомства [2].

Патогенетические механизмы УБ изучены давно. Выделяют четыре главных патогенетических звена, участвующих в развития заболевания. Инициальным является наследственно обусловленная гиперандрогения (ГА). ГА может проявляться в виде абсолютного увеличения количества андрогенов овариального или надпочечникового происхождения в крови и при экскреции с мочой. В исследованиях Н. Seirafi и соавт. отмечена высокая роль ДГЭА-С - андрогена надпочечникового происхождения, в патогенезе acne tarda у женщин старше 25 лет, в другом исследовании, проведенном в России, выявлена значительная роль 17-ОНП — гормона, вырабатывающегося как в яичниках, так и в надпочечниках, в развитии торпидных акне у женщин. Причиной абсолютной ГА являются гормонально-эндокринные нарушения яичников и надпочечников функционального или опухолевого генеза. При отсутствии повышения уровня основных андрогенов в плазме крови, а также при нормальной связывающей способности ПССГ (полового секс-связывающего глобулина, связанный с ним тестостерон наименее активен), как правило, предполагают рецепторную форму ГА. Данную ГА условно можно назвать относительной. Причиной относительной ГА является повышение активности фермента 5 α-редуктазы I, которая переводит тестостерон в более активный метаболит дегидротестостерон (ДГТ), являющийся непосредственным стимулятором пролиферации и созревания себоцитов [10, 11].

Под воздействием гормонального фактора увеличивается объем кожного сала, в котором снижается концентрация незаменимой γ-линоленовой кислоты — основного регулятора дифференцировки кератиноцитов протока сально-волосяного фолликула (СВФ), и увеличивается экспрессия фермента трансглутаминазы. Это ведет к преобладанию процессов дискератоза и пролиферации над десквомацией эпителия СВФ, что в итоге приводит к фолликулярному гиперкератозу и закрытию протока СВФ, что клинически проявляется открытыми и закрытыми комедонами в зависимости от уровня закупорки СВФ [12, 13].

Обтурация комедоном протока СВФ создает благоприятные условия для размножения факультативых анаэробов Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum, а также других представителей сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры (Staphylococcusepidermidis, Aureus, Pityrosporum ovale). Антигены микроорганизмов привлекают к СВФ из периферической крови мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы, которые продуцируют интерлейкины 1α, 1β и 8, фактор некроза опухоли α, стимулируют систему комплемента. Эти провоспалительные цитокины активируют фермент циклооксигеназу, в результате чего из арахидоновой кислоты образуется главный медиатор воспаления – лейкотриен В4, который стимулирует высвобождение гидролитических ферментов и монооксида азота из нейтрофилов и Т-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Разрушение стенки сальной железы с выходом ее содержимого в дерму обусловливает картину воспаления, что проявляется в виде папул, пустул, узлов и кист [12, 14].

Кроме того, патогенные микроорганизмы, в частности Propionbacteria acne, выделяют липазы, протеазы, гиаулуронидазу, которые расщепляют липиды с выделением большого количества свободных жирных кислот. Вследствие этого в норме слабокислый рН кожи сдвигается в щелочную сторону, что ведет к уменьшению бактериостатических свойств кожного сала. Следует также учитывать, что кожа у взрослых пациенток с акне, как правило, комбинированная, с признаками дегидратации, как вследствие возрастных изменений, так и в результате нерационального базисного ухода или лечения [1, 2, 13].

Акне относится к особой группе кожных заболеваний – психосоматическим дерматозам, при которых велика роль психоэмоциональных нарушений, связанных с проблемой «дефекта внешности». На основании проведенного анкетирования членов Британской ассоциации дерматологов было установлено, что определенный вид дерматоза увеличивает риск суицидальных попыток. Элементы самоповреждающего поведения, в ряде случаев приведших к завершенному суициду, чаще наблюдались при акне, псориазе, экземе и крапивнице. Дисморфофобические расстройства у пациентов с угревыми высыпаниями подробно описаны [15, 16].

