Введение
Непродуктивный кашель — наиболее частый симптом у пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), он занимает пятое место среди всех причин обращения за медицинской помощью [1]. В отличие от продуктивного кашля, который способствует отхождению мокроты и улучшению самочувствия, сухой непродуктивный кашель не приносит облегчения, значительно ухудшая качество жизни пациентов. Компанией АО «Валента Фарм» (Россия) разработан инновационный препарат «Респокситон», действующим веществом которого является N-[2-(1H-Имидазол-4-ил)-этил]-6-оксо-δ-лактам (ХС8). Результаты собственных доклинических исследований показали, что препарат «Респокситон» оказывает бронхолитическое, противовоспалительное, противокашлевое и противоаллергическое действие. Препарат уменьшает проявления бронхоспазма и воспаления в дыхательных путях, снижает гиперсекрецию слизи, выработку медиаторов воспаления и аллергии, уменьшает реактивность дыхательных путей, частоту и выраженность респираторных симптомов. К настоящему моменту препарат «Респокситон» успешно прошел доклинические исследования, в которых продемонстрировал высокие показатели безопасности, а также клинические исследования нескольких фаз (идентификаторы на портале clinicaltrials.gov — NCT05269329, NCT03441373, NCT03450434, NCT04674137, NCT03441815, NCT05294250). Полученные в ходе этих исследований данные позволили сделать вывод о благоприятном профиле безопасности и хорошей переносимости препарата «Респокситон», а также о его высоком терапевтическом потенциале в лечении кашля.
Цель исследования — оценить влияние приема пищи на биодоступность препарата «Респокситон» (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг) (АО «Валента Фарм», Россия), разрабатываемого по показанию «сухой непродуктивный кашель на фоне острой респираторной вирусной инфекции и острого бронхита», а также оценить его фармакокинетические параметры, безопасность и переносимость после однократного приема внутрь в дозе 20 мг (две таблетки) здоровыми добровольцами натощак и после приема пищи.
Материал и методы
Проведено открытое рандомизированное перекрестное исследование с двумя видами применения препарата (натощак и после еды), тремя периодами, двумя последовательностями приема и адаптивным двухэтапным дизайном. Исследование (идентификатор на портале clinicaltrials.gov — NCT05294250) начато после получения разрешения на проведение клинического исследования Министерства здравоохранения Российской Федерации (№895 от 27 декабря 2021 г.), одобрения Совета по этике при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (выписка из протокола №290 от 26 октября 2021 г.) и одобрения независимого (локального) этического комитета исследовательского центра ООО «НИЦ Эко-Безопасность» (выписка №2 из протокола №221 от 20 января 2022 г.).
Исследование проведено в соответствии с трехсторонним соглашением по надлежащей клинической практике (ICH GCP Е6 R2), в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, 2013 г.), и регламентировалось действующим законодательством Российской Федерации и ЕАЭС.
Участники исследования отобраны согласно следующим критериям включения: все добровольцы подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании; оба пола, возраст от 18 до 45 лет (включительно); индекс массы тела (ИМТ) в пределах 18,5—30 кг/м2 при массе тела не менее 45 кг и не более 100 кг; верифицированный диагноз «здоров»; согласие добровольца (в том числе партнерши) на использование адекватных методов контрацепции в течение исследования и 3 нед после его завершения; гемодинамические и другие жизненно важные показатели (ЖВП) в пределах нормы.
К основным критериям невключения относились: гиперчувствительность к действующему веществу препарата «Респокситон» (N-[2-(1H-Имидазол-4-ил)-этил]-6-оксо-δ-лактам) и/или любому другому компоненту исследуемого препарата; отягощенный аллергологический анамнез; хронические заболевания; острые инфекционные заболевания (в том числе грипп, ОРВИ) в течение 30 дней до начала исследования; хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте в анамнезе (за исключением аппендэктомии); прием любых лекарственных препаратов, включая витамины, растительные препараты, а также биологически активных добавок в течение 14 дней до скрининга; жизненно важные и лабораторные показатели, выходящие за пределы референсных интервалов; беременность, период грудного вскармливания, положительный тест мочи на беременность (для женщин с сохраненным репродуктивным потенциалом); использование добровольцем-женщиной гормональных контрацептивов в течение 2 мес до приема исследуемого препарата.
