Введение

В настоящее время псориаз входит в число наиболее часто встречающихся дерматозов, он поражает около 5% человеческой популяции [1, 2]. Ежегодно в России выявляется примерно 100 тыс. новых случаев этого заболевания. Значительная распространенность, возрастающая резистентность к рутинным методам лечения, неясность многих сторон патогенеза дают основание отнести псориаз к наиболее значимым медико-социальным проблемам современной дерматологии [3, 4]. До 1980-х годов распределение больных подчинялось так называемому правилу третей, т.е. у 70% пациентов псориаз протекал с легкими и умеренно выраженными клиническими проявления, и наблюдался в основном «зимний» тип дерматоза; в настоящее время у 40—45% больных псориаз характеризуется среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести патологического процесса и нередко прослеживается хроническое, непрерывное течение [5, 6]. В последние десятилетия благодаря внедрению индексов — GIC (Geriatric Index of Comorbidity), FCI (Functional Comorbidity Index) и TIBI (Total Illness Burden Index) — объективно установлены такие коморбидные состояния, отягощающие клиническое течение псориаза, как метаболический синдром, сахарный диабет, инсулинорезистентность, ожирение, гиперлипидемия, болезнь Крона, лимфома, болезни сердечно-сосудистой системы, рак [7, 8]. Новая, более тревожная ситуация сложилась в условиях быстрого распространения COVID-19, которое Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 г. признала пандемией. Как известно, возбудителем COVID-19 является ранее неизвестный бета-коронавирус SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 представляет собой РНК-содержащий вирус с оболочкой, возникшей в результате рекомбинации коронавируса летучих мышей с другим коронавирусом. При инфицировании вирус проникает в клетку путем присоединения белка пепломера к рецептору — ангиотензин-превращающему ферменту 2-го типа (АСЕ-2) [9], который находится в различных клетках и тканях, включая жизненно важные органы: легкие, сердце, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, а также эндотелий сосудов, базальные клетки эпидермиса, слизистую оболочку полости рта и носа. Именно поэтому при заболевании COVID-19 могут поражаться многие органы и системы человеческого организма. По данным ВОЗ, почти каждый десятый переболевший COVID-19 спустя длительное время ощущает целый ряд болезненных симптомов. К ним относятся чувство постоянной усталости и слабости, ухудшение памяти, снижение внимания, неполное обоняние, мучительные боли в суставах и мышцах, выпадение волос, обострение сердечно-сосудистых и легочных заболеваний и др. В связи с этим новое заболевание «Состояние после COVID-19 неуточненное» (код U09.9) внесено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в 2020 г. Доказано, что иммунный ответ человека на внедрение SARS-CoV-2 играет решающую роль в патогенезе заболевания и характере клинических проявлений [10]. К характерным особенностям иммунного статуса у больных COVID-19 относятся лимфопения, активация и дисфункциональное состояние лимфоцитов, аномалии гранулоцитов и моноцитов, приводящие к гиперпродукции различных провоспалительных цитокинов и антител [11]. Проведенные исследования показали, что у больных с тяжелым течением COVID-19 в кровеносном русле значительно повышается уровень нейтрофильных лейкоцитов на фоне снижения уровней эозинофилов, базофилов и моноцитов. При заражении SARS-CoV-2 CD4⁺ быстро трансформируются в патогенные Th1, секретирующие гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), который активирует CD14⁺CD16⁺-моноциты, продуцирующие IL-6 [12]. Показано, что IL-6 является ключевым медиатором развития цитокинового шторма у больных COVID-19 [13]. Цитокиновый шторм у больных COVID-19 характеризуется повышенной продукцией таких цитокинов, как IL-1β, TNFα, IL-6 и IL-10, что является ключевой характеристикой тяжелого течения COVID-19 [14].