По данным J. Tan и соавт. [17], женский пол, зрелый возраст, длительность (более 5 лет) заболевания являются дополнительными факторами, оказывающими негативное влияние акне на качество жизни женщин и существенно снижающими его.

S. Kellet [18] в своих исследованиях подчеркнул, что женщины с акне являются наиболее психологически уязвимыми. В многочисленных исследованиях [17—21] у женщин с акне выявлен более высокий уровень тревожности, чем у мужчин. Среди лиц с акне отмечается большое количество (64%) неработающих, социально нереализованных женщин с неустроенной личной жизнью.

Данные литературы, свидетельствующие о наличии взаимосвязи стрессогенных факторов с возникновением акне, противоречивы. Стресс является одним из существенных факторов, провоцирующих возникновение акне у женщин, и выявлялся как триггер в 34-50% случаев [3, 7]. В то же время, по данным V. Goulden и соавт. [2], только 12% из 71% женщин, у которых стресс вызвал акне, назвали его в качестве причины заболевания. Связь между стрессом и обострением акне объясняется выработкой нейромедиаторов, таких как субстанция Р, которая влияет на дифференцировку и деление себоцитов, стимулируя продукцию кожного сала. Кожа людей со склонностью к акне характеризуется обилием нервных окончаний, увеличенным числом нервных волокон, способных секретировать субстанцию Р, а также большим числом тучных клеток.

Выявлена роль табака в развитии акне. Отмечено, что курящие женщины имели более тяжелые формы акне, чем некурящие. В двух исследованиях, проведенных в 2009—2010 гг., подчеркивалось, что курение является главным фактором в развитии комедональных (невоспалительных) акне у женщин. Взаимосвязь этих факторов, по мнению авторов [23, 24], объясняется тем, что никотин увеличивает продукцию кожного сала и снижает концентрацию витамина Е.

До сих пор не существует единого мнения, вызывает ли использование косметических препаратов обострение акне. В ряде исследований показано, что применение тех или иных косметических средств (чаще нерациональное) у 62% женщин способно вызвать обострение угревых высыпаний. Данный фактор относится к одним из основных триггеров акне у женщин. В то же время в других исследованиях роль косметических продуктов в развитии и/или обострении акне была невелика (16%). Столь разные результаты исследований скорее можно объяснить широким спектром продукции, который обозначают термином «косметические средства», использованием разных косметических марок, правильным и неправильным подбором средства в зависимости от его основы и типа кожи пациентки [3, 22].

В качестве факторов, провоцирующих акне, часто называют ультрафиолет, диеты, но убедительных доказательств их влияния на течение дерматоза не найдено. Однако следует учитывать индивидуальные особенности пациента, а также помнить, что усиленный прием содержащих йод или бром медикаментов и продуктов питания, в том числе в больших количествах йодированной соли и морепродуктов, может привести к увеличению воспалительных высыпаний у больных акне [9].

Диагностическая и терапевтическая модель ведения пациенток с акне включает прежде всего полное и всестороннее исследование женщин с учетом не только дерматологического, но и гормонально-эндокринного профиля с обязательным привлечением гинеколога-эндокринолога. От результатов исследования во многом будет зависеть тактика ведения пациентки. Современные подходы к лечению акне у женщин включают назначение системных и наружных препаратов, влияющих на разные звенья патогенеза акне (комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом, местные и системные антибиотики, топические и системные ретиноиды и др.). Выбор методов лечения основывается на адекватной клинической оценке степени тяжести заболевания, характера высыпаний, типа кожи, наличия сопутствующей патологии, возраста пациентки. Системная терапия в большинстве случаев назначается при III—IV стадии заболевания или при упорном течении II стадии акне, а также при наличии нарушений в гормонально-эндокринном статусе при любой стадии заболевания.

