Бактериальные урогенитальные инфекции являются важной медико-социальной проблемой в связи с риском развития осложнений, влияющих на состояние репродуктивной системы человека. Наиболее частым клиническим проявлением урогенитальных инфекций у мужчин является уретрит и его осложнения — простатит, везикулит, эпидидиморхит, баланопостит и миатальный стеноз. Разработке систем унификации и технологий оказания медицинской помощи больным урогенитальными инфекциями уделялось недостаточное внимание. Проводимая модернизация в структуре здравоохранения позволяет консолидировать действия специалистов смежных дисциплин по разработке единых протоколов ведения больных бактериальными урогенитальными инфекциями с учетом характера возможных осложнений. Первым этапом решения данной проблемы является анализ сложившейся практики ведения больных уретритом в московских учреждениях дерматовенерологического профиля.

Цель исследования — оценить практику диагностики и лечения урогенитальных инфекций и их осложнений в филиалах московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. Оптимизировать тактику ведения данной категории больных.

Выборочный ретроспективный анализ архивного материала по трем филиалам Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии за 2010—2011 гг. Проанализированы амбулаторные карты мужчин с бактериальными урогенитальными инфекциями и их осложнениями (уретрит, баланопостит, простатит, везикулит, эпидидимит).

Проведен ретроспективный анализ 304 амбулаторных карт мужчин с урогенитальными инфекциями (средний возраст 32±4,2 года). Урогенитальная гонококковая инфекция диагностирована у 109 (35,9%) пациентов, хламидийная — у 78 (25,7%), трихомонадная — у 37 (12,2%), микоплазменная — у 50 (16,4%), уреаплазменная — у 30 (9,9%). У 253 (82,2%) из 304 пациентов диагностирован уретрит в разной форме. У 51 (16,8%) пациента с условно-патогенной бактериальной микрофлорой клинические и лабораторные данные о наличии воспалительных урогенитальных заболеваний отсутствовали. Клинико-микробиологическая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Верификация диагноза гонококковой инфекции у мужчин с симптомами уретрита базировалась на данных микроскопического исследования клинического материала уретры с окрашиванием препарата по Граму. Указаний на получение биологического материала из ротоглотки, прямой кишки и структур глаза в анализированных амбулаторных картах не было. Также не обнаружены сведения о проведении исследований секрета предстательной железы. Последнее обстоятельство представляет особый интерес ввиду возможности развития восходящего воспалительного процесса предстательной железы, а также осложнений воспалительного характера, связанных с нетрадиционной сексуальной ориентацией, что также не было отражено в амбулаторных картах.

При отсутствии клинической картины уретрита, а также при исследовании биологического материала ротоглотки и прямой кишки, отрицательный результат микроскопического исследования не позволяет исключить гонококковую инфекцию, что диктует необходимость использовать культуральный или молекулярно-биологический метод идентификации N. gonorrhoeae [1]. Преимуществом культурального метода лабораторной диагностики гонококковой инфекции, помимо его высокой чувствительности и специфичности, является возможность определять чувствительность штаммов N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам [2].

По результатам нашего исследования, основными методами диагностики гонококковой инфекции явились микроскопический и культуральный. Для выявления сочетанной инфекции, которая отмечена у 44 (40,4%) больных гонококковой инфекцией, использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР). По данным зарубежных исследований [3], частота выявления C. trachomatis у мужчин с подтвержденной урогенитальной гонококковой инфекцией составляет 20%, что диктует необходимость обязательного обследования на наличие C. trachomatis, а при невозможности его проведения — назначение антигонококкового и превентивного антихламидийного лечения одновременно. В то же время при изучении медицинской документации больных гонококковой инфекцией данные об обследовании на C. trachomatis имелись лишь в 68 (62,4%) случаях, а профилактическое антихламидийное лечение назначалось единичным больным гонококковой инфекцией.

Оценить частоту и характер осложнений при гонококковой и смешанной инфекциях у подавляющего большинства больных не представлялось возможным ввиду отсутствия информации о проведении необходимых дополнительных методов обследования: пальцевого ректального или трансректального ультразвукового обследования предстательной железы. Только у 1 больного имелись указания на наличие простатита и у 4 — баланопостита как осложнения гонококкового уретрита.