Все добровольцы отрицали употребление наркотиков и алкоголя, были некурящими или курили менее 10 сигарет в день и соблюдали ограничения в отношении употребления кофеина и ксантинсодержащих продуктов, цитрусовых, клюквы, зверобоя. Все рандомизированные добровольцы соответствовали требованиям критериев включения/невключения.
В рамках данного исследования предусматривался однократный прием двух таблеток препарата «Респокситон» по 10 мг натощак (терапия А) или после еды (терапия В):
— терапия А (натощак, fasting) — после воздержания от приема пищи как минимум в течение 10 ч (начиная с вечера накануне) добровольцы принимали 2 таблетки исследуемого препарата, запивая их негазированной питьевой водой комнатной температуры (200±10 мл);
— терапия В (после еды, fed) — после воздержания от приема пищи как минимум в течение 10 ч (начиная с вечера накануне) добровольцы получали стандартизированный высококалорийный завтрак: завтрак начинали за 30 мин до приема препарата и завершали его в течение 30 мин; прием исследуемого препарата осуществлялся через 30 мин после начала завтрака (даже если завтрак длился менее 30 мин) — добровольцы принимали 2 таблетки исследуемого препарата, запивая их негазированной питьевой водой комнатной температуры (200±10 мл).
На первом этапе 24 добровольца рандомизировали в две группы (по 12 человек в каждой группе):
— добровольцы 1-й группы (последовательность ААВ) принимали терапию А в периоде I, терапию А в периоде II и терапию В в периоде III;
— добровольцы 2-й группы (последовательность ВВА) принимали терапию В в периоде I, терапию В в периоде II и терапию А в периоде III.
Рацион стандартизованного завтрака в соответствии с руководством FDA Food-Effect Bioavailability and Fed Bioequivalence Studies включал повышенное содержание жиров с общей калорийностью 800—1000 ккал (жиров 500—600 ккал, белков 150 ккал, углеводов 250 ккал). Рацион стандартизованного завтрака составлен исследовательским центром из доступных на территории России продуктов питания в соответствии с указанной выше калорийностью. Рацион завтрака был одинаковым в каждом периоде исследования.
В связи с отсутствием данных о внутрииндивидуальной вариабельности основных фармакокинетических параметров препарата «Респокситон» в исследовании применен адаптивный последовательный подход (модифицированный по E. Molins и соавт. (2017) метод Potvin типа C) [2, 3]. После получения фармакокинетических данных на первом этапе исследования проведен промежуточный анализ данных, по результатам которого необходимость в проведении второго этапа признана нецелесообразной. Таким образом, промежуточный анализ стал финальным анализом данных и исследование завершили после проведения первого этапа.
Исследование состояло из периода скрининга и трех периодов исследования фармакокинетики препарата «Респокситон». Длительность периода скрининга составляла не более 14 сут до приема исследуемого препарата. Длительность «отмывочных» периодов между приемами препарата равнялась 7 сут. В каждом периоде исследования у добровольцев проводили отбор 17 образцов крови по 6 мл: до приема исследуемого препарата (00:00), через 15 мин (00:15), 30 мин (00:30), 40 мин (00:40), 50 мин (00:50), 1 ч (01:00), 1 ч 15 мин (01:15), 1 ч 30 мин (01:30), 1 ч 45 мин (01:45), 2 ч (02:00), 2 ч 30 мин (02:30), 3 ч (03:00), 4 ч (04:00), 6 ч (06:00), 8 ч (08:00), 12 ч (12:00), 24 ч (24:00) после приема исследуемого препарата. Образцы крови объемом 6 мл отбирали в пробирки, содержащие калия эдетат в качестве антикоагулянта.
Количественное определение действующего вещества препарата «Респокситон» (N-[2-(1H-Имидазол-4-ил)-этил]-6-оксо-δ-лактам, ХС8) в образцах плазмы крови проведено валидированным методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемным масс-спектрометрическим детектированием. Нижний предел количественного определения (НПКО) ХС8 в плазме крови составил 1,00 нг/мл. Подготовка проб осуществлялась методом депротеинизации. Методика валидирована по следующим валидационным характеристикам: селективность, линейность калибровочных кривых, НПКО, прецизионность и правильность, эффект переноса предыдущей пробы, степень извлечения, тест на разведение образца, эффект матрицы, минимальные значения откликов аналита и внутреннего стандарта, стабильность.