Для того чтобы терапия акне у женщин была эффективной, важно не только грамотно назначить топическое или системное медикаментозное средство, но и правильно подобрать лечебно-косметический уход, который является базисным в терапии акне. Средства лечебной косметики назначаются как в составе противоугревой терапии, так и отдельно в зависимости от выраженности изменений в дерматологическом и гормонально-эндокринном статусе. Правильно подобранная гамма лечебно-косметических средств (ЛКС) как на момент приема системной медикаментозной терапии, так и после ее окончания позволяет добиться не только более быстрого наступления терапевтического эффекта, но и закрепить и по возможности пролонгировать результаты противоугревого лечения, а значит улучшить качество жизни женщины.

При назначении средства лечебной косметики пациенткам с acne tarda необходимо учитывать все патологические изменения их кожи, как правило, обезвоженной, комбинированной, с начальными признаками старения, иногда чувствительной, склонной к раздражению. Именно поэтому современные средства лечебного ухода за такой кожей должны быть гипоаллергенны, некомедогенны, не содержать парабенов, не иметь в составе активных веществ, способных вызвать шелушение, раздражение или дегидратацию кожи, а также сдвиг слабокислого рН в сторону закисления. ЛКС при акне должно активно адсорбировать себум, не нарушая баланса липидов и керамидов водно-липидной мантии, обладать антиоксидантным действием, так как оксидантный стресс препятствует активной регенерации кожи, обеспечивать длительное матирующее действие, оказывать увлажняющий эффект, а также сочетаться с декоративной косметикой и иметь легкую текстуру.

ЛКС линии Матидиан компании «Noreva» хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии акне у возрастных женщин благодаря уникальному составу, легкой текстуре, удобству применения, возможности сочетать с любыми противоугревыми препаратами топического и системного действия.

Гамма Матидиан состоит из четырех ЛКС: Матидиан дневной матирующий уход, Матидиан ночной уход, Матидиан оксигенирующая маска и Матидиан очищающий гель. Каждое из этих ЛКС дополняет и усиливает действие другого, а также содержит компоненты с учетом возрастных особенностей кожи женщины, что позволяет эффективно корректировать явления акне у данной группы пациенток.

Все средства гаммы имеют в своем составе уникальный комплекс Хроно Регул HD (в ночном уходе он более концентрированный), содержащий комбинацию очищенных фитостеролов, целенаправленно воздействующий на энзимы, ответственные за гиперпродукцию кожного сала. Таким образом, с поверхности кожи удаляются излишки себума (себорегулирующее действие) и поддерживается физиологический баланс кожи. Себорегулирующий эффект дневного ухода усиливается за счет «микродатчиков, связующих липиды», которые поверхностно дробят излишки кожного сала на микрокапли и аккуратно адсорбируют их, обеспечивая также и матирующий эффект. Эфиры ВНА, входящие в состав дневного и ночного ухода, мягко эксфолиируют кожу, стимулируя процессы регенерации и обновления эпидермиса, а также обеспечивают поросуживающий эффект, в результате чего происходит выравнивание микрорельефа кожи и она приобретает здоровый матовый оттенок. Специальный увлажняющий комплекс, входящий в состав дневного ухода, активно гидратирует кожу, препятствуя трансэпидермальной потере воды, и обеспечивает необходимое ежедневное увлажнение. Немаловажным является антиоксидантное действие экстракта белого лотоса, содержащегося во всех четырех продуктах гаммы, благодаря которому снижается оксидантный стресс в поврежденных тканях и улучшаются процессы регенерации и репарации. Антибактериальное действие гаммы обеспечивается за счет солей цинка, входящих в дневной уход, которые тормозят пролиферацию P. аcnes, кроме того, цинк оказывает противовоспалительное и антисептическое действие, способствует эпителизации и ингибирует 5α-редуктазу, предотвращая трансформацию тестостерона в более активный метаболит ДГТ.

