В структуре обращаемости на поликлиническом приеме микозы кожи занимают значительное место [1]. Распространенность зооантропонозных дерматомикозов в популяции колеблется от 10 до 20% [2]. Дерматофиты, являясь довольно активными патогенами, способны разрушать кератиновые субстанции при внедрении в кожу или ногтевые пластинки. Восприимчивость к грибковой инфекции у людей неодинакова. Микроспория и трихофития чаще встречаются в детском возрасте. Их даже называли «школьными инфекциями» в связи с высокой распространенностью среди детского населения. У взрослых частота встречаемости составляет 9–18% [3]. Так, за 5 лет (2009–2013 гг.) в Москве диагностировано 342 случая трихофитии. В 2009 г., в частности, выявлено 83 случая трихофитии, заболеваемость составила 0,8 случая на 100 тыс. населения. Среди пациентов было 40 (48%) лиц мужского пола, 43 (52%) — женского, из них 57 (69%) детей, 14 (17%) подростков и только 12 (14%) взрослых [4]. Сезонные колебания заболеваемости зооантропонозными дерматомикозами обусловлены не только эпизоотиями микоза у кошек (в основном котят) и собак, но и увеличением контакта детей с ними в летний период во время каникул [5].
Трихофития — зооантропонозный микоз кожи и волос, возбудителем являются грибы рода Trichophytons, передаваемые контактно. В поверхностной трихофитии выделяют варианты волосистой части головы (Tinea capitis) и гладкой кожи (Tinea corporis). Трихофитийный онихомикоз встречается относительно редко. К группе трихофитий относят, помимо поверхностной, хроническую (возбудители Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans), инфильтративно-нагноительную (возбудители Trichophyton mentagrophyles var. granulosum, Trichophyton verrucosum) формы. Путь передачи инфекции антропофильный — при контакте с больным человеком, а также с его вещами (головные уборы, расчески, ножницы, постельные принадлежности) и зоофильный — при контакте с грызунами, мышами, крысами, крупным рогатым скотом, как правило, при контакте с сеном, пылью, загрязненных пораженной грибом шерстью [6, 7]. В последние годы ряд исследователей отмечают некоторые изменения в клинической картине зооантропонозных дерматофитий, в частности появление стертых и атипичных форм. Наблюдаются также атипичные формы зооантропонозной трихофитии, которые напоминают экзему, псориаз, красную волчанку, розовый лишай Жибера.
Гранулема Майокки — редкая глубокая кожная дерматофитная инфекция, которая чаще встречается при иммунных расстройствах у больных. В 1883 г. проф. Доменико Майокки впервые описал ее под названием «granuloma tricofitico» [8]. Ему принадлежит также описание хронической пигментированной пурпуры (purpura annularis telangiectodes), которая известна как болезнь Майокки. Она может возникать на любом участке кожи с растущими волосами (кожа головы, лица, конечностей). Установлено, что Trichophyton rubrum является ее возбудителем в 70,8% случаев, а T. Mentagrophytes — только в 6,3% [9]. Выделяют 2 клинические формы гранулемы Майокки: поверхностная перифолликулярная обычно возникает у иммунокомпетентных субъектов на фоне хронических дерматозов, инициирующим фактором при этом могут быть микротравма (бритье, восковая эпиляция), глубокая узелковая форма — удел лиц с ослабленным иммунитетом. Гранулема Майокки характеризуется воспалительными, папулезными, пустулезными или узловыми эффлоресценциями, располагающимися на коже конечностей [10, 11]. Пушковые волосы при этом становятся тусклыми, обламываются, развиваются фолликулит и перифолликулит. Дифференциальная диагностика проводится с широким спектром заболеваний: вульгарными угрями, кожной волчанкой, укусами насекомых, розацеа, саркомой Капоши, узловой эритемой, саркоидозом кожи, гранулемой инородного тела, целлюлитом, псориазом и контактным дерматитом.
Представляем клинические наблюдения пациентов, лечившихся в МНПЦДК, филиал «Коломенский».
Пациентка Л., 16 лет, заболела в апреле 2018 г. после контакта с зараженной шиншиллой, когда на коже живота и предплечий появились зудящие высыпания. Дерматолог по месту жительства в соскобе из очага поражения патогенные грибы не обнаружил, предположен диагноз аллергического дерматита и назначено лечение: гипоаллергенная диета, наружно скин-кап. На проведенную терапию был временный положительный эффект. На 6-м месяце болезни патологический кожный процесс прогрессировал, больная осмотрена в поликлинике ДГКБ №9 им. Сперанского, диагностирован атопический дерматит. Амбулаторное лечение антигистаминными препаратами (кетотифен, ксизал) и наружная терапия адвантаном с незначительным эффектом. В июне 2019 г. во время стационарного лечения в отделении кардиопульмонологии ДИКБ №6 по поводу предсердно-желудочковой блокады дерматологом предположены диагнозы «Вульгарный псориаз? Пустулезный псориаз?». Для уточнения диагноза в июне 2019 г. поступила в КДО филиала «Коломенский».