Определены и/или вычислены следующие фармакокинетические показатели: максимальная концентрация в плазме крови (Cmax); время достижения максимальной концентрации (tmax); площадь под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до последней определяемой концентрации во временной точке t (AUC(0—t)); площадь под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до бесконечности (AUC0—∞); период полувыведения (t1/2); среднее время удержания препарата в плазме (MRT); константа скорости элиминации (Kel); кажущийся объем распределения (Vd); отношение максимальной концентрации к площади под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до последней определяемой концентрации во временной точке t (Cmax/AUC(0—t)); отношение площади под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до последней определяемой концентрации во временной точке t к площади под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до бесконечности (AUC(0—t)/AUC(0—∞)); f’ — относительная биодоступность (AUC0—t (fed)/AUC0—t (fasting)); f’’ — относительная скорость абсорбции (Cmax (fed)/Cmax (fasting)).
Вывод о влиянии приема пищи на биодоступность исследуемого препарата базировался на основных фармакокинетических показателях — Cmax и AUC(0—t), дополнительно — на AUC(0—∞). Вывод об эквивалентной биодоступности основывался на расчете средних геометрических значений отношений логарифмически преобразованных величин перечисленных показателей натощак и после еды, которые должны были находиться в 90%-м доверительном интервале (ДИ) 80,00—125,00%.
Безопасность оценивали на основании информации о нежелательных явлениях (НЯ) и серьезных нежелательных явлениях (СНЯ), о сопутствующей терапии для лечения НЯ/СНЯ и на основании данных осмотров, изучения электрокардиограммы (ЭКГ) и значениях лабораторных показателей добровольцев. Переносимость оценивали по доле добровольцев, досрочно прекративших участие в исследовании из-за возникновения НЯ/СНЯ.
Расчет фармакокинетических параметров, статистическую обработку данных и оформление результатов проводили с использованием пакета программного обеспечения Phoenix WinNonlin 8.3 (Certara, Inc., Pharsight, США). Статистическую обработку данных и оформление результатов выполняли с помощью пакетов программного обеспечения Phoenix WinNonlin 8.3 (Certara, Inc., Pharsight, США) и Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США). Статистический анализ проводили в предположении о логнормальном распределении параметров AUC и Cmax и нормальном распределении остальных параметров, за исключением tmax. В предположении о логнормальном распределении сравнение средних значений параметров для fed (терапия В, прием после еды) и fasting (терапия А, прием натощак) проводили на основе мультипликативной модели, а ДИ построены для отношений соответствующих средних геометрических значений. После проведения логарифмического преобразования эти показатели проанализированы с помощью дисперсионного анализа (ANOVA; параметрический метод). Статистическая модель дисперсионного анализа включала следующие факторы, вносящие вклад в наблюдаемую вариацию данных: при проведении анализа после первого этапа: последовательность + период + препарат (вариант приема) + субъект (последовательность); в случае продолжения исследования до второго этапа и объединенного анализа данных двух этапов следовало включить в модель: этап + последовательность + последовательность (этап) + субъект (последовательность×этап) + период (этап) + препарат (вариант приема). Все эффекты в модели были фиксированные.
Статистический анализ параметра tmax проведен с использованием критерия Уилкоксона—Манна—Уитни.
Статистический анализ демографических показателей и характеристик исходного состояния, параметров безопасности и переносимости проводили с использованием программного обеспечения SPSS v. 23.0 (IBM Corporation, США). Предшествующие/сопутствующие заболевания и НЯ кодировали при помощи словаря MedDRA v. 24.1. Дальнейший анализ НЯ, в том числе СНЯ, состоял в определении общего количества НЯ, общего количества и процентного соотношения субъектов с НЯ, количества НЯ, связанных с препаратом исследования, количества НЯ, которые привели к досрочному выбыванию из исследования.
Результаты
Из 26 здоровых добровольцев, прошедших скрининг, рандомизированы 24 (по 12 в каждой последовательности). Все добровольцы завершили исследование по протоколу и включены в анализ фармакокинетики и безопасности. В каждой группе — по 6 мужчин и 6 женщин. Средний возраст (среднее ± стандартное отклонение — СО) добровольцев 1-й группы составил 28,3±5,3 года, добровольцев 2-й группы — 29,3±5,6 года. ИМТ (среднее ± СО) добровольцев 1-й группы составил 22,8±2,9 кг/м2, добровольцев 2-й группы — 24,7±2,7 кг/м2.
Фармакокинетические профили концентраций ХС8 в плазме крови представлены на рисунке.
