Ведущими методами диагностики рака желудка являются традиционные рентгенологическое и эндоскопическое исследования, позволяющие выявить опухоль, уточнить локализацию и определить ее гистологическую принадлежность [1]. Некоторое скептическое отношение к использованию традиционного рентгенологического исследования появилось среди клиницистов в связи с изобретением в 1958 г. и дальнейшим стремительным распространением фиброгастроскопии. В настоящее время в онкологии желудка, как и во всей гастроэнтероонкологии, многие клиницисты недооценивают значение лучевого исследования, а порой просто отказываются от его проведения. Вместе с тем отмечен неуклонный рост заболеваемости раком диффузного и смешанного типов, для которых характерны высокая смертность и низкая 5-летняя выживаемость, но именно диффузный тип рака наиболее труден для эндоскопической диагностики, и как не велики потенциальные возможности современной эндоскопии, с ее помощью до сих пор не удалось добиться кардинального решения проблемы своевременного распознавания кардиоэзофагеального рака [2]. Только комплексное применение эндоскопического исследования с биопсией и традиционного рентгенологического исследования приводит к повышению качества диагностики рака желудка на начальном этапе. Следует осознавать, что современное рентгенологическое исследование желудка значительно обогатилось методическими приемами; возможностями новейшей рентгеновской техники, в частности цифровой; накопленным опытом исследователей [2].

Современная диагностика рака желудка заключается не только в выявлении злокачественного новообразования, определении его размера, локализации, формы роста и гистологического варианта, но и в оценке распространенности злокачественного процесса, влияющей на выбор тактики лечения. Поэтому в настоящее время на втором этапе диагностического поиска все шире используются новейшие методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ), магнитно-резонансная (МРТ), позитронно-эмиссионная (ПЭТ) томография и лапароскопия. УЗИ занимает особое место в диагностике рака желудка, так как его отличают доступность, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность осмотра за одно исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Этот метод является ведущим при первичном обследовании больных, эффективен при определении местной распространенности рака желудка [3]. Одним из наиболее перспективных методов стадирования рака желудка и диагностики его местной распространенности является эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), которое объединяет возможности эндоскопического и ультразвукового исследований [4]. Роль МРТ при обследовании больных раком желудка до сегодняшнего дня четко не определена, хотя интерес к использованию возможностей этого уникального метода постоянен. В нашей стране наиболее полно роль и возможности МРТ при раке желудка были изучены Л.М. Портным и соавт. [2], которые описали методические приемы такого исследования и последовательность изучения структур брюшной полости. Вызывает интерес метод совмещенной ПЭТ-КТ, который позволяет за одно обследование одновременно определить морфологические и функциональные изменения. Данный метод можно использовать как для дооперационной оценки распространенности опухолей желудка, так и для оценки эффективности лечения [5]. Лапароскопическое исследование, несмотря на свою инвазивность, является обязательным методом в диагностическом алгоритме при дооперационном стадировании рака желудка [6]. Лапароскопия высокоэффективна при диагностике интраперитонеальной диссеминации рака желудка, а также при подозрении на наличие субкапсулярных метастазов в печени, выявленных при использовании методов исследования. Но, к сожалению, при лапароскопии имеются свои ограничения — наличие так называемых «слепых» зон в брюшной полости, к которым относятся брюшина задней брюшной стенки, корень брыжейки тонкой и толстой кишки, малого таза, внутренние отделы печени и ее заднебоковая поверхность, забрюшинное пространство и поджелудочная железа [7].

