Введение

Как известно, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), имеют важное медико-социальное значение в связи с возможностью развития тяжелых осложнений, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье [1, 2].

К числу наиболее распространенных ИППП, регистрируемых в РФ, относятся инфекции, вызываемые бактериальными и протозойными патогенами — C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis. В 2019 г. доля этих инфекций в структуре всех ИППП, подлежащих официальной регистрации, составила 59,5%, в 2020 г. — 59,4% (рис. 1).

Рис. 1. Структура ИППП, подлежащих официальной регистрации в Российской Федерации. 2020 г.

Если сюда присоединить пока не регистрируемую инфекцию, вызываемую M. genitalium, цифра может оказаться еще более внушительной.

С учетом того, что все перечисленные инфекции локализуются в одном биотопе и не имеют патогномоничных симптомов, актуальной является разработка новых подходов, направленных на оптимизацию их диагностики и лечения.

Подходы к диагностике ИППП, вызываемых N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, до последнего времени были достаточно разноплановыми и зачастую не вполне обоснованными, и если рекомендациями дерматовенерологов в качестве приоритетных методов диагностики в последние годы признаны и указываются высокочувствительные и специфичные молекулярно-биологический (особенно) и культуральный методы [3—10], то, например, в прежнем Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» [11] в качестве такого метода был указан метод микроскопии, не обладающий, как известно, ни достаточной чувствительностью, ни специфичностью. Данный метод был, в частности, рекомендован в составе базового спектра обследования беременных женщин для диагностики гонококковой инфекции, а также в составе В-комплекса исследования для определения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов; применение же ПЦР было прописано только для идентификации C. trachomatis. В новом Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» [12], в котором большое внимание уделено обследованию (в том числе лабораторному) беременных с целью профилактики пороков развития плода, генетических синдромов и хромосомных аномалий, применяемые методы лабораторной диагностики ИППП и сроки их проведения у беременных, а также у лиц с гинекологической патологией вообще не прописаны, а современным высокоспецифичным и чувствительным молекулярно-биологическим методам диагностики не уделено достаточно внимания: молекулярно-биологическая лаборатория определена только в составе перинатального центра, но не включена ни в одно из других подразделений, связанных с оказанием медицинской помощи по данному профилю (женская консультация, дневной стационар для диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии, родильный дом и т.д.). Таким образом, врачи смежных специальностей, в поле зрения которых порой оказываются пациенты с ИППП (акушеры-гинекологи, а также урологи, нередко и дерматовенерологи), для диагностики ИППП до сих пор используют устаревшие подходы, основанные на применении микроскопического метода исследования или длительного, трудоемкого и недостаточно чувствительного (по сравнению с молекулярными методами) культурального/бактериологического метода и на игнорировании современных молекулярных технологий.

В настоящее время всем пациентам с установленными ИППП этиологическое лечение назначается независимо от характера выраженности клинических проявлений; при этом имеет значение только факт обнаружения того или иного возбудителя [3—10]. Вместе с тем существует ряд проблем, связанных с принятыми в настоящее время подходами к лечению ИППП: разнообразие существующих схем лечения с разными курсовыми дозами антимикробных препаратов и разными режимами терапии, утвержденными действующими клиническими рекомендациями, наряду с регламентированными подходами к назначению терапии нивелирует применение персонализированного подхода к лечению; при этом в результате применения избыточных или недостаточных доз антимикробных препаратов возможно развитие нежелательных явлений (непереносимости, побочных эффектов, неполной эрадикации возбудителей, рецидивов). Существующий подход не соответствует установке Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 01.12.16 №642 «О Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации», на «переход к персонализированной медицине, высокотехнологичному здравоохранению и технологиям здоровьесбережения, в том числе за счет рационального применения лекарственных препаратов (прежде всего антибактериальных)».

Согласно современным научным данным, одной из проблем в лечении ИППП является то, что при назначении таким больным терапии не учитывается концентрация возбудителей в урогенитальном тракте. Вместе с тем целый ряд зарубежных и отечественных исследований свидетельствуют о том, что концентрация возбудителей, или бактериальная/протозойная нагрузка, может играть важную роль в эффективной терапии ИППП.

