Патогенез симптомокомплекса постакне
Акне рассматривается как хроническое воспалительное заболевание кожи, которое встречается у 85% населения в возрасте 12—24 лет и у 2—10% населения в возрасте 25—45 лет [1, 2]. Постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднений и основывается на клинической картине (комедоны, папулы, пустулы, узлы, кисты) и типичной локализации (лицо, реже туловище) [1]. Патогенез акне можно считать многофакторным, к ключевым относятся гормональные факторы (влияние андрогенов, в том числе периферической гиперандрогении), избыточная продукция себума (отмечается изменение не только количества, но и качественного состава), нарушение процессов кератинизации, что приводит к развитию воспаления, которое поддерживается в том числе и C. acnes (характерна гиперколонизация бактерий) [2, 3]. Роль C. acnes в патогенезе акне до сих пор обсуждается, доказано, что этот микроорганизм участвует как минимум в поддержании воспаления (в выработке провоспалительных цитокинов), а пептидогликан его клеточной стенки усиливает деградацию экстрацеллюлярного матрикса путем генной экспрессии синтеза pro MMP-2, что играет важную роль в формировании рубцов постакне [4].
Эволюция воспалительных элементов может завершаться формированием симптомокомплекса постакне, включающего поствоспалительную гиперпигментацию и рубцы [5]. Такая проблема может усугубляться при экскориациях, непрофессиональной экстракции комедонов или воспалительных элементов.
По данным ряда авторов, симптомокомплекс постакне может формироваться у 90% пациентов с акне [6]. В отношении качества жизни пациентов наиболее значимыми, особенно в долгосрочной перспективе, являются рубцы, которые могут стать причиной психологических и эмоциональных проблем, вплоть до суицидальных мыслей [7]. Исследования показали, что рубцы приводят к снижению самооценки, повседневной активности и социальных взаимодействий, трудностям в трудоустройстве [8].
Поствоспалительная гиперпигментация является следствием опосредованной воспалением (цитокины и другие медиаторы, метаболиты арахидоновой кислоты) активации меланоцитов с последующей передачей меланина кератиноцитам [9]. Этот симптом, как правило, носит преходящий характер, однако в упорных случаях и выраженном отрицательном влиянии на качество жизни требует назначения терапии.
Патогенез рубцевания при акне отражает степень равновесия между процессами образования коллагена и разрушения временного матрикса. В зависимости от реакции соединительной ткани на воспаление разрешение элементов акне может сопровождаться формированием двух основных типов рубцов: с избыточным (гипертрофическим, реже келоидным) и недостаточным (атрофическим) количеством ткани. Атрофические рубцы встречаются наиболее часто — до 80% случаев, гипертрофические — в 10—20% случаев. Атрофические рубцы чаще формируются на лице и редко встречаются на теле (чаще на верхней части спины), гипертрофические, наоборот, чаще отмечаются на спине и груди.
В формировании рубцов постакне ведущую роль играет воспаление. Так, фибробласты, кератиноциты и себоциты синтезируют множество ферментов, в том числе отвечающих за архитектуру внеклеточного матрикса метталлопротеиназ MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs. MMPs (MMP-1, 2, 9, 13, pro MMP-1, 2, 9), которые вызывают литический каскад реакций межклеточного вещества. Дисбаланс в отношении MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs приводит к развитию атрофических или гипертрофических рубцов [10]. В развитии келоидных рубцов, по-видимому, участвует целый ряд генов. Предполагается, что образование келоидных рубцов обусловлено не только высокой скоростью пролиферации фибробластов, но и замедлением их апоптоза.
Формирование атрофического рубца в основном происходит за счет локального лизиса белковых компонентов соединительной ткани, при этом при постакне триггерными факторами могут выступать как воспаление, так и механическая травматизация, поскольку сам процесс формирования атрофии носит довольно универсальный характер. В работах Т.У. Гафарова и соавт. (2013) воспроизведена экспериментальная модель атрофического рубца кожи у лабораторных крыс под воздействием однократной инъекции в глубокие и средние слои дермы протеолитического фермента (коллагеназа) с последующей макро- и микроморфометрией образовавшегося рубца в виде биоптата кожи. Результатами исследования установлена и подробно описана морфоструктура атрофического рубца [11]. Авторы показали, что атрофическая рубцовая деформация формируется в среднем за 7—10 дней и проходит несколько стадий: отек, геморрагия, асептическое воспаление и западение очагов по отношению к окружающим тканям. Гистологически ткань атрофического рубца соответствует нормотрофическому, при этом отмечается истончение эпидермально-дермальных и гиподермальных слоев, снижение васкуляризации тканей. Из локальных иммунных нарушений при атрофии кожи наблюдается уменьшение числа тучных, плазматических и лимфоидных клеток, приводящих к избыточному накоплению свободных радикалов и медиаторов воспаления (аутоантигены), которые подавляют фибробласты и ведут к нарушению микроциркуляции и прогрессированию патологического процесса [12].