КТ в диагностике рака желудка. Первые исследования в области использования КТ для предоперационного стадирования рака желудка были проведены в 1979—1982 гг. В апреле 1979 г. M. Komaiko [8] сообщил о результатах применения УЗИ (30) и КТ (8) у больных раком желудка, описал особенности УЗИ- и КТ-признаков при новообразованиях желудка и определил роль КТ как уточняющего метода. В октябре того же года K. Lee и соавт. [9] опубликовали результаты исследования, посвященного стадированию опухолей желудка с помощью КТ, проведенного у 25 больных, и показали значение КТ для оценки хирургической резектабельности, ответа опухоли на химиотерапию и лучевую терапию и выявления рецидива рака желудка. В 1981 г. D. Balfe и соавт. [10] представили результаты анализа данных КТ, проведенной 100 пациентам контрольной группы (здоровые люди) и 31 пациенту с заболеваниями желудка. Авторы изучили толщину стенки желудка в различных отделах органа в норме, описали основные симптомы первичной опухоли желудка, дифференциально-диагностические признаки аденокарциномы, лимфомы и лейомиосаркомы. A. Moss [11] подробно описал методику КТ-исследования у больных с подозрением на злокачественное новообразование желудка. По данным автора, заполнение желудка контрастным веществом (500 мл 0,5—1,0% раствора гастрографина или бария сульфата) позволило визуализировать утолщение стенок желудка более 1 см, нормой считалась толщина стенки от 2 до 5 мм. Полипозиционное исследование проводили для улучшения визуализации антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутривенное контрастирование (динамическая КТ) применяли в отдельных случаях для определения степени васкуляризации опухоли и выявления метастазов в печени. Авторы описали КТ-семиотику первичной опухоли, продемонстрировали значимость КТ для дооперационного стадирования, планирования лучевой терапии, оценки эффективности лучевой терапии, выявления рецидива рака желудка, а также подчеркнули экономическую обоснованность применения метода у больных раком желудка. A. Cook и соавт. [12] сравнили возможности КТ и лапаротомии в определении стадии и резектабельности рака желудка у 37 больных раком желудка. Совпадение КТ и операционных данных было отмечено лишь у 15 больных, в 19 случаях КТ занизила, а в 6 — завысила степень распространенности опухоли, что подтвердило ведущую роль лапаротомии в оценке распространенности и курабельности аденокарциномы желудка у существенного процента больных. В отечественной литературе первые сообщения о применении КТ при раке желудка появились в 1987—1989 гг. [13, 14]. М.Е. Фишер и соавт. [13] провели комплексное обследование больных раком желудка с использованием гамма-томографии, УЗИ, КТ, абдоминальной ангиографии и лапароскопии, сравнив эффективность этих методов при диагностике распространения рака желудка на некоторые органы и ткани брюшной полости. КТ оказалась достаточно информативным методом в распознавании метастазов в поджелудочной железе, парааортальных лимфатических узлах, яичниках и в обнаружении асцита, но по данным КТ выявление диссеминации опухоли по брюшине без асцита, диагностика прорастания в забрюшинную клетчатку и брыжейку поперечной ободочной кишки оказались невозможными. Авторы подчеркнули, что на дооперационном этапе только комплексное применение всех методов позволяет у 94,8% больных правильно распознать степень и характер распространенности рака желудка на органы и ткани брюшной полости. В этом же году Н.Н. Малиновский и соавт. [14] предложили разработанный ими сочетанный метод КТ и гастроскопии при обследовании тех больных раком желудка, у которых возможности лапароскопии ограничены вследствие обширного спаечного процесса.

КТ в стадировании рака желудка. Взгляды исследователей на проблему предоперационного стадирования рака желудка неоднозначны. Ряд авторов считали, что КТ имеет невысокую диагностическую значимость в дооперационном стадировании рака желудка [15]. Другие авторы [16, 17], реально оценивая ограничения метода, указывали, что КТ позволяет получить большой объем дополнительной информации и рекомендовали этот метод для предоперационной оценки первичной опухоли, особенно при распространенных процессах. S. Komaki [18] впервые предложил КТ-критерии диагностики категории Т рака желудка, которые в дальнейшем были использованы в работах других авторов [15, 19—22]. J. Cho и соавт. [20] установили, что точность КТ при определении стадии Т1—3 составила 38%, а при распространенных формах — 78%. K. Tsuda и соавт. [23] провели КТ-исследование с контрастным усилением у 81 больного; рак слизистой оболочки и подслизистого слоя был правильно установлен в 49% случаев, а трансмуральное распространение опухоли — в 68%. J. Davies и соавт. [