Инновационным средством гаммы является оксигенирующая маска. Помимо перечисленных компонентов, в ее состав входят каолин (белая глина) и инкапсулированные молекулы кислорода. Основное преимущество каолина перед другими видами глин заключается в том, что он подходит даже для самой чувствительной кожи. Каолин адсорбирует излишки кожного сала и улучшает питание кожи. Известно, что жирная кожа менее насыщена кислородом, поэтому в состав маски включены инкапсулированные молекулы кислорода, транспортируемые в эпидермальные клетки благодаря технологии «fiflow». Таким образом, маска способствует уменьшению пористости и жирности кожи, поглощая избыточные жир и грязь, скопившиеся на поверхности кожи. При этом она насыщает кожу полезными минералами и кислородом, уменьшая клеточную гипоксию, стимулирует обмен в клетках и их регенерацию, увлажняет, питает кожу, улучшая цвет лица. Оксигенирующая маска потенцирует действия дневного и ночного ухода и надолго возвращает коже комфорт, приятное ощущение мягкости, нежности и защиты.

Преимуществом гаммы Матидиан является наличие очищающего и отшелушивающего геля, предназначенного для ежедневной гигиены лица и тела. В его состав, помимо уникального комплекса Хроно Регул HD и экстракта белого лотоса, входят очищающие микросферы, которые способствуют глубокому и бережному очищению пор, а также соли меди, обладающие стягивающим, оздоравливающим и противовоспалительным действием. Таким образом, средства гаммы Матидиан предназначены для дерматокосметологической коррекции у пациенток с возрастными акне. Они могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения в сочетании с системными и местными препаратами. ЛКС линии Матидиан гипоаллергенны, не содержат парабенов, не обладают тератогенным эффектом, их можно использовать летом, так как они не оказывают фотосенсибилизирующего действия.

Под нашим наблюдением находились 25 пациенток с acne tarda в возрасте 25—33 лет (средний возраст 28 лет). Давность заболевания варьировала от 1 года до 15 лет и в среднем составила 7,5 года. У 10 (40%) женщин отмечались акне позднего дебюта, впервые возникшие в возрасте 25 лет и старше, у 15 (60%) наблюдались персистирующие акне, тянущиеся с пубертатного периода. У всех пациенток высыпания локализовались на лице и были представлены немногочисленными комедональными и папулопустулезными элементами. Пациентки предъявляли жалобы на сальность, пористость, грязновато-серый оттенок, неприятный запах кожи, периодическое чувство стянутости и раздраженности. Всем пациенткам было проведено комплексное исследование с учетом гормонально-эндокринного (гормоны крови, стероидный профиль мочи, ультразвуковое исследование — УЗИ органов малого таза) и дерматологического статуса (себометрия, корнеометрия, исследование микрорельефа поверхности кожи с помощью оптического видеомониторинга).

При обследовании гормонального спектра крови повышение уровня андрогенов (17-ОПГ, тестостерона, ДГЭА-С) выявлено у 60% женщин, в стероидном профиле мочи уровень андрогенов был повышен у 76% женщин, у 52% по УЗИ отмечалось изменение морфофункционального состояния яичников (синдром поликистозных яичников). При исследовании функции сальных желез у 92% женщин обнаружены отклонения от нормальных показателей себуметрии (выше верхней границы нормы — 220 мкг/см², в среднем 240,0±3,4 мкг/см²). У 68% пациенток методом корнеометрии выявлено нарушение гидратации кожи (в среднем 54,0±2,5 мкг/см² при норме больше 60 мкг/см²), что свидетельствует о ее обезвоживании вследствие агрессивного лечения или неправильно подобранного ухода. Нами также обнаружены изменения параметров микрорельефа кожи у 48% женщин, проявляющиеся в основном увеличением объема неровностей и в меньшей степени — объема шероховатостей и шелушения. Причем выявлена прямая корреляция между длительностью течения акне и нарушениями параметров микрорельефа кожи у пациенток.

