Пигментные новообразования кожи встречаются в 90% случаев, из которых невусы составляют 57% [1, 2]. В связи с огромным разнообразием клинических форм, визуально поставить диагноз и исключить злокачественный характер пигментсодержащего новообразования достаточно трудно. Клиническая диагностика пигментных новообразований кожи предполагает большое количество диагностических ошибок (по данным отдельных авторов [2], до 70%). По данным Международного агентства по изучению рака (IARC) [3—7], первичная меланома кожи может развиться на фоне предшествующего меланоцитарного невуса в 28—50% случаев. Именно поэтому правильная диагностика невоклеточных невусов крайне важна для адекватного выбора лечебной тактики меланоцитарных новообразований, в том числе исключения экономного иссечения меланомы кожи (МК) под анестезией.

МК является одной из наиболее злокачественных опухолей нейроэктодермального происхождения, которая развивается из меланоцитов и меланобластов [8, 9]. Частота ее встречаемости в общей структуре заболеваемости, по данным Всемирной организации здравоохраниения [1], превышает 4%. В отличие от других злокачественных опухолей она в значительной степени поражает лиц трудоспособного возраста. По величине потери для общества в результате преждевременной смерти МК занимает одно из лидирующих мест. Так, структурно составляя не более 10% от всех форм рака кожи, 80% смертей, приходящихся на злокачественные опухоли кожи, обусловлены МК [6, 10, 11].

Проблема ранней диагностики МК остается актуальной, несмотря на поверхностную локализацию опухоли, ее хорошую визуализацию, отсутствие необходимости дорогостоящего оборудования для диагностики [12]. Ранняя диагностика МК крайне низка. При анализе распределения новых случаев МК по стадиям обращает на себя внимание высокая доля «запущенности»: почти у ¹/₃ больных заболевание выявлялось на этапе регионарных или отдаленных метастазов [10].

По данным НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург), первичная меланома выявляется на III—V уровне инвазивного роста по Clark в 94,6% случаев, в 91,6% выявляются «толстые» меланомы (более 2,0 мм по Breslow). Это свидетельствует о крайне низком уровне диагностики первичных меланом кожи. Следствием поздней диагностики являются высокие смертность и риск метастазирования, а также неблагоприятный прогноз [13].

Поздняя диагностика МК может быть обусловлена поздней обращаемостью пациентов, отсутствием настороженности врачей первичного звена и трудностями проведения макроскопической дифференциальной диагностики пигментных новообразований кожи [10, 12].

Широкая доступность центров лазерной медицины требует знания врачами-дерматологами и косметологами критериев ранней макроскопической диагностики МК.

Цель исследования — оценить критерии ранней макроскопической диагностики МК и возможность ее выявления на этапе макроскопического обследования.

Обследованы 2310 пациентов с пигментными новообразованиями кожи с сентября 2010 г. по сентябрь 2012 г. на базах кафедры дерматовенерологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова и медицинского центра «ЛазерМед».

Применяли следующие методы:

1) анкетирование, визуальный осмотр, пальпацию, фотосъемку очага поражения;

2) дерматоскопическое исследование;

3) инцизионную, эксцизионную биопсию;

4) гистологическую верификацию диагнозов.

В ходе дерматоскопического исследования для диагностики или дифференциальной диагностики МК использовали следующие критерии:

1) лентиго-меланома: специфичный признак — «классический критерий Штольца» (classical Stolz criteria), который включает:

— гиперпигментацию открытых фолликулов (hyperpigmented follicular opening): кольца (fine circle), полукольца (semi circle), удвоенные кольца (double circle), кольца неправильной формы (irregular circle);

— кольцевидно-гранулярный признак (annular-granular pattern);

— пигментированные ромбовидные структуры (pigmented rhomboidal structure);

— отсутствие волосяных фолликулов (obliterated hair follicules);

— другие признаки, характерные для данной формы: повышенная плотность сосудистой сети (vascular network), красные ромбовидные структуры (red rhomboidal structures), признак целевых узоров (target-like patterns) [14];

2) узловая меланома: преобладающие признаки — атипичные точки и глобулы (atypical dots or globules), бело-голубая вуаль (blue-white veil overaised area), бесструктурные зоны (structureless areas). Реже выявляются атипичные сосуды (atypical vessels), розовая вуаль (pink veil) [15].

Преобладание светло-коричневых и темно-коричневых оттенков, черных включений использовалось при дерматоскопической оценке МК I—II уровня инвазивного роста. При оценке более глубокого уровня инвазивного роста (III—IV) определялось присутствие в дерматоскопической картине красного, черного, серо-синего цвета [16].

Особое внимание уделялось дифференциальной диагностике невуса Сеттона, который представляет собой пигментный невус, окруженный зоной депигментации (на I—II стадии зоной гиперемии). Клинически может напоминать регрессирующую поверхностно-распространяющуюся злокачественную меланому (ПРЗМ). Дерматоскопическая картина невуса Сеттона представлена периферической депигментацией, в центре — признаки меланоцитарного, преимущественно внутридермального невуса (глобулярный, ретикулярный признак). Отсутствие меланомо-специфических признаков [17, 18].

Гистологический материал получали с помощью высокоинтенсивного углекислотного лазера или инструмента для биопсии кожи DERMO PUNCH.

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин, по стандартной методике окрашивали гематоксилином и эозином.

Для расчета вероятности возникновения диагностической ошибки первичного клинического обследования (показателя абсолютного риска — АР) использовали стандартную формулу: АР_п=(a/a+b)·100%, где a — частота диагностической ошибки первоначального диагноза, b — частота совпадения первоначального и окончательного диагнозов.

