«Атопический дерматит — мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения» [1].

Пациенты с атопическим дерматитом независимо от остроты процесса склонны к поражению вирусной инфекцией, чаще вирусами простого герпеса (ВПГ), папилломы человека, контагиозного моллюска. Герпетическая суперинфекция может привести к редкому, но тяжелому осложнению — герпетической экземе Капоши (ГЭК) [1].

ГЭК (синонимы: герпетиформная экзема Капоши, острый оспеновидный пустулез Юлиусберга, вариолиформный пустулез Капоши—Юлиусберга, синдром Капоши) представляет собой диссеминированую герпесвирусную инфекцию, осложняет течение хронических дерматозов, клинически проявляется эрозивно-язвенными поражениями кожи у детей младшего возраста, реже у подростков и взрослых и развивается на фоне нарушений иммунитета [2, 3].

В 1887 г. австрийский и венгерский ученый Moritz Kaposi, профессор кафедры дерматологии Венского университета описал клинические проявления на коже и связал их с общим нарушением состояния больного. Далее заболевание получило название «eczema herpetiforme» (герпетиформная экзема) [4, 5].

В 1898 г. немецкий дерматолог S. Juliusberg описал аналогичное заболевание под названием «Pustulosis varioliformis acuta» и предложил вирусную этиологию данного дерматоза. Высыпания, похожие на острый вариолиформный пустулез, ученый рассматривал как характерные для ряда заболеваний — герпетической экземы, дерматозов, возникающих в ответ на вакцинацию от вируса натуральной оспы или при контакте больного хроническим дерматозом с лицами, вакцинированными от натуральной оспы [6].

В течение длительного времени было затруднено эпидемиологическое расследование из-за объединения схожих по клинической картине заболеваний — герпетической экземы и дерматозов, возникающих в ответ на вакцинацию от вируса натуральной оспы. В настоящее время вакцинацию от натуральной оспы не проводят в связи ликвидацией данной инфекции, поэтому подобные ошибки и сложности эпидемиологического расследования исключены.

ВПГ выделен в 1912 г. немецким ученым W. Gruter, а в 1947 г. исследователи A. Ruchman и A. Welsh доказали, что возбудителем при ГЭК является ВПГ. Тем не менее до 1973 г. ученые рассматривали следующие этиологические агенты ГЭК: вирус ветряной оспы, вакцинный штамм вируса натуральной оспы, пиококки, дифтерийную палочку. В настоящее время установлено, что экзема Капоши развивается на фоне хронического дерматоза и представляет собой острое заболевание, вызванное ВПГ, в большинстве случаев экзему Капоши вызывает ВПГ 1-го типа [2, 7].

В исследование герпетической экземы большой вклад внесли отечественные исследователи С.Я. Голосовкер, Ф.А. Зверькова, которые впервые в России в 1955 г. описали 10 пациентов с экземой Капоши [8–11].

По данным зарубежных и российских исследователей, ГЭК может быть ассоциирована не только с атопическим дерматитом, но и с другими дерматозами: семейной доброкачественной пузырчаткой (болезнь Хейли—Хейли) [12], болезнью Дарье [13], синдромом Вискотта—Олдрича [14], простым буллезным эпидермолизом [15], красным плоским лишаем [16], листовидной пузырчаткой, вульгарной пузырчаткой, себорейным дерматитом, синдромом Сезари и др. [2, 17].

Герпетическая экзема наиболее часто развивается у детей, страдающих атопическим дерматитом, в возрасте от 6 мес до 2 лет, что обусловлено снижением титра защитных антител, переданных от матери плоду. Ввиду высокой распространенности атопического дерматита у детей (до 20%), вероятность и риск развития экземы Капоши на фоне данного дерматоза у маленьких детей остаются достаточно высокими [2, 7].

Герпетическая экзема является генерализованной вирусной инфекцией, потенциально опасной для жизни, характерные признаки заболевания — молниеносное начало, выраженный интоксикационный синдром. Наряду с этим при экземе Капоши вероятны тяжелые осложнения (офтальмогерпес, диссеминация инфекции с поражением внутренних органов) и возможен летальный исход. По данным исследователей [18–22], летальность при экземе Капоши составляет до 9%, у иммунокомпрометированных лиц — 10–50%.

Частота встречаемости ГЭК у пациентов с атопическим дерматитом составляет 3%, несмотря на высокую инфицированность (90%) ВПГ среди населения [18, 19, 23].