Предикторы развития и классификация симптомокомплекса постакне
В клинической практике важным является прогнозирование рисков развития рубцов для своевременного, а возможно, и профилактического назначения лечения. Имеющиеся данные и собственные наблюдения позволяют выделить факторы риска формирования рубцов постакне [13], представленные в табл. 1.
Таблица 1. Факторы риска формирования рубцов постакне
| Предиктор | Комментарий |
| Тяжелые формы акне | Наиболее часто формирование рубцов отмечается после узловатого, конглобатного акне, хотя рубцы могут развиться при любой степени тяжести акне |
| Генетические факторы | Наличие отягощенной наследственности по развитию рубцов постакне у ближайших родственников. По-видимому, есть генетическая составляющая, касающаяся реактивности репаративных процессов в ответ на травму (сочетание полиморфизма генов металлопротеиназ, коллагена, факторов роста сосудистого эндотелия и других генов). Генетически детерминировано формирование келоидов |
| Длительность заболевания | Длительность заболевания без адекватной терапии. Рецидивы заболевания |
| Позднее начало эффективного лечения | Этот аспект коррелирует с отсутствием адекватного лечения, соответствующего клинической ситуации (степень тяжести, предикторы постакне, экскориированное акне). В случаях отягощенной наследственности рассматривается вопрос о раннем назначении терапии с доказанной эффективностью в отношении профилактики и коррекции рубцов |
| Глубокое повреждение тканей | Экскориации, экстракция комедонов и воспалительных элементов (глубокое повреждение при попытке неквалифицированного удаления) |
| Локализация процесса на туловище | Локализация элементов сыпи на груди, плечах и спине всегда рассматривается как тяжелая степень тяжести и даже при единичных высыпаниях на лице требует назначения системного ретиноида |
| Отягощенный анамнез по акне новорожденных | Отмечена корреляция с тяжелыми формами акне в подростковом периоде у пациентов с акне новорожденных |
| Гендерный признак | У лиц мужского пола чаще диагностируются тяжелые формы акне и формируются рубцы постакне |
| Фототип кожи | У пациентов с IV—VI фототипом кожи риски формирования рубцов постакне выше |
Наиболее часто в клинической практике встречаются атрофические рубцы. D. Jacob и соавт. в зависимости от формы атрофического рубца и глубины поражения предложили разделить их на 3 подтипа: V-образные (Icepick), M-образные (Rolling) и U-образные (Boxcar) [14], которые, в свою очередь, могут иметь разную степень тяжести — от легкой (единичные элементы, захватывающие малую площадь) до тяжелой (множественные элементы, распространенный процесс). Гипертрофические и келоидные рубцы постакне классифицируются по давности процесса на свежие (до 1 года, для келоидов до 3 лет) и зрелые (более 1 года, для келоидов более 3 лет).
В клинической практике важно оценивать степень тяжести рубцов, так как это напрямую влияет на выбор метода. В 2011 г. G. Goodman была разработана оценочная шкала рубцов постакне, основанная на степени выраженности косметического дефекта без выделения в отдельные категории атрофических и гипертрофических/келоидных рубцов (табл. 2) [15].
Таблица 2. Актуальная оценочная шкала рубцов постакне (G. Goodman и соавт., 2011 г.)