Вероятность возникновения диагностической ошибки (АР) при дерматоскопии рассчитывали по формуле: АР_д=(c/c+d)·100%, где c — частота диагностической ошибки дерматоскопии, d — частота совпадения дерматоскопического и окончательного диагнозов [19].

Пациенты с неясными диагнозами и подозрением на МК направляли на консультацию онколога и последующее диагностическое удаление, которое проводилось под наркозом в хирургическом отделении СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

В исследование вошли 1794 (77,66%) женщины и 71 (22,33%) мужчина в возрасте 15—87 лет (средний возраст — 37,46±0,65 года).

Результаты верификации диагнозов пигментных новообразований кожи представлены в табл 1.

Подавляющее большинство пациентов обратились с меланоцитарными новообразованиями кожи — 1680 (68,7%) человек, из них у 19 (0,8%) клинически была выявлена МК, у 123 (5,3%) — меланомоопасные невусы, к которым относятся диспластический, пограничный внутриэпидермальный невоклеточный и клеточный голубой невус. По результатам дерматоскопии МК выявлена в 26 (1,1%) случаях, меланомоопасные невусы — в 132 (5,7%).

Стандартом правильности установления клинического и дерматоскопического диагноза является патоморфологическое исследование, после которого МК была выявлена у 28 (1,2%) пациентов, меланомоопасные невусы — у 145 (6,28%).

Таким образом, имеет место гипердиагностика внутридермального невоклеточного невуса, который клинически был выявлен в 65,3% случаев, а гистологически подтвержден в 60,9% случаев. Клеточный голубой невус и невус Сеттона не имели расхождений в клиническом и гистологическом диагнозе. Расхождение между клиническим и гистологическим диагнозом пограничного внутриэпидермального невуса составило 0,5%, диспластического невуса и МК — 0,4%. Это указывает на снижение онкологической настороженности.

В дальнейшем была определена доля диагностической ошибки (рис. 1).

После дерматоскопии вероятность диагностической ошибки значительно снижается. Так, показатель абсолютного риска при диагностике немеланоцитарных образований сократился с 10 до 3,2%, внутридермальных невусов — с 6,7 до 2,6%, пограничных внутриэпидермальных невусов — с 19,7 до 12,7%, диспластических невусов — с 15 до 7,5%. Особую ценность данное исследование имеет в верификации МК. Установлено снижение вероятности диагностической ошибки с 32,1 до 7,1%. При проведении дерматоскопического исследования постановка правильного диагноза повышается на 4,1—25%.

Клинически МК была представлена следующими формами: ПРЗМ — 68,4% случаев, узловая — 21,0%, лентиго-меланома — 10,5%.

При дерматоскопическом исследовании диагностировано по одному случаю акрально-лентигинозной и персистирующей меланомы (рецидив ПРЗМ). По результатам гистологического исследования выявлено 28 случаев МК. Из них в 67,8% ПРЗМ, в 17,8% — узловая, в 14,3% — лентиго-меланома и в 3,6% — акрально-лентигинозная. Результаты скрининговых методов верификации представлены в табл. 2.

Очевидно, что достоверно установить диагноз МК клиническим методом затруднительно.

По результатам гистологического исследования было изучено распределение уровней инвазии по Clark (рис. 2).

В практике врача-дерматолога наиболее часто (в 82,1% случаев) встречается меланома I—II уровня инвазивного роста. Инвазия III уровня по Clark установлена в 14,2%, IV — в 3,5%. Пациенты с V уровнем инвазии не обращались. Полученные данные соответствуют понятию о ранней диагностике меланомы, что может привести к наиболее успешному лечению и благоприятному прогнозу.

Приводим результаты собственных наблюдений (случаи, сложные для дифференциальной диагностики).

Клиническое наблюдение 1.

Пациентка Л., 57 лет (рис. 3).

Анамнез: пигментный невус в области левого плеча существовал длительно (с юности). Субъективно не беспокоил. После травматизации вокруг появилась зона депигментации. Клиническая картина новообразования не менялась 25 лет, выставлен диагноз невус Сеттона. Год назад отмечено изменение формы и цвета пигментной части невуса (экзофитный рост центральной части).

Дерматоскопически: бело-голубая вуаль, атипичная пигментная сеть, бесструктурные зоны, атипичные сосуды.

Гистологическое исследование: узловая МК, III уровень инвазивного роста по Clark.

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка Н., 34 года (рис. 4 и 5).

Анамнез: невус поясничной области существовал 12 лет. В последний год отмечено изменение формы, цвета и просветление (зона регрессии) в центре новообразования. На консультации у дерматолога в частном центре выставлен диагноз диспластический невус.

Дерматоскопическая картина: имеется 4—5 оттенков коричневого цвета, атипичная пигментная сеть, точки, глобулы, зона регрессии (депигментация и серо-голубые точки).

Гистологическая картина: поверхностно-распространяющаяся меланома, II уровень инвазивного роста по Clark.

В практике врача-дерматолога МК встречается в 1,2% случаев. Преобладают (82,1%) опухоли I—II уровня инвазивного роста по Clark, что соответствует ранней диагностике МК.

Риск диагностической ошибки при постановке первичного клинического диагноза очень высок (32,1%), но значительно снижается (до 7,1%) при использовании дерматоскопического исследования, в результате чего постановка правильного диагноза повышается на 25%.

Так как врачи-дерматологи являются первичным звеном диагностики МК, необходимо, чтобы эта категория клиницистов имела четкое представление о комплексе критериев ранней диагностики злокачественной МК.