Между тем, согласно современным представлениям, псориаз рассматривается как иммуноопосредованный, генетически детерминированный дерматоз, сопровождающийся ускоренной пролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов. У больных псориазом вследствие активации Т-лимфоцитов происходит усиленная продукция IL-12 и IL-23, которые способствуют пролиферации Th1 и Th17 [15]. Th1 продуцируют большое количество таких провоспалительных интерлейкинов, как IL-2, IFNγ и TNFα. В свою очередь, усиленный синтез IL-17A способствует стимуляции процессов тканевого воспаления и нарушению дифференцировки кератиноцитов [16, 17]. Таким образом, растущая заболеваемость инфекцией COVID-19, которая обладает значительным воздействием на основные звенья как врожденного, так и адаптивного иммунитета, у больных псориазом может привести к изменениям в иммуногенезе и клинической картине заболевания.

Цель исследования — изучить клинико-эпидемиологические особенности течения псориаза после перенесенной инфекции COVID-19.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели с использованием персонифицированных баз данных Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии и Европейского медицинского центра за 2020–2021 гг. было проведено ретроспективное изучение амбулаторных карт и историй болезни 159 больных псориазом, перенесших COVID-19.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США).

Результаты

Средний возраст больных был равен 49,9±1,9 года (рис. 1). Причем наибольшую по численности группу (55,3%) составили пациенты в возрасте от 50 до 60 лет и более. Гораздо меньше (3,1%) было больных в возрастном интервале от 15 до 19 лет. Лишь 2 (1,3%) пациента были в возрасте до 14 лет. Среди 159 больных было 84 мужчины и 75 женщин. Средняя продолжительность болезни составила 4,74±0,69 года. У 38 (23,9%) пациентов выявлен отягощенный наследственный анамнез по псориазу. При этом по линии отца псориаз наследовался гораздо чаще — у 24 (15,1%) пациентов, чем по линии матери — у 14 (8,8%) пациентов, что согласуется с данными литературы. Среди сопутствующих хронических заболеваний наиболее часто (35/22%), диагностировали болезни эндокринной системы, включая сахарный диабет и ожирение, болезни системы кровообращения выявлены у 23 (14,5%) пациентов, заболевания пищеварительной системы — у 19 (11,9%) пациентов, болезни лор-органов — у 12 (7,5%) пациентов. При изучении клинической картины псориаза (рис. 2) в 56% случаев диагностирован псориаз обыкновенный. У 3 (1,9%) больных выявлен генерализованный пустулезный псориаз, характеризовавшийся обширными эритематозными очагами поражения с явлениями пустулизации и отслойкой эпидермиса на фоне выраженного ухудшения общего состояния и повышения температуры тела. У 1 (0,6%) пациента установлен акродерматит стойкий Аллопо в виде участков напряженной гиперемированной кожи и пустулизации вокруг ногтевых пластинок кистей, у 3 (1,9%) пациентов — пустулез ладонный и подошвенный, локализующийся в области тенара, гипотенара и свода стоп в виде множественных пустул и корок-чешуек на инфильтрированном основании. У 9 (5,7%) пациентов диагностирован псориаз каплевидный. Каплевидный псориаз выражался в появлении на коже туловища и конечностей многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с незначительным шелушением и инфильтрацией. У 13 (8,2%) пациентов наблюдали псориаз артропатический (псориатический артрит). Диагноз псориатического артрита ставился на основании критериев CASPAR, разработанных W. Taylor и соавт. Псориатический артрит характеризовался воспалительными заболеваниями суставов — артритами, энтезитами и спондилитами. Кожа в области вовлеченных в патологический процесс суставов была отечна, гиперемирована; отмечались утренняя скованность, болезненность, ограничение подвижности суставов, обусловленное инфильтрацией и уплотнением параартикулярных тканей. У 41 (24,4%) пациента диагностирован другой псориаз. У 6 (3,8%) пациентов с диагнозом «другой псориаз» выявлен инверсный псориаз, при котором патологический процесс локализовывался преимущественно на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, очаги поражения резко очерчены, в их области нередко наблюдали вторичное мокнутие. У 6 (3,8%) пациентов псориаз протекал по типу себорейного с захватом волосистой части головы и других себорейных зон. Феномены, патогномоничные для псориаза у больных с данной клинической разновидностью псориаза, выявляли не во всех случаях. У 15 (9,4%) пациентов диагностирован экссудативный псориаз, представленный папулами и бляшками с яркой цветовой гаммой и плотно прилегающими в области очагов поражения пластинчатыми чешуйко-корками желтоватого цвета, образующимися вследствие выраженной экссудации. У 14 (8,8%) пациентов диагностирована псориатическая эритродермия. В этих случаях воспалительный процесс носил генерализованный характер. Кожа была отечна, ярко-красного цвета, при пальпации определялась инфильтрация различной степени, на поверхности пораженной кожи наблюдали обильное шелушение (от отрубевидного до мелкопластинчатого и крупнопластинчатого). Определялись явления общей интоксикации (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела от субфебрильных до гектических цифр), отмечалось увеличение периферических лимфатических узлов, выпадение волос. Псориатическая ониходистрофия выявлена у 26 (16,3%) пациентов и представлена подногтевым гиперкератозом, онихолизисом, симптомом масляного пятна, продольными геморрагиями, онихорексисом. Следует отметить, что псориатическую ониходистрофию чаще всего наблюдали у больных с псориатическим артритом и нередко она возникала раньше воспалительных поражений суставов. Очаги поражения кожи локализовывались преимущественно на туловище (62,9%), реже на конечностях (56,6%) и лице (18,3%), а также в области век, естественных складок и гениталий (13,8%). При исследовании тяжести клинического течения псориаза согласно PASI у 12 (7,5%) пациентов выявлена легкая степень клинических проявлений заболевания (балл PASI менее 10), у 55 (34,6%) пациентов — средняя степень тяжести патологического процесса (балл PASI от 10 до 20) и у 92 (57,9%) пациентов выявлено тяжелое течение псориаза (балл PASI более 20). Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ, Dermatology life quality index — DLQI) составил 26,6±3,2 балла, что отражает сильное негативное воздействие заболевания на качество жизни больных.