Так, в работе P. Horner [13] отмечено, что женщины с высокой концентрацией хламидий подвержены высокому риску неудачи лечения.

В работе J. Walker и соавт. [14], изучавших эффективность терапии M. genitalium-инфекции у женщин азитромицином, установлено, что в случаях неудач лечения концентрация M. genitalium была выше. Авторы пришли к выводу, что бактериальная нагрузка может играть важную роль при неудаче лечения азитромицином.

В работе А.Е. Гущина и соавт., опубликованной за рубежом [15], изучена эрадикация M. genitalium у мужчин с уретритом, получивших лечение макролидами. Установлено, что эрадикация ДНК M. genitalium происходила значительно быстрее у пациентов с более низкой нагрузкой M. genitalium до лечения. Из числа пациентов с высокой нагрузкой M. genitalium до лечения 50% оставались положительными и после лечения. Авторы сделали вывод о том, что величина бактериальной нагрузки M. genitalium до лечения может быть предиктором эффективности эрадикации возбудителя при лечении макролидами.

В работе F.Y.S. Kong и соавт. [16] указано, что высокая бактериальная нагрузка ассоциирована с неудачей лечения азитромицином ректальной инфекции.

В работе B.M.J.W. van der Veer и соавт. представлены результаты изучения бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae [17]. Авторы выявили различие в величине бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae при исследовании различных анатомических локусов (уретра, прямая кишка, ротоглотка) у мужчин, практикующих секс с мужчинами, а также показали, что выраженность генитальных симптомов у них была связана с более высокой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae в образцах мочи.

Таким образом, исходя из приведенных данных, можно предположить, что концентрация возбудителей ИППП может влиять как на характер клинического течения, так и на эффективность терапии ИППП и должна учитываться при назначении лечения.

Цель исследования — анализ опыта ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ» (МНПЦДК) в использовании современного теста на основе мультиплексной ПЦР в реальном времени АмплиПрайм NCMT (далее — тест АмплиПрайм NCMT), примененного для обследования пациентов на наличие у них возбудителей ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis).

Для реализации поставленной цели проведен анализ результатов идентификации возбудителей и их концентрации в биологическом материале пациентов за 2021 г., а также анализ эффективности внедрения данного теста на основании оценки динамики выявления ИППП, вызываемых данными возбудителями, с 2014 по 2021 г.

Материал и методы

Объектом исследования явились пациенты с установленными ИППП, вызванными N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. Vaginalis, M. genitalium, находившиеся под наблюдением в МНПЦДК в 2021 г. (n=1082, в том числе мужчин — 843 (77,9%), женщин — 239 (22,1%); возраст пациентов составил от 16 до 68 лет), а также статистические данные, касающиеся частоты выявления и регистрации ИППП среди пациентов МНПЦДК за период с 2014 по 2021 г.

Материалом для исследования служили соскобы/отделяемое со слизистой оболочки органов урогенитального тракта пациентов с ИППП. От каждого участника исследования для последующего ПЦР-тестирования был получен биологический материал из следующих анатомических локусов: у мужчин — из уретры, у женщин — объединенный материал из уретры, влагалища, цервикального канала.

Забор осуществляли с помощью одноразовых стерильных зондов, обеспечивающих получение необходимого количества клеточного материала с исследуемого участка.

Образцы биологического материала помещали в одноразовые полипропиленовые пробирки с транспортной средой с муколитиком (РУ №ФСР 2009/05514, ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, Россия) и хранили при комнатной температуре не более 2 ч, а в случае необходимости более длительного хранения помещали в холодильник с температурой 2—8°C на срок не более 1 сут.