| Клиническая картина | Степень выраженности | Клинические симптомы |
|
| I — макулярный (пятнистый), 1 балл | Эритематозные, гипер- или гипопигментные плоские рубцы, не меняющие рельеф кожи, но влияющие на ее цвет |
|
| II — слабая, 2 балла | Слабо выраженные атрофические или гипертрофические рубцы, не различимые на расстоянии 50 см и более, легко маскируемые косметикой, на подбородке у мужчин — тенью отрастающих после бритья волос, при экстрафациальной локализации — естественно растущими волосами |
|
| III — средняя, 3 балла | Умеренные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные на расстоянии 50 см и более, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации; при натяжении кожи атрофические рубцы сглаживаются |
|
| IV — выраженная, 4 балла | Выраженные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные на расстоянии более 50 см, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации; при натяжении кожи атрофические рубцы не сглаживаются |
Методы терапии симптомов постакне
Гиперпигментация при акне является следствием воспаления и со временем имеет тенденцию к разрешению. Однако, если пациента беспокоит данный симптом, необходимо рассмотреть варианты терапии (дерматокосметика, пилинг, лазерные процедуры). Традиционная терапия гиперпигментации включает в себя комбинацию фотозащиты, использования актуальных депигментирующих средств с разной степенью успеха, пилинг, аппаратные методы (лазерные и световые технологии, RF-микроигольчатая терапия) [15]. В ряде исследований продемонстрировано, что использование дерматокосметики эффективно в отношении устранения гиперпигментации постакне [16]. Таким образом, дерматокосметика имеет потенциал для использования в качестве монотерапии или в сочетании с аппаратными методами. На практике гиперпигментация, как правило, сочетается с рубцами, и выбор метода коррекции определяется именно видом рубцовой деформации, при этом многие методы одновременно эффективны и в отношении удаления пигмента.
Прямая связь между воспалительными поражениями акне и тяжестью рубцов указывает на то, что наиболее эффективным средством является предотвращение их образования путем своевременного, адекватного степени тяжести медикаментозного лечения акне [17]. При этом следует учитывать предик-торы и риски развития рубцов, чтобы выбрать метод терапии, а в случае необходимости сменить тактику, например, с топической терапии перейти на системный ретиноид даже при папуло-пустулезном акне.
Коррекцию рубцов постакне можно проводить одновременно с медикаментозной терапией акне или после окончания основного курса лечения. Если коррекция рубцов начинается на фоне применения лекарственной терапии, необходимо помнить об ограничениях в отношении применения ряда методов на фоне приема системного изотретиноина или топических ретиноидов (пилинги, аблятивные лазеры). Таким образом, лечение рубцов часто откладывалось из-за рекомендаций, согласно которым коррекция проводится не раньше чем через 6—12 мес после окончания курса изотретиноина [18]. Предполагается, что ретиноиды могут задерживать или изменять процесс реабилитазации [19], хотя роль ретиноидов в заживлении ран является спорной и противоречивой. В то же время исследования показывают, что местное нанесение третиноина на рану на моделях животных увеличивает синтез коллагена в коже и способствует нормальному процессу заживления [20].
В исследовании Yoon и соавт. подтверждено, что после достижения клинической ремиссии и деэскалации дозы изотретиноина до 10 мг/сут для раннего начала коррекции рубцов возможно проведение фракционной лазерной терапии [21]. Еще в одном исследовании показана безопасность фракционного СО2-лазера и изотретиноина также после достижения стойкого результата и деэскалации дозы в интервале от 10 до 40 мг/сут [22], при этом в другом исследовании абляционное фракционное лазерное лечение рубцов авторы рассматривали как безопасное независимо от суточной дозы изотретиноина вплоть до суммарной 248 мг/кг [23]. С учетом того, что лечение рубцов постакне — длительный процесс и требует сочетания процедур, раннее начало лечения может значительно улучшить качество жизни пациентов.
При назначении терапии после лечения акне проводить ее следует в наиболее ранние сроки с учетом клинической картины (форма рубца, глубина при атрофических рубцах, площадь поражения), давности существования рубцов; предпочтение следует отдавать методам с высокой доказательной базой.
Для лечения рубцов постакне доступны различные методы, включая химический пилинг, дермабразию/микродермабразию, радиочастотный метод, тканевые скинбустеры, лазеры неабляционной фракционной шлифовки и абляционные лазеры, широкополосной свет (IPL, BBL) [24]. Тем не менее эти методики лечения часто имеют ограниченную эффективность, временный характер клинических улучшений и побочные эффекты [25].
Лазерные процедуры являются золотым стандартом в коррекции атрофических (гипертрофических) рубцов постакне (табл. 3) [26, 27].