По данным ряда авторов [18, 19, 24], совокупность внешних и внутренних факторов у больных атопическим дерматитом — нарушение барьерной функции эпидермиса; связанный с мутацией в гене, кодирующем филлагрин, дисбаланс основных групп эпидермальных липидов; колонизация кожи золотистым стафиллококком; снижение эпидермальных антимикробных пептидов; нарушения в T-клеточном звене иммунитета (преобладание Th-2 типа); интерфероновый статус (продукция противовирусных интерферонов); активация гуморального иммунитета (IgE) — имеют решающее значение в патогенезе развития ГЭК. При этом, по данным M. Seegräber и соавт. [25], именно нарушение барьерной функции эпидермиса, особенно у пациентов с атопическим дерматитом, является основным фактором риска развития ГЭК.

Легкое проникновение вируса в кожу и последующее связывание с его клеточными рецепторами реализуется в результате структурных и функциональных нарушений эпидермального барьера кожи [18, 26]. По данным P.M. Schlievert и соавт. [27], пациенты с ГЭК колонизированы Staphylococcus aureus, который в первую очередь продуцирует суперантиген токсин-1 синдрома токсического шока (TSST-1). При этом TSST-1 и ВПГ используют иммунную костимулирующую молекулу CD40 в качестве рецептора эпителиальных клеток, в результате происходит увеличение продукции хемокинов, открытие эпителиальных и кожных барьеров, что способствует потенциально серьезному течению ГЭК. Интересно, что репликация вируса в клетках кожи увеличивается из-за стафилококковых токсинов, таким образом, колонизация кожи S. aureus может повышать склонность к вирусным инфекциям кожи [28].

Зарубежные авторы приводят данные о проводимом полногеномном секвенировании для выявления генов, связанных с инфекцией ВПГ при атопическом дерматите и с рецидивирующей ГЭК в анамнезе. При сравнении пациентов идентифицировали 8 генов: SIDT2, CLEC7A, GSTZ1, TPSG1, SP110, RBBP8NL, TRIM15 и FRMD3, при этом гены SIDT2 и RBBP8NL участвовали в ответе кератиноцитов на инфекцию ВПГ-1, регулировали экспрессию генов дифференцировки кератиноцитов кератина 10 (KRT10) и лорикрина (LOR) [29].

Дисфункция иммунной системы при экземе Капоши у пациентов с атопическим дерматитом связана со снижением функции T-лимфоцитов, повышенным количеством секретирующих IL-4, отвечающих за противовирусный иммунитет, что обусловливает повышение восприимчивости к вирусным инфекциям у таких пациентов [30]. Кроме того, в патогенезе ГЭК играет роль снижение уровня IL-18, который, как известно, оказывает противовоспалительное действие [31]. У пациентов с ранним началом атопического дерматита наблюдают очень низкую активацию клеток Th-1, но избыточную продукцию клеток Th-2 [25]. Вероятно, что дисбаланс Th-2/Th-1 лишь отражает высокий статус «атопии» и более тяжелое течение атопического дерматита среди пациентов группы риска развития ГЭК [18].

За противовирусную защиту организма ответственен и интерфероновый статус. Зарубежные исследователи отмечают, что в коже у пациентов с атопическим дерматитом снижено количество плазмацитоидных дендритных клеток. Дендритные клетки данного вида способны вырабатывать большое количество интерферона-α (IFN-α) в ответ на многие вирусные и бактериальные инфекции. Кроме того, у пациентов с экземой Капоши снижение уровней ИФН-β и ИФН-γ в сыворотке крови повышает восприимчивость к герпетической инфекции [32, 33]. По данным L. Bin и соавт. [29], анкириновый повторный домен 1 (ANKRD1) значительно индуцируется в антигенпрезентирующих клетках человека при стимуляции HSV-1, и его индукция у пациентов с ГЭК была значительно снижена по сравнению с таковой, наблюдаемой у пациентов с атопическим дерматитом без герпетической экземы в анамнезе. Подавление экспрессии гена ANKRD1 в антигенпрезентирующих клетках приводило к увеличению вирусной нагрузки и снижению продукции ИФН-β и IL-29, т.е. к нарушению в опосредованных регуляторным фактором интерферона (IRF3) противовирусных сигнальных путях врожденного иммунитета.