После обследования все пациентки были разделены на две группы. Первую группу составили 19 женщин с гормонально-эндокринной патологией, которым был назначен низкодозированный монофазный дроспиренонсодержащий КОК джес (дроспиренон 3 мг, этинилэстрадиол 0,02 мг) сроком на 6 мес (курсом 24/4: первые 24 таблетки — активное вещество, 4 последние — плацебо, т.е. препарат применялся без перерыва в течение 28 сут) в сочетании с ЛКС линии Матидиан. Утром пациентки на предварительно очищенную гелем линии Матидиан кожу наносили дневной уход, а вечером на очищенную гелем кожу — ночной уход. Помимо этого, все пациентки 2 раза в неделю использовали оксигенирующую маску, которую наносили на очищенную кожу нежными массажными движениями на 3—5 мин, после чего тщательно смывали водой. Во 2-ю группу вошли 6 пациенток без патологии в гормонально-эндокринном статусе, которым использовали только гамму средств Матидиан по той же схеме, что и женщинам из 1-й группы.

На фоне лечения отмечалась положительная динамика кожного процесса. Прекратилось появление комедональных и папулопустулезных элементов, особенно у женщин 1-й группы. Наблюдалось значительное уменьшение жирности кожи: она становилась более матовой и ровной, исчезал ее серовато-асфальтовый оттенок. Результаты подтверждены данными себуметрии: у пациенток обеих групп показатели достоверно снизились и к концу лечения достигли нормальных значений (составили в 1-й группе в среднем 207,0±4,5 мкг/см², во 2-й — 211,0±1,3 мкг/см²).

По данным корнеометрии, у всех женщин обнаружено повышение увлажненности кожи, а у женщин с исходно низкими параметрами корнеометрии — их нормализация, в среднем показатели корнеометрии в обеих группах не отличались и составили 65,0±1,7. Пациентки также отмечали улучшение тургора и эластичности кожи. Это свидетельствует о восстановлении барьерной функции эпидермиса, которая была достигнута в результате адекватного подбора ЛКС линии Матидиан.

Пациентки отмечали выраженное улучшение текстуры кожи в виде уменьшения неровности, грубости, толщины, исчезал неприятный запах. Кожа приобретала естественный розовато-телесный оттенок, становилась более гладкой и тонкой, что было подтверждено данными оптического видеомониторинга (рис. 1).

У женщин с патологией в гормонально-эндокринной системе после лечения наблюдалась нормализация гормонально-эндокринного статуса (снижение исходно повышенного уровня андрогенов в гормональном спектре крови и в стероидном профиле мочи, эхо-признаки первой фазы цикла по УЗИ).

Все женщины отмечали хорошую текстуру кремов (быстро впитываются, не оставляют жирного блеска), возможность сочетания с декоративной косметикой, в частности в качестве основы под макияж, приятный запах, возможность применения целой гаммы средств (дневной, ночной уход, оксигенирующая маска, очищающий гель). Ни у одной больной не наблюдалось раздражений, стянутости кожи, а также аллергических реакций на препараты.

Женщинам, страдающим поздними акне, необходимо проводить комплексное обследование, помимо дерматологического, включающее исследование гормонально-эндокринного, гинекологического и психоэмоционального статуса, для назначения патогенетической терапии с учетом выявленных нарушений, что позволяет значительно повысить качество их жизни.

Лечебно-косметическая гамма препаратов Матидиан обладает высокой эффективностью и безопасностью и предназначена для применения у женщин с жирной, комбинированной, чувствительной и обезвоженной кожей при acne tarda, что существенно расширяет арсенал топических дерматокосметологических препаратов для ведения этой группы пациенток.

Комплексное применение ЛКС линии Матидиан позволяет обеспечить максимальный комфорт зрелой коже при поздних акне у женщин. Данные ЛКС прекрасно сочетаются с другими видами противоугревой терапии и декоративным макияжем.