Status localis при поступлении (рис. 1, 2). Патологический кожный процесс носит распространенный островоспалительный характер. Локализуется на коже верхних конечностей, туловища (в области живота). Представлен очагами ярко-розового цвета, округлых очертаний, с четкими границами, диаметром 10–15 см, на пораженной коже множественные шелушащиеся узелковые элементы, сопровождаемые зудом. Ногтевые пластины кистей и стоп не изменены. Дермографизм смешанный. В лучах лампы Вуда свечение не определялось. В соскобе на патогенные грибы с очага на коже туловища обнаружен мицелий. Культуральным микологическим исследованием обнаружен Trichophyton mentagrophytes var gypseum. ОАК: лейкоцитоз, ОАМ, БхАК в пределах референсных значений. В соскобе на энтеробиоз выявлены яйца остриц.
Рис. 1. Эритематозно-сквамозные очаги трихофитии у больной Л.,16 лет.
Рис. 2. Больная Л., распространенные очаги поражения на руке.
Результат диагностического гистологического исследования (рис. 3, 4): в биоптате фрагмент кожи с явлениями спонгиотического дерматита и гранулематозного перифолликулита. При PAS-окрашивании в роговом слое и просветах устьев волосяных фолликулов определяются нитевидные септированные PAS-позитивные структуры. Заключение: гистологические изменения соответствуют дерматофитии в сочетании с нодулярным гранулематозным перифолликулитом (гранулема Майокки).
Рис. 3. Мицелий в устье волосяного фолликула.
PAS, ×400.
Рис. 4. Нодулярный гранулематозный перифолликулит (гранулема Майокки).
Окраска гематоксилином и эозином, ×200.
Диагноз: микоз кожи туловища В35.4. Поверхностная трихофития гладкой кожи, зооантропонозный тип, осложненная гранулемой Майокки. Сопутствующий диагноз: энтеробиоз. Нарушения ритма сердца: синдром дисфункции синусового узла, синусовая аритмия. Транзиторная атриовентрикулярная блокада I степени. Транзиторное удлинение интервала QT. Редкая (<1%) суправентрикулярная экстрасистолия, дневной циркадный профиль. Синдром вегетативной дисфункции, смешанный тип. Ретинальные кровоизлияния. Избыточная масса тела.
По эпидемиологическим показаниям и ввиду распространенности кожного процесса пациентка направлена на стационарное лечение в филиал «Коломенский». В круглосуточном стационаре пациентка получила лечение: тербинафин (250 мг) 1 таблетка в день в течение 5 нед, клемастин (1 мг) по 1 таблетке 2 раза в день, 10 дней, далее хлоропирамин (25 мг) по 1 таблетке 2 раза в день, 10 дней, пирантел (250 мг) 3 таблетки однократно; наружное лечение: 2% раствор йода 1 раз в день, 14 дней, тербинафин мазь 2 раза в день, 14 дней, 10% серно-3% салициловая мазь, 10 дней. Процесс на коже регрессировал, местами сохранялись очаги вторичной гиперпигментации.
В филиале «Коломенский» наблюдалась также другая пациентка: М., 7 лет. Ей в сентябре купили в зоомагазине кролика, который по внешнему виду был здоров. Но вскоре у животного на лапке обнаружили красноватое пятно и выпадение шерсти в его области. Через 1 мес у ребенка появилось шелушение волосистой части головы. При обращении к дерматологу частной клиники на коже головы отмечено мелкопластинчатое шелушение без воспаления. В свете лампы Вуда свечение отсутствовало, диагностирована «себорея волосистой части головы». На фоне лечения шампунем с кетоконазолом и пиритионом цинка заболевание прогрессировало, появились шелушение на волосистой части головы и мокнутие, зуд. Родители связывали данное состояние с употреблением ребенком сладостей. Кожный процесс прогрессировал: увеличились шелушение, мокнутие, появились желтые корки. Волосы в очаге выпали. В частной клинике пациентка повторно обследована с помощью лампы Вуда с отрицательным результатом. С очага поражения на голове взят соскоб для бактериологического анализа на грибковую инфекцию. Установлен предварительный диагноз «себорейный дерматит с вторичным инфицированием. Трихофития? Микоз волосистой части головы?». Назначено лечение в виде крема бетаметазон+клотримазол+гентамицин (тридерм) утром и травоген вечером, после обработки спреем мирамистином, цетиризин (зиртек) в каплях. Пациентке рекомендовано исключить контакт с животными и детьми в детском коллективе. Бытовые контакты по дому здоровы. Дано направление в ветеринарную клинику для обследования кролика. В конце октября 2016 г. при повторном осмотре дерматологом частной клиники отмечено, что на фоне проводимой терапии шелушение и мокнутие уменьшились. В лучах лампы Вуда патологическое свечение отсутствовало. Рекомендовано продолжить лечение. Однако через несколько дней на волосистой части головы появились шелушащаяся эритема и эритематозные бляшки с инфильтрацией. На правой кисти и в левой заушной области появились пятнистые очаги в виде колец неправильных очертаний. Поражения на скальпе болезненны при пальпации. Заушные лимфатические узлы слева увеличились в размере и видны невооруженным глазом. 08.11.16 появилась высокая температура тела. Вызванный на дом педиатр назначил жаропонижающую, противовоспалительную терапию. Но состояние ребенка не улучшилось, появилась слабость. По скорой помощи ребенок госпитализирован в ДГКБ №7 им. З.А. Башляевой с диагнозом «внезапная экзантема (ОРВИ), сопутствующий диагноз: инфильтративно-нагноительная форма трихофитии?». После симптоматического лечения (цефотаксим 1 г 2 раза в день внутримышечно, 7 дней) наружно кремы клотримазол, изоканазол (травоген) в течение 7 дней. Купированы симптомы ОРВИ, девочка переведена с диагнозом «дерматофития» в филиал «Коломенский», где находилась в круглосуточном стационаре на лечении с 17 ноября по 6 декабря 2016 г. с диагнозом «В 35.0 Микоз головы: (трихофития), инфильтративно-нагноительная форма».