Микроскопические исследования клинического материала уретры позволяют выявить признаки воспалительного процесса, но определить этиологический фактор воспаления не представляется возможным, что диктует необходимость использования специфических методов диагностики для выявления C. trachomatis.

По результатам ретроспективного анализа в качестве основного метода диагностики хламидийной инфекции использовали ПЦР. Как единственный метод диагностики у 30,1% применялось ПИФ. Микроскопическое исследование клинического материала уретры для выявления воспалительной реакции использовали у 69 (88,5%) пациентов. Известно, что чувствительность ПИФ составляет 80—85%. Несмотря на то что ПИФ отличается высокой специфичностью, интерпретация результатов характеризуется высокой степенью субъективности, что может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным оценкам результатов. В связи с этим в настоящее время в диагностике хламидийной инфекции отдается предпочтение методам амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), обладающими высокой чувствительностью и специфичностью и позволяющими исследовать разные виды биологического материала (например, мочу) [4]. В изученной медицинской документации не имелось указаний об установлении диагноза хламидийной инфекции на основании исследования мочи или биологического материала ротоглотки, прямой кишки, структур глаза.

В отличие от гонококковой инфекции, при хламидийном уретрите у 13 (16,7%) пациентов диагностирован простатит, у 2 (2,5%) — эпидидимит, у 3 (3,8%) — баланопостит. Однако в амбулаторных картах не было сведений об этиологии выявленных воспалительных процессов, которые трудно расценивать как осложнение хламидийного уретрита и которые могут носить самостоятельный характер, а сопутствующая бактериальная микрофлора может явиться причиной обострения последних. Однако в анализируемом архивном материале не было данных о проведении культурального исследования для определения качественной оценки и количественного содержания возможных этиологических агентов простатита (E. coli, Staphylococcus spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa).

Коинфекция диагностирована у 6 пациентов с хламидийной инфекцией: у 5 (6,4%) - гонококковой и у 1 (1,3%) — трихомонадной этиологии.

Данные проведенного анализа амбулаторных карт экстрагенитальные хламидийные поражения (проктит, фарингит, конъюнктивит) не выявили.

Частота выявления трихомонадной инфекции значительно повышается при использовании МАНК [5]. Кроме того, T. vaginalis чаще выявляется у мужчин старше 30 лет. По данным ретроспективного анализа, у большинства больных диагноз трихомонадного уретрита был установлен на основании микроскопического исследования биологического материала уретры. Отмечено также, что средний возраст пациентов с данной нозологией был выше, чем у больных уретритом другой этиологии, и в среднем составил 33 года. У 22 (59,5%) больных трихомонадным уретритом диагностирована смешанная инфекция (гонококковая — у 21 (56,8%), хламидийная — у 1 (2,7%) пациента).

В метаанализе 23 международных исследований (5455 пациентов) указано на то, что распространенность M. genitalium составляет 20,8% среди мужчин с негонококковым уретритом (НГУ) [6]. Другие авторы обнаружили M. genitalium в эякуляте у 18 из 38 больных простатитом категории 111а по классификации Национального института здоровья США [7].

По данным нашего ретроспективного анализа, микроорганизмы семейства Mycoplasma taceae выявлены у 80 мужчин, однако признаки воспалительного процесса в уретре диагностированы лишь у 29 пациентов, из которых M. genitalium выявлена у 17, M. hominis — у 2 и U.urealyticum — у 10. В качестве основного метода диагностики микоплазменной и уреаплазменной инфекций использовали ПЦР. Микроскопическое исследование биологического материала уретры для выявления воспалительной реакции использовали у 77 (96,3%) из 80 пациентов. Диагностика с использованием культурального метода и определением количества колоний M. hominis и U. urealyticum выполнена у 33 (41,3%) из 80 пациентов.

По нашему мнению, представляет интерес сравнение результатов проведенного ретроспективного исследования с данными зарубежных исследователей в области инфекций, передаваемых половым путем (табл. 2).

Наиболее частым этиологическим агентом НГУ, по данным ретроспективного исследования (см. табл. 2), является C. trachomatis (72,9%), на втором месте находится M. genitalium (15,9%), на третьем — U. urealyticum (8,4%), что не соответствует результатам зарубежных исследований. По данным зарубежных авторов [8], исследование первой порции мочи у мужчин позволяет выявить большее число инфекций, вызванных M. genitalium, чем анализ биологического материала уретры. В то же время по результатам ретроспективного анализа у мужчин с уретритом моча как биологический материал для выявления M. genitalium (как и C. trachomatis) не использовалась.