Все образцы биологического материала тестировали на наличие ДНК возбудителей гонококковой, хламидийной, трихомонадной и M. genitalium-инфекций методом ПЦР с детекцией флуоресцентного сигнала в режиме реального времени с использованием набора реагентов АмплиПрайм NCMT (РУ №РЗН 2015/3168 от 13.10.15, ООО «НекстБио», Москва, Россия), предназначенного для качественного и количественного (с определением концентрации ДНК, ГЭ/мл) определения ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis в биологическом материале слизистых оболочек урогенитального тракта методом ПЦР. Постановку и анализ результатов амплификации проводили на приборе Rotor-Gene Q с системой гибридизационно-флуоресцентной детекции в режиме реального времени. Для экстракции ДНК применен набор «МагноПрайм ФАСТ» (ООО «НекстБио», Россия). Исследования проведены согласно инструкциям к наборам реагентов.

Бактериальную/протозойную нагрузку возбудителей условно определяли как низкую при концентрации возбудителей в пробе биоматериала 10⁴ ГЭ/мл и ниже, как высокую при концентрации ДНК возбудителей в пробе биоматериала выше 10⁴ ГЭ/мл.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием ПО Excel (пакет MS Office).

Результаты

На основании результатов клинико-лабораторного обследования в биологическом материале пациентов выявлены C. trachomatis — у 497 (45,9%) пациентов, M. genitalium — у 218 (20,1%) пациентов, N. gonorrhoeae — у 319 (29,5%) пациентов, T. vaginalis — у 48 (4,5%) пациентов. Таким образом, наиболее часто (в 45,9% случаев) среди пациентов регистрировали урогенитальную хламидийную инфекцию.

У 100 (9,2%) из 1082 пациентов выявлены микст-инфекции. Среди лиц с микст-инфекциями преобладали мужчины (82/82,0%), у женщин микст-инфекции определены в 18,0% случаев (n=18). Преобладало коинфицирование C. trachomatis + N. gonorrhoeae (77/77,0%). Коинфицирование другими возбудителями встречалось реже: C. trachomatis + M. genitalium — у 11 (11,0%) пациентов, M. genitalium + N. gonorrhoeae — у 7 (7,0%) пациентов, N. gonorrhoeae + T. vaginalis — у 1 (1,0%) пациента, C. trachomatis + T. vaginalis — у 1 (1,0%) пациента, C. trachomatis + M. genitalium + N. gonorrhoeae — у 3 (3,0%) пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Результаты выявления микст-инфекций в биологическом материале мужчин и женщин.

C. trachomatis выявлена у 398 (80,1%) мужчин и у 99 (19,9%) женщин. Низкая концентрация ДНК C. trachomatis определена у 60,3% мужчин и у 72,8% женщин, высокая — у 39,7% мужчин и у 27,2% женщин. Таким образом, как среди мужчин, так и среди женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, преобладали пациенты с низкой концентрацией ДНК C. trachomatis (рис. 3).

Рис. 3. Результаты определения концентрации (бактериальной нагрузки) C. trachomatis в биологическом материале мужчин и женщин с хламидийной инфекцией.

M. genitalium выявлена у 178 (81,6%) мужчин и у 45 (18,4%) женщин. Низкая концентрация ДНК M. genitalium определена у 61,3% мужчин и у 72,8% женщин; высокая — у 38,7% мужчин и у 28,8% женщин. Таким образом, среди больных с инфекцией, обусловленной M. genitalium, прослеживалась тенденция, аналогичная C. trachomatis-инфекции: преобладали пациенты с низкой концентрацией ДНК M. genitalium (рис. 4).

Рис. 4. Результаты определения концентрации (бактериальной нагрузки) M. genitalium в биологическом материале мужчин и женщин с M. genitalium-инфекцией.

N. gonorrhoeae выявлена у 259 (81,2%) мужчин и у 60 (18,8%) женщин. При этом низкая концентрация ДНК N. gonorrhoeae определена у 27,4% мужчин и у 51,7% женщин, высокая — у 72,6% мужчин и у 48,3% женщин. Таким образом, среди женщин, больных гонококковой инфекцией, незначительно преобладали лица с низкой бактериальной нагрузкой. Вместе с тем в группе пациентов-мужчин, больных гонококковой инфекцией, наблюдали противоположную тенденцию — преобладали лица с высокой бактериальной нагрузкой, их число было в 1,8 раза больше, чем число лиц с низкой концентрацией возбудителя. (рис. 5).