По данным [18, 32], пациенты с атопией в анамнезе (пищевая аллергия, бронхиальная астма), как правило, имеют более тяжелый, рефрактерный тип ГЭК в отличие от пациентов без признаков атопии. Активация гуморального звена иммунитета — одно из главных звеньев патогенеза экземы Капоши, высокий уровень общего IgE в сыворотке крови является предрасполагающим фактором развития экземы Капоши у пациентов с атопическим дерматитом. Данный показатель прямо коррелирует с тяжестью течения атопического дерматита. Однако исследование M. Seegräber и соавт. [25] не выявило корреляции между высокими уровнями IgE и рецидивами ГЭК.

Существует опасение, что применение местных глюкокортикостероидов и топических ингибиторов кальциневрина у пациентов с герпетической экземой может способствовать распространению ВПЧ и ухудшению течения заболевания [22, 23]. По мнению других авторов [18, 25, 34], использование таких методов лечения не связано с плохим исходом ГЭК.

Согласно зарубежным исследованиям, именно сочетание иммунологических и генетических факторов формирует небольшую группу пациентов с атопическим дерматитом, особенно уязвимых к тяжелым вирусным инфекциям, таким как экзема Капоши.

Ученые описывают сложный фенотип атопического дерматита, при котором повышается вероятность возникновения диссеминированной вирусной кожной инфекции, вызванной ВПГ. Многоцентровые исследования The Atopic Dermatitis Research Network, проведенные National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), сыграли ключевую роль в создании базы данных клинической информации и хранилища биологических образцов для изучения редкого фенотипа атопического дерматита, что позволило добиться прогресса в понимании механизмов, лежащих в основе этого состояния [35]. Клинические особенности фенотипа пациентов с атопическим дерматитом и экземой Капоши включают более тяжелое течение, раннее начало атопического дерматита, более высокую распространенность сопутствующих аллергических заболеваний, таких как пищевая аллергия или бронхиальная астма. Помимо этого, пациенты с атопическим дерматитом и экземой Капоши, как было отмечено, более подвержены кожным инфекциям, вызванным S. aureus.

Таким образом, несмотря на широкое распространение атопического дерматита в детской популяции и высокую частоту инфицированности ВПГ, ГЭК является редким осложнением. Объяснить это можно тем, что экзема Капоши развивается у пациентов с определенным сложным фенотипом атопического дерматита на фоне структурных и функциональных нарушений эпидермального барьера кожи, колонизации кожи S. aureus и дисфункции иммунной системы.

Приводим клинический случай.

Девочка, 11 мес, госпитализирована в педиатрическое отделение ДГКБ №11 Екатеринбурга с жалобами на высокую температуру, слабость, выраженное беспокойство, распространенные кожные высыпания.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей, первых родов. Роды самостоятельные, срочные. Грудное вскармливание до 6 мес. Наследственность по аллергопатологии отягощена: у матери атопический дерматит в детстве, у бабушки по материнской линии бронхиальная астма. Со слов матери, у ребенка кожный процесс отмечается с первого месяца жизни, наблюдалась врачом-педиатром, врачом-дерматовенерологом по месту жительства. В 3 мес установлен диагноз «атопический дерматит, младенческий период, эритематозно-сквамозная форма». Течение дерматоза непрерывно рецидивирующее с короткими периодами ремиссии. Неоднократно получала противорецидивное курсовое лечение антигистаминными препаратами I поколения (хлорпирамин), препаратами цетиризинового ряда, а также энтеросорбенты, биопрепараты, наружная терапия осуществлялась с применением топических глюкокортикостероидов, цинксодержащих препаратов.

Настоящий кожный процесс обострился на фоне респираторной вирусной инфекции, сопровождаемой лихорадкой. Участковым врачом-педиатром по поводу острого заболевания и кожного процесса назначены жаропонижающие препараты (парацетомол), антигистаминные (цетиризин), индукторы интерферона в ректальной форме, наружно цинксодержащий препарат. Мать ребенка, помимо врачебных рекомендации, применяла гомеопатический препарат в виде капель. В связи с неэффективностью амбулаторного течения, лихорадкой и ухудшением течения кожного процесса ребенок госпитализирован в педиатрическое отделение ДГКБ №11 Екатеринбурга.

При поступлении общее состояние средней тяжести из-за интоксикационного и кожного синдрома. Реакция на осмотр негативная, отмечается лихорадка с подъемом температуры до 38–39 °C. Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ВПГ.

Status specialis: кожа бледная, сухая. Диаметр заушных и подчелюстных лимфатических узлов увеличен до 1 см, кожа над ними не изменена, узлы не спаяны с подлежащими тканями. Кожный процесс распространенный, симметричный, представлен ярко выраженными эритематозно-сквамозными очагами, локализующимися на коже лица (периорбитальная область, щеки, лоб, ушные раковины, заушные складки), волосистой части головы, разгибательной поверхности плеч, предплечий, тыла кистей, туловища, сгибательной и внутренней поверхности бедер, голеней (рис. 1). При осмотре ротовой полости выявлен белый налет на слизистой оболочке десен и корня языка, налет легко снимается шпателем.