Таблица 3. Лазерная терапия рубцов постакне в зависимости от клинической разновидности
| Тип рубца | Вид лазера | Механизм действия |
| Атрофический | Длинноимпульсный диодный (1450 нм) | Неаблятивная |
| Nd:YAG (1064 нм с модулируемой добротностью) | Неаблятивная | |
| Эрбиевый оптоволоконный (1540 нм) | Неаблятивная (в том числе фракционная) | |
| Er:YAG (2940 нм) | Абляция (в том числе фракционная) | |
| СО2 (10 600 нм) | Абляция (в том числе фракционная) | |
| Гипертрофический | Nd:YAG/КТР (532 нм с модулируемой добротностью) | Воздействие на сосуды |
| PDL-лазер (575—595 нм) | Воздействие на сосуды | |
| YSGG (2790 нм) | Неаблятивная фракционная | |
| Эрбиевый оптоволоконный (1550 нм) | Неаблятивная фракционная | |
| Er:YAG (2940 нм) | Абляция (в том числе фракционная) | |
| СО2 (10 600 нм) | Абляция (в том числе фракционная) | |
| Келоидный | Nd:YAG/КТР (532 нм с модулируемой добротностью) | Воздействие на сосуды |
| PDL-лазер (575—595 нЦм) | Воздействие на сосуды |
Практическим врачам необходимо помнить о методологии лазерных воздействий при рубцах постакне: аблятивные процедуры (CO2) применяют ко всему лицу, параметры (энергии и проходы) должны быть модулированы для разных областей лица. Следует избегать агрессивного лечения (с высокой плотностью потока и множественными проходами) на чувствительных участках, таких как шея, чтобы снизить риск осложнений [28]. Следует также учитывать толщину кожи. Согласно исследованию [29], лечение более эффективно у молодых пациентов с тонкой кожей. Более толстая кожа может потребовать увеличения количества проходов, а также большей мощности потока энергии и плотности обработки [23]. Поэтому рекомендуется, чтобы врачи использовали различные параметры для одного и того же пациента в соответствии с оценкой исходного состояния. Параметры лечения могут варьироваться и между сеансами, например, площадь воздействия может увеличиваться постепенно на протяжении всего курса, что повышает эффективность и переносимость процедур [30].
Согласно нескольким исследованиям поверхностные атрофические рубцы реагируют лучше на лазерные аблятивные методы, чем более глубокие [31, 32]. При этом V-образные рубцы плохо поддаются коррекции лазерами [32] и требуют хирургических методов, использования скинбустеров в том числе после подсекания дна рубца.
Альтернативные методы включают RF-микроигольчатую терапию, широкополосную терапию (BBL, IPL) [33, 34] (табл. 4).
Таблица 4. Рекомендации по применению аппаратных методов в зависимости от типа атрофического рубца
| Вид рубца | Глубина/задача | Аппаратные технологии |
| V-образные (Icepick) | 1—6 мм/сократить ширину рубца | Фракционный игольчатый RF. Лазерные фракционно-абляционные технологии: горячие режимы ER:YAG, CO2-лазеры (2940, 10 600 нм). Лазерные фракционно-неабляционные технологии (1540 1470, 1440, 1330, 2940 нм) Nd:YAG 1064 нм SP, LP, длинноимпульсный режим, с. RF-объемный прогрев. Термопорация (после лазера) |
| U-образные (Boxcar) | 0,1—4 мм/приподнять дно рубца, сократить ширину рубца | Фракционный игольчатый RF. Лазерные фракционно-абляционные технологии: горячие режимы ER:YAG, CO2-лазеры (2940,10 600 нм). Лазерные фракционно-неабляционные технологии (1540, 1470, 1440, 1330, 2940 нм) Nd:YAG 1064 нм SP, LP, длинноимпульсный режим, с. IPL, BBL (объемный прогрев дермы). Термопорация (после лазера) |
| M-образные (Rolling) | 4—6 мм/разрушить коллагеновые волокна, фиксирующие дно рубца, приподнять дно рубца, сократить площадь рубца | Фракционный игольчатый RF. Лазерные фракционно-абляционные технологии: горячие режимы ER:YAG, CO2-лазеры (2940,10 600 нм). Лазерные фракционно-неабляционные технологии (1540, 1470, 1440, 1330, 2940 нм) Nd:YAG 1064 нм SP, LP, длинноимпульсный режим, с. Лазерные фракционно-абляционные технологии: холодные режимы ER:YAG, CO2-лазеры (2940,10 600 нм). IPL, BBL (объемный прогрев дермы). Термопорация (после лазера) |
| Площадь повреждения, пораженная больше непораженной | Удаление атрофической рубцовой ткани | Лазерные фракционно-абляционные технологии: холодные режимы ER:YAG, CO2-лазеры (2940,10 600 нм). Лазерные фракционно-неабляционные технологии Nd:YAG 1064 нм SP. Фракционный игольчатый RF |
Как дополнительные методы можно использовать ультразвуковую терапию, микротоковую терапию, форез лекарственных препаратов, в случаях гипертрофических и келоидных рубцов — Букки-терапию [35]. Для комплексного воздействия и на гиперпигментацию, и на рубцы постакне используют комбинированные методы, в которых аппаратные методики сочетаются с инъекционной или топической терапией. Как правило, это лазерная терапия в комбинации с аппаратными низкоинтенсивными или инъекционными методами (табл. 5).