Рис. 5. Результаты определения концентрации (бактериальной нагрузки) N. gonorrhoeae в биологическом материале мужчин и женщин с гонококковой инфекцией.

T. vaginalis выявлена у 13 (27,1%) мужчин и у 35 (72,9%) женщин. Низкая концентрация ДНК T. vaginalis определена у 84,7% мужчин и у 54,2% женщин, высокая — у 15,3% мужчин и у 45,8% женщин. Таким образом, у больных трихомониазом число лиц с низкой концентрацией возбудителя значительно преобладало над числом лиц с его высокой концентрацией, особенно среди мужчин (рис. 6).

Рис. 6. Результаты определения концентрации (протозойной нагрузки) T. vaginalis в биологическом материале мужчин и женщин с трихомониазом.

С целью оценки эффективности внедрения в практическое здравоохранение теста АмплиПрайм NCMT и его влияния на выявляемость возбудителей ИППП проанализирована динамика количества абсолютных случаев ИППП по данным обращений пациентов в МНПЦДК с 2014 по 2021 г. Следует отметить, что тест АмплиПрайм NCMT внедрен в МНПЦДК с 2018 г. (рис. 7).

Рис. 7. Заболеваемость ИППП по данным обращений пациентов в МНПЦДК (2014—2021 гг.).

Как следует из приведенных на рис. 7 данных, в период с 2014 по 2018 г. по всем инфекциям (гонококковая, урогенитальный хламидиоз, трихомониаз), а также по M. genitalium-инфекции, которую в МНПЦДК начали регистрировать с 2017 г., отмечалось снижение заболеваемости. После же внедрения в практику теста АмплиПрайм NCMT, позволяющего выявлять возбудителей данных инфекций как у мужчин, так и у женщин доступным молекулярно-биологическим методом, стали наблюдать тенденцию к росту выявляемости всех инфекций. Более всего выросла выявляемость гонококковой инфекции — в 2,9 раза (на 192,8%). Выявляемость хламидийной инфекции выросла в 1,4 раза (на 39,9%), M. genitalium-инфекции — в 1,3 раза (на 34,4%). Выявляемость трихомониаза (по общим данным, без разделения пациентов по полу) существенно не изменилась.

Анализ динамики выявления инфекций раздельно у мужчин и женщин показал, что с 2018 по 2021 г. наиболее значительно выросла выявляемость гонореи среди женщин — в 3,8 раза (на 280,6%), среди мужчин — в 2,8 раза (на 177,9%), при этом соотношение числа мужчин и женщин уменьшилось с 5,9 в 2018 г. до 4,3 в 2021 г. Выявляемость урогенитальной хламидийной инфекции также возросла в большей степени среди женщин — в 1,7 раза (на 71,2%), среди мужчин — в 1,3 раза (на 31,1%).

Что же касается трихомониаза и M. genitalium-инфекции, которую в МНПЦДК начали регистрировать с 2017 г., то здесь наблюдаются несколько иные тенденции: выявляемость трихомониаза выросла среди мужчин в 2,2 раза (на 123,1%), в то время как среди женщин она даже несколько снизилась (на 14,5%). Аналогичная тенденция наблюдается и со стороны M. genitalium-инфекции: среди мужчин выявляемость данной инфекции с 2018 г. выросла в 1,4 раза (на 41,1%), в то время как среди женщин — в 1,2 раза (на 17,1%) (рис. 8).

Рис. 8. Динамика выявляемости ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз и M. genitalium-инфекция) в МНПЦДК после внедрения в практику теста NCMT (2021 г. по сравнению с 2018 г.).

Как показали результаты проведенного анализа, после внедрения в практику и начала применения на регулярной основе теста АмплиПрайм NCMT значительно увеличилась выявляемость изученных ИППП, особенно гонококковой инфекции (наиболее значимо среди женщин), хламидийной инфекции (среди женщин вдвое более значимо, чем среди мужчин), а также трихомониаза и M. genitalium-инфекции (в основном среди мужчин).