Рис. 1. Возраст больных.

Рис. 2. Клинические разновидности псориаза.

Заключение

Проведенные исследования позволили выявить некоторые особенности клинического течения псориаза после перенесенной инфекции COVID-19, которые необходимо учитывать при последующем динамическом наблюдении и терапевтическом сопровождении таких пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что средний возраст наблюдавшихся больных был выше, чем средний возраст больных псориазом в статистических исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Среди сопутствующей патологии отмечена высокая заболеваемость сахарным диабетом и ожирением. Заслуживает внимания значительный удельный вес больных с такими относительно редкими формами псориаза, как пустулезный псориаз Цумбуша и Барбера, а также каплевидный псориаз и псориатическая эритродермия. Выявлено, что в постковидном периоде в 78% случаев наблюдается среднетяжелое и тяжелое течение псориаза, а также нередко имеет место атипичная локализация патологического процесса. Высокий ДИКЖ свидетельствует о суммарном негативном влиянии перенесенной инфекции COVID-19 и псориаза на качество жизни пациентов. Выявленные особенности течения псориаза в постковидном периоде необходимо учитывать при назначении терапии и реабилитационных мероприятий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследований: С.И. Артемьева

Сбор и обработка материала: Е.А. Печатникова, В.Ю. Уджуху

Статистическая обработка данных: С.И. Артемьева, У.А. Плотова

Написание текста: Е.А. Печатникова, В.Ю. Уджуху

Редактирование: У.А. Плотова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: S.I. Artemyeva

Collecting and interpreting the data: E.A. Pechatnikova, V.Yu. Udzhukhu

Statistical analysis: S.I. Artemyeva, U.A. Plotova

Drafting the manuscript: E.A. Pechatnikova, V.Yu. Udzhukhu

Revising the manuscript: U.A. Plotova