Учитывая изложенное, наиболее целесообразным алгоритмом обследования пациентов на наличие урогенитальных микоплазм (уреаплазм) является ПЦР (M. genitalium) и ПЦР в реальном времени (Ureaplasma spp., M. hominis), что позволит осуществить количественную оценку микроорганизмов. Возможно также использование культурального метода при наличии качественных питательных сред и определение количественного уровня микроорганизмов. На результаты обследования важное значение оказывает качество получения биологического материала, при этом отмечаются значительные расхождения результатов как при исследовании разными специалистами, так и одним и тем же специалистом [9, 10]. Известно также, что при наличии симптоматического уретрита (присутствуют выделения из уретры) необходимым является микроскопическое исследование материала уретры (позволяет обнаружить грамотрицательные диплококки, повышенное количество ПМЯЛ и морфотипы других микроорганизмов). Что касается больных бессимптомным уретритом, то если использовать МАНК, ориентируясь только на результаты микроскопии, останутся не выявленными до 37% случаев хламидийной инфекции и до 62% — инфекции M. genitalium [11—13].

Чувствительность исследования материала уретры зависит также от времени, прошедшего после мочеиспускания (оптимальным являются 2 ч) [14]. Однако провести детальный анализ затронутых вопросов по данным ретроспективного исследования архивного материала не представляется возможным в связи с отсутствием такой информации.

Обобщая итоги анализа клинической и лабораторной диагностики уретрита у мужчин, приходится констатировать, что сложившаяся практика весьма вариабельна, что, возможно, связано с отсутствием до недавнего времени единых протоколов ведения больных, основанных на принципах доказательной медицины.

Лечение больных уретритом назначается сразу после установления диагноза, в том числе при отсутствии микроскопических критериев заболевания (при наличии клинических проявлений). При анализе медицинской документации установлено, что по поводу диагноза больным уретритом наряду с этиотропным лечением с целью активизации репаративных процессов в очаге воспаления и профилактики развития возможных осложнений назначались разные лекарственные средства (иммуномодуляторы, вазопротекторы, витамины, ферменты, антигистаминные средства) (табл. 3).

Иммуномодуляторы, вазопротекторы, витамины, ферменты и антигистаминные препараты назначались преимущественно больным уретритом микоплазменной (уреаплазменной) этиологии, а всем больным уретритом хламидийной этиологии и с гонококковой инфекцией одновременно назначались антигистаминные препараты (см. табл. 3).

Антибактериальная терапия уретрита осуществлялась препаратами разных фармакологических групп (табл. 4).

Анализируя данные, представленные в табл. 4, можно заключить, что для элиминации C. trachomatis в подавляющем большинстве случаев использовались юнидокс солютаб и вильпрафен (84,6%), в то время как препаратами выбора, по данным международных рекомендаций, является азитромицин [14]. Из 20 больных уретритом микоплазменной этиологии (у 17 из них M. genitalium) также применялся юнидокс солютаб. Однако установлено, что тетрациклины не обеспечивают эрадикацию M. genitalium в 30—50% случаев [15, 16]. Уточнить этот вопрос по данным нашего ретроспективного исследования также не представляется возможным ввиду отсутствия данных о контрольном обследовании больных после лечения.

Проведенный анализ медицинской документации позволил выявить вариабельность длительности курсового лечения уретрита разной этиологии от 7 до 15 дней, что не соответствует современным международным рекомендациям, созданным на базе доказательной медицины.

По данным проведенного ретроспективного анализа 253 амбулаторных карт мужчин больных уретритом, наблюдавшихся в разных филиалах МНПЦДК Москвы в 2010—2011 гг., можно заключить, что практика ведения пациентов носила не систематизированный, а разрозненный характер, этиотропная терапия назначалась отчасти эмпирическим путем, критерии излеченности в большинстве случаев носили сугубо клинический характер, а профилактика возможных осложнений не всегда проводилась в установленный для этого временной промежуток, с использованием необходимого объема лабораторных исследований.

Проведенная реорганизация дерматовенерологической службы в Москве с образованием единого научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии позволяет разработать систему мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи больным и направить ресурсы системы здравоохранения на создание единого подхода к ведению больных бактериальными урогенитальными инфекциями.