Заключение

Настоящее исследование является первым, которое проведено в Москве и направлено на подведение промежуточных итогов работы МНПЦДК по использованию теста АмплиПрайм NCMT, внедренного в практику в 2018 г., для обследования пациентов на ИППП.

Мы проанализировали результаты обследования большой когорты пациентов с ИППП (n=1082) в возрасте от 16 до 68 лет, выявленных в Москве и наблюдавшихся в МНПЦДК в 2021 г. Среди обследованных преобладали мужчины — 77,9%, женщины составили 22,1%. Исключением был трихомониаз, где среди заболевших преобладали женщины — 72,9%.

Наиболее частой инфекцией, выявленной среди пациентов с использованием теста АмплиПрайм NCMT, оказалась урогенитальная хламидийная инфекция, обнаруженная у 45,9% пациентов. Данное обстоятельство согласуется с современными мировыми данными о том, что именно урогенитальный хламидиоз в настоящее время выходит на первое место по частоте регистрации среди бактериальных ИППП во многих странах мира [18].

Значительно реже у пациентов выявляли гонококковую инфекцию (29,5%), M. genitalium-инфекцию (20,1%) и особенно трихомониаз (4,5%). Низкая выявляемость трихомониаза, особенно среди мужчин, может быть связана с бессимптомным либо малосимптомным течением заболевания, часто сейчас наблюдаемым [19], либо с недостаточной чувствительностью методов исследования, применяемых для диагностики трихомониаза, так как оптимальный метод диагностики трихомониаза у мужчин до настоящего времени не определен [20], несмотря на интенсивное развитие методов амплификации нуклеиновых кислот [21].

В результате исследования концентрации возбудителей ИППП в биологическом материале пациентов установлено, что у большинства из них преобладала низкая концентрация возбудителей (до 10⁴ ГЭ/мл). Это касается урогенитальной хламидийной инфекции, с ней преобладали лица с низкой концентрацией ДНК C. trachomatis (60,3% мужчин и 72,8% женщин), M. genitalium-инфекции, с ней преобладали лица с низкой бактериальной нагрузкой (61,3% мужчин и 72,8% женщин), а также трихомонадной инфекции, с ней преобладали лица с низкой протозойной нагрузкой (84,7% мужчин и 54,2% женщин). Преобладание среди пациентов с данными инфекциями лиц с низкой концентрацией ДНК возбудителей может быть связано с малосимптомным или бессимптомным течением заболеваний, наблюдаемым в последнее время [22], либо с широким использованием антибактериальных препаратов из групп макролидов и фторхинолонов, часто применяемых для лечения других инфекций (в частности, заболеваний бронхолегочной системы и лор-органов — бронхитов, ларингитов, фарингитов, гайморитов, пневмоний и т.д.) и, возможно, снижающих бактериальную нагрузку при инфицировании хламидиями и микоплазмами.

Исключение в распределении величины бактериальной нагрузки среди пациентов с ИППП составила гонококковая инфекция. В данной группе пациентов (где мужчин было в 4,3 раза больше, чем женщин) среди женщин, так же как и в предыдущих группах пациентов, преобладали лица с низкой концентрацией возбудителей в биологическом материале, которые составили 51,7% от общего числа обследованных женщин. Вместе с тем среди мужчин преобладали лица с высокой бактериальной нагрузкой ДНК N. gonorrhoeae — 72,6% от общего числа обследованных мужчин, их было в 1,8 раза больше, чем лиц с низкой концентрацией возбудителя. Данное обстоятельство можно прокомментировать с точки зрения гендерного распределения больных гонококковой инфекцией в РФ. Из литературы и текущих клинических наблюдений хорошо известно, что в РФ в поле зрения клиницистов попадают в основном мужчины, больные гонококковой инфекцией, активно предъявляющие соответствующие инфекции жалобы (на наличие выделений из мочеиспускательного канала, дизурию, диспареунию и т.д.); число выявляемых при этом женщин существенно меньше числа мужчин. Данное обстоятельство связано прежде всего с недостатками существующих до сих пор подходов к выявлению гонококковой инфекции в РФ у мужчин и у женщин и с продолжением применения для диагностики микроскопического метода исследования, пропускающего инфекцию у женщин. В других странах (США, страны Европы) подход совершенно иной: там для диагностики гонококковой инфекции применяются молекулярные методы, поэтому число выявляемых мужчин и женщин примерно одинаково [23]. Следовательно, нет ничего удивительного в том, что: 1) в когорте обследованных нами пациентов с гонококковой инфекцией абсолютно преобладали мужчины и 2) это были мужчины с жалобами и, вероятно, с высокой концентрацией возбудителя в биологическом материале.