Таблица 5. Тактика ведения пациентов с рубцами постакне на фоне лазерной терапии
| Этап | Методы | Комментарии |
| Атрофические рубцы: | ||
| Подготовительный | Дерматокосметика. Инъекционные методы (PRP, гиалуроновая кислота, композитные препараты). Аппаратные методы (НИЛИ, ФДТ, ультразвук, микротоки) | Сокращение восстановительного периода. Повышение эффективности процедуры (синергический эффект). Ускорение реабилитации. Восстановление соединительной ткани в очаге |
| Фаза ремоделирования | Дерматокосметика. Инъекционные методы (PRP, гиалуроновая кислота, композитные препараты). Аппаратные методы (НИЛИ, форез, ФДТ) | Активация неоколлагеногенеза. Улучшение трофики и микроциркуляции |
| Межпроцедурный период | Дерматокосметика. Инъекционные методы (PRP, гиалуроновая кислота, композитные препараты) | Закрепление и усиление результата |
| Гипертрофические рубцы: | ||
| Подготовительный | Инъекции ГКС, 5-фторурацила (можно в комбинации с ГКС), ферментативные препараты (гиалуронидаза, коллагеназа) | Уменьшить объем рубца |
| Фаза ремоделирования | Силиконовый гель/пластина. Компрессионная терапия | Необходимо начинать в наиболее ранние сроки. Профилактика рецидива |
| Межпроцедурный период | Букки-терапия. Дерматокосметика. Аппаратные методы (НИЛИ, форез, ФДТ) | Профилактика рецидива |
Примечание. НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение, ФДТ — фотодинамическая терапия, ГКС — глюкокортикостероиды.
Применяются на любом этапе аппаратные методы (форез, микротоковая терапия, УЗ-терапия), плацентарные препараты, PRP-терапия.
Заключение
В настоящее время существуют различные методы коррекции поствоспалительной гиперпигментации и рубцов постакне (топические препараты, аппаратные, инъекционные и хирургические методы). Перспективным можно считать комплексный подход, включающий адекватную степени тяжести терапию акне и раннее применение топической терапии, направленной на устранение и профилактику формирования симптомокомплекса постакне. Оптимально начинать терапию постакне параллельно с терапией акне сразу после купирования воспалительного процесса. Решением такой проблемы могут стать дерматокосметические средства, которые можно использовать на фоне системной или топической терапии акне.
Постакнетин — косметическое средство, содержащее экстракт репчатого лука (оказывает противовоспалительное, фибринолитическое действие), мукополисахариды (используются как ресурс для регенерации клеток кожи, способны повлиять на качество коллагена), ниацинамид (уменьшает пигментацию, снижает продукцию себума, улучшает микроциркуляцию, стимулирует выработку эластина), пионин (антибактериальная активность в отношении C. Acnes), аллантоин — (способствует десквамации, стимулирует регенерацию тканей). Выпускается в форме геля, состав которого специально разработан для быстрого и легкого впитывания в кожу, имеет нежирную текстуру и может быть использован в комбинации с любыми препаратами для терапии акне и при необходимости под макияж. Постакнетин дополняет текущий вариант лечения акне или может использоваться самостоятельно для коррекции последствий акне, обладает профилактической направленностью в отношении рубцов и пигментации, положительно влияя на репаративные процессы и оказывая противовоспалительный эффект. Препарат Постакнетин хорошо сочетается с изотретиноином, может применяться после купирования воспаления (как правило, после 4—6 мес приема системного ретиноида) или после курса для коррекции постакне. Гель наносится 2—3 раза в день точечно на элементы постакне предварительно очищенной кожи. Возможно совместное использование с лечебными средствами от акне, а также с увлажняющими и солнцезащитными кремами.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Круглова Л.С.
Сбор и обработка материала — Грязева Н.В., Талыбова А.М.
Статистическая обработка — Грязева Н.В.,
Написание текста — Круглова Л.С., Грязева Н.В., Талыбова А.М.
Редактирование — Круглова Л.С.
Статья подготовлена при поддержке компании ООО «ЯДРАН».