Усредненные (среднее по варианту приема) фармакокинетические профили концентраций ХС8 в плазме крови добровольцев при приеме исследуемого препарата натощак и после еды в линейных и в полулогарифмических координатах.
Усредненные профили фармакокинетических кривых ХС8 при приеме исследуемого препарата внутрь натощак и после еды имели близкие формы. Средние значения ФК-параметров ХС8 после применения препарата натощак или после приема пищи приведены в таблице.
Фармакокинетические параметры XC8
| Показатель, среднее (±СО)* | XC8 | |
| Натощак | После прима пищи | |
| AUC(0-t) (нг*ч/мл) (ng*h/ml) | 503,96 ± 121,39 | 484,55 ± 135,07 |
| AUC(0-∞) (нг*ч/мл) (ng*h/ml) | 510,26 ± 122,17 | 491,24 ± 136,90 |
| AUC(0-t)/AUC(0-∞) (%) | 98,74 | 98,63 |
| Cmax (нг/мл) (ng/ml) | 206,26 ± 63,26 | 194,56 ± 46,83 |
| Cmax/AUC(0-t) (ч-1) (h-1) | 0,4105 ± 0,0846 | 0,4111 ± 0,0849 |
| tmax (ч)* (h)* | 0,68 (0,25 — 2,00) | 1,00 (0,50 — 3,00) |
| t1/2 (ч) (h) | 1,55 ± 0,31 | 1,48 ± 0,23 |
| Kel (ч-1) (h-1) | 0,46284 ± 0,08701 | 0,48007 ± 0,08016 |
| MRT (ч) (h) | 2,62 ± 0,40 | 2,86 ± 0,44 |
| Vd (л) (l) | 90,17 ± 18,33 | 91,80 ± 22,95 |
Примечание: AUC(0-t) — площадь под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до последней определяемой концентрации во временной точке t; AUC0-∞ — площадь под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до бесконечности; AUC(0-t)/AUC(0-∞) — отношение площади под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до последней определяемой концентрации во временной точке t к площади под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до бесконечности; Cmax — максимальная концентрация в плазме крови; Cmax/AUC(0-t) — отношение максимальной концентрации к площади под фармакокинетической кривой «плазменная концентрация — время» от начального момента времени до последней определяемой концентрации во временной точке t; tmax — время достижения максимальной концентрации; t1/2 — период полувыведения; Kel — константа скорости элиминации (λz); MRT — среднее время удержания препарата в плазме; Vd — кажущийся объем распределения. * — tmax представлено как медиана и диапазон (минимум — максимум).
При сравнении вариантов приема исследуемого препарата (после еды / натощак) по параметру tmax при помощи непараметрического критерия Уилкоксона—Манна—Уитни выявили статистически значимые различия (p=0,0001). Медиана tmax для XC8 составляла 0,68 ч в случае приема препарата натощак и 1 ч в случае приема препарата после еды (разница 0,32 ч ~20 мин).
Точечная оценка индивидуальных отношений AUC0—∞(B, fed)/AUC0—∞(A, fasting) (f) составила 92,44%, 90% ДИ 89,12—95,89%, точечная оценка индивидуальных отношений AUC(0—t)(B, fed)/AUC(0—t)(A, fasting) (f’) составила 92,37%, 90% ДИ 89,00—95,87%. Точечная оценка индивидуальных отношений Cmax(B, fed)/Cmax(A, fasting) (f’’) составила 92,16%, 90% ДИ 85,37—99,48%. Все точечные оценки находились в рамках диапазона эквивалентности (80,00—125,00%). Статистическая мощность превысила 80%, таким образом, проведение второго этапа не требовалось.
Величины коэффициентов внутрииндивидуальной вариабельности (CVintra) AUC0—∞, AUC(0—t) и Cmax составили 8,74%, 8,87% и 18,36% соответственно. Таким образом, XC8 не относится к лекарственным средствам с высокой внутрииндивидуальной вариабельностью, и, поскольку 90% ДИ для отношений средних геометрических значений AUC(0—t), AUC0—∞ и Cmax ХС8 полностью соответствовали пределам эквивалентности 80,00—125,00%, следует сделать вывод об отсутствии влияния приема пищи на биодоступность препарата «Респокситон» (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг).
Оценка безопасности
Во время исследования зарегистрировано 3 НЯ у двух добровольцев. Все НЯ отмечались в периодах, когда исследуемый препарат принимали после приема пищи. СНЯ в ходе исследования не отмечены. Все выявленные НЯ были легкой степени выраженности и не требовали какого-либо вмешательства. Их связь с приемом исследуемого препарата расценивалась как сомнительная.