Клиническая картина при поступлении: патологический кожный процесс островоспалительного характера локализован на коже волосистой части головы. Представлен основным округлым инфильтративным очагом синюшно-красного цвета диаметром 10 см, с четкими контурами. Поверхность изъязвлена. По периферии очага пузырьки, ссохшиеся корки, а также множественные мелкие инфильтраты. При надавливании из расширенных отверстий волосяных фолликулов выделяется гной. Пальпаторно отмечается болезненность. Волосы на голове отсутствовали (рис. 5). Свечения в лучах лампы Вуда не было. Проведено лечение: цефазолин внутримышечно 400 мкг 2 раза в сутки, №11, итраконазол (орунгамин) 100 мг 1 раз в сутки, хлоропирамин (супрастин) внутрь 25 мг по 1/2 таблетке 3 раза в сутки, 10 дней. Наружно ихтиол, хлоргексидин, 2% раствор йода, травоген. В дальнейшем этапное лечение в условиях дневного стационара и КДЦ, а также динамическое наблюдение, контроль излеченности в филиале по месту жительства.
Рис. 5. Очаги инфильтративно-нагноительной формы у больной М., 7 лет.
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика процесса: наступил активный рост волос, микотические очаги на голове регрессировали, новые высыпания не появлялись, зуд исчез. На месте разрешившихся очагов сохранялась вторичная гиперпигментация кожи, местами со слабым шелушением (рис. 6). В лучах лампы Вуда свечение отсутствовало. Контрольные анализы: 4-кратный соскоб с волосистой части головы и микроскопическое исследование волос на грибковую инфекцию — результат отрицательный. После выполнения необходимых лечебно-профилактических мероприятий по поводу трихофитии проведено лечение алопеции. Устранение негативных психо-эмоциональных факторов, нормализация сна (консультация психолога); улучшение микроциркуляции крови и обменных процессов в пораженной коже с помощью солкосерила; также применяли целестодерм В; физиотерапевтические средства (токи Дарсонваля, криомассаж — в отделении физиотерапии и косметологии). На фоне терапии отмечены разрешение высыпаний и рост новых волос (рис. 7).
Рис. 6. Очаги поражения у больной М. на фоне проводимой терапии после выписки из стационара.
Рис. 7. Больная М. после проведенной терапии.
Заболеваемость микозами среди детского населения остается стабильно высокой. Иногда случаи грибковых заболеваний не распознаются при обследовании первичного звена, что может быть обусловлено нетипичной клинической картиной микоза, отрицательным результатом первичного исследования на патогенные грибы. Чаще всего дифференциальная диагностика при трихофитии гладкой кожи проводится с рубромикозом, паховой эпидермофитией, розовым лишаем Жибера, псориазом и др. Инфильтративно-нагноительную трихофитию дифференцируют с вульгарным сикозом, атрофирующим и подрывающим фолликулитом Гофмана, хроническим гранулематозным кандидозом, фурункулезом.
С одной стороны, представленные клинические случаи демонстрируют закон парных случаев и то, как любовь к домашним животным может приводить к длительным (многомесячным) страданиям детей и их семей. С другой стороны, вскрывается негативный аспект зоомагазинов, где отсутствует ветеринарный контроль за животными, что служит непосредственной причиной заражения детей. Еще немаловажным звеном является необходимость более строгого и квалифицированного отношения к распознаванию микотической инфекции и принятию адекватных лечебных мероприятий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.