Анализ динамики заболеваемости ИППП, проведенный по результатам оценки числа обращений пациентов в МНПЦДК (в абсолютных цифрах), показал, что если с 2014 по 2017—2018 гг. наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости по всем изученным инфекциям, то начиная с 2019 г., после внедрения в практику мультиплексного молекулярно-биологического теста АмплиПрайм NCMT, наблюдается рост выявляемости этих инфекций. Так, выявляемость гонококковой инфекции среди женщин с 2018 по 2021 г. выросла на 280,6%, среди мужчин — на 177,9%; выявляемость урогенитальной хламидийной инфекции также выросла в большей степени среди женщин — на 71,2%, среди мужчин — на 31,1%; выявляемость среди мужчин трихомониаза выросла на 123,1%, M. genitalium-инфекции — на 41,1%. Наблюдаемые закономерности могли быть вызваны и другими причинами, например ростом туризма, миграционной активности населения внутри страны и со стороны ближайшего зарубежья, естественными колебаниями патогенности возбудителей. Однако мы склонны рассматривать эти сдвиги как результат повышения выявляемости возбудителей вследствие широкого внедрения в практическое здравоохранение Москвы доступного молекулярно-биологического теста АмплиПрайм NCMT. Об этом, в частности, свидетельствует существенный рост вывляемости гонококковой (особенно) и хламидийной инфекции среди женщин, а также трихомониаза среди мужчин, идентификация возбудителей которых именно среди этих категорий пациентов в условиях сложившихся приоритетов российской лабораторной диагностики (с преобладанием метода микроскопии) часто вызывала затруднения. Кроме того, 2020–2021 гг. были не самыми благоприятными для распространения туризма и миграции населения России в целом и Москвы в частности ввиду пандемии инфекции COVID-19 и существенных ограничений в перемещении граждан, так что влияние данного фактора на выявляемость инфекций и рост заболеваемости маловероятно.

Таким образом, проанализированный нами опыт МНПЦДК в использовании теста АмплиПрайм NCMT для выявления возбудителей ИППП показал, что данный тест, определяющий в одной пробе биологического материала пациента одновременно возбудителей сразу четырех ИППП (гонореи, хламидиоза, трихомониаза и M. genitalium-инфекции), позволяет не только устанавливать этиологический диагноз ИППП, но и выявлять коинфицирование, а также определять концентрации возбудителей (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis) в урогенитальном тракте пациентов, что может быть в дальнейшем использовано для персонализации терапии.

Важно отметить, что определение концентрации возбудителей в биологическом материале пациентов с использованием молекулярно-биологических методов исследования может явиться существенным дополнением к процедуре обследования лиц с подозрением на ИППП, так как позволит перейти на персонализированный подход к лечению пациентов с высокой и низкой концентрацией возбудителей ИППП, более обоснованный с точки зрения предупреждения избыточного токсичного влияния высоких доз антимикробных препаратов на пациентов и более выгодный с экономической точки зрения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Е. Гущин, Н.Н. Потекаев

Сбор материала и статистическая обработка данных: Е.С. Негашева, С.А. Полевщикова

Написание текста, анализ данных: Н.В. Фриго, Е.С. Негашева, А.Е. Гущин

Редактирование: Г.А. Дмитриев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.