Рис. 1. Кожный процесс при поступлении: эритематозно-сквамозные очаги.

При динамическом наблюдении на фоне эритематозно-сквамозных очагов стали появляться пузырьки куполообразной формы с пупковидным западением в центре и воспалительным валиком по периферии, по мере вскрытия пузырьков обнажалась эрозированная поверхность (рис. 2). Впоследствии эрозированные участки слились между собой и образовались обширные кровоточащие участки кожи, лишенные эпидермиса. В течение недели подсохшие элементы покрылись бурыми и темно-коричневыми геморрагическими корками, сформировались глубокие фиссуры (рис. 3).

Рис. 2. Кожный процесс на 4-е сутки. Эрозированные очаги на коже лица, на фоне очагов пузырьки куполообразной формы с пупковидным западением в центре и воспалительным валиком по периферии.

Рис. 3. Кожный процесс на 7-е сутки. Патологические очаги с бурыми и темно-коричневыми геморрагическими корками с формированием глубоких фиссур.

Результаты лабораторных методов исследования ребенка при поступлении. Общий анализ крови: Hb 129 г/л, Ht 39,0%, эр. 5,08·10¹²/л, л. 23,2·10⁹/л, э. 41%, п. 7%, с. 26%, лимф. 24%, мон. 2%, тр. 661·10⁹/л; общий анализ мочи, биохимический анализ крови без отклонений.

Общий анализ крови через 2 сут: Hb 117 г/л, Ht 35,7%, эр. 4,56·10¹²/л, л. 17,2·10⁹/л, э. 41%, п. 7%, с. 26%, лимф. 18,1%, мон. 6,3%, тр. 758·10⁹/л.

Ребенок на 2-е сутки проконсультирован сотрудниками кафедры дерматовенерологии УрГМИ, клинический диагноз ГЭМ установлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторного исследования, клинической картины.

Назначено комплексное лечение: антибиотикотерапия (цефтриаксон), противовирусная терапия (ацикловир из расчета 20 мг/кг путем внутривенного введения), гормональная терапия (преднизолон из расчета 1 мг/кг путем внутривенного введения), антигистаминный препарат (хлорпирамин внутримышечные инъекции), флуконазол 3 мг/кг перорально, наружная терапия линиментом стрептоцида с цинковой пастой, крем декспантенол 5%.

На фоне лечения динамика положительная: уменьшился интоксикационный синдром, купировалась лихорадка, отмечена положительная динамика кожного процесса — воспалительный компонент уменьшился, эрозии эпителизировались, геморрагические корки отторглись, белые налеты на слизистой оболочке ротовой полости регрессировали. По всему кожному покрову на месте регрессировавших элементов остаточная гиперемия, инфильтрация (рис. 4). Пациентка выписана на 14-е сутки с клиническим улучшением.

Рис. 4. Кожный процесс на 10-е сутки, отхождение геморрагических корочек, эпителизация, остаточная гиперемия, инфильтрация.

Таким образом, клиническое наблюдение представляет интерес для врачей — педиатров, дерматовенерологов, инфекционистов, что обусловлено дифференциально-диагностическим поиском, молниеносным течением дерматоза, возможным развитием жизнеугрожающих состояний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Антонова С.Б., Уфимцева М.А.

Сбор и обработка материала — Николаева К.И., Савченко Н.В.

Статистическая обработка — Николаева К.И., Савченко Н.В.

Написание текста — Антонова С.Б., Уфимцева М.А., Николаева К.И.

Редактирование — Захаров М.А. , Уфимцева М.А.

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках государственного задания Минздрава России 2021–2023 гг., регистрационный номер 121032400217-9 от 24.03.2021.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Antonova S.B., Ufimtseva M.A.

Collecting and interpreting the data — Nikolaeva K.I., Savchenko N.V.

Statistical analysis — Nikolaeva K.I., Savchenko N.V.

Drafting the manuscript — Antonova S.B., Ufimtseva M.A., Nikolaeva K.I.

Revising the manuscript — Ufimtseva M.A., Zakharov A.A.

Source of funding. The study was carried out within the framework of the state task of the Ministry of Health of the Russian Federation 2021–2023, registration number 121032400217-9 dated 03/24/2021.