Клинически значимые отклонения со стороны жизненно важных показателей, результатов физикального обследования в ходе исследования не отмечены. Все параметры ЭКГ были в пределах нормальных (референсных) значений во время скрининга и при завершении исследования.
Не было НЯ, которые стали бы основанием для досрочного прекращения участия добровольца в исследовании. Таким образом, исследуемый препарат «Респокситон» (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг) хорошо переносился здоровыми добровольцами при однократном приеме в дозе 20 мг в каждом из трех периодов исследования натощак либо после приема пищи.
Обсуждение
При планировании программы исследований нового лекарственного препарата особое внимание разработчиков уделяется изучению факторов, которые могут оказывать влияние на фармакологические параметры готового продукта [4, 5]. Среди внешних факторов наибольшее значение отводится приему пищи, который может не только изменять биодоступность лекарственного препарата, но также влиять на частоту возникновения и тяжесть НЯ. Так, хорошо известно, что тетрациклин образует комплексы с ионами Ca++ при приеме молочных продуктов, что значительно нарушает абсорбцию данного препарата [6]. Под влиянием пищи, богатой жирами, происходит снижение эффективности антигельминтных лекарственных средств, сульфаниламидов, диданозина, индинавира, зидовудина, нитрофуранов, фенилсалицилата [7]. Другим примером взаимодействия лекарственного средства с пищей может являться исследование A. Iwazaki и соавт., проведенное in vitro, в котором показано, что пищевые волокна замедляют всасывание лозартана и телмисартана [8]. Примером тяжелых нежелательных реакций является тираминовый синдром, который развивался у лиц, принимавших ингибиторы моноаминоксидазы вместе с продуктами, содержащими тирамин (сыры и копчености) [9]. S.P. Kang и M.J. Ratain проанализировали данные за период с января 2000 г. по май 2009 г. и показали, что 34 из 99 лекарственных средств, одобренных к выпуску FDA, имели риск клинически значимого взаимодействия с принимаемой пищей [10].
Прием пищи способен ускорять или замедлять всасывание лекарственного препарата за счет конкурентного, аддитивного либо потенцирующего влияния, которое может реализоваться за счет угнетения либо усиления перистальтики кишечника, изменения площади удельного всасывания, кислотности желудочного сока, конкурирования молекул в процессе связывания с белками-переносчиками и рецепторами. Помимо этого, прием пищи способен оказывать влияние на метаболизм лекарственного препарата [4, 5, 7]. При прохождении через печень всасываемые вещества пищи могут как индуцировать, так и ингибировать ферменты системы цитохрома Р450 и Р-гликопротеина. Хорошо изучено влияние грейпфрутового сока, который является мощным ингибитором изоформы цитохрома Р450 CYP3A4 [11]. Таким образом, прием пищи может оказать существенное влияние на эффективность и безопасность принимаемого препарата, что важно учитывать при определении способа приема препарата. В проведенном нами исследовании показано, что фактор приема пищи не оказывает влияния на фармакокинетические параметры и безопасность препарата «Респокситон» (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг).
Заключение
Результаты исследования с однократным приемом препарата «Респокситон» (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг) в дозе 20 мг (2 таблетки) натощак и после приема пищи показали, что препарат не относится к лекарственным средствам с высокой внутрииндивидуальной вариабельностью. Поскольку 90% ДИ для отношений средних геометрических значений AUC(0—t), AUC0—∞ и Cmax действующего вещества ХС8 полностью соответствуют пределам биоэквивалентности 80,00—125,00%, следует сделать вывод об отсутствии влияния приема пищи на биодоступность препарата «Респокситон» (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг). Прием препарата в клинической практике допустим как натощак, так и во время и после еды, т.е. независимо от приемов пищи.
Результаты проведенного исследования также продемонстрировали хорошую безопасность и переносимость препарата. В исследовании не отмечены тяжелые нежелательные явления, серьезные нежелательные явления, а также нежелательные явления, вследствие которых потребовалось бы досрочное прекращение участия добровольца в исследовании.
Конфликт интересов: авторы статьи являются сотрудниками фармацевтической компании АО «Валента Фарм», исследовательского центра и биоаналитической лаборатории, на базе которых проводилось данное исследование. Статья опубликована при финансовой поддержке АО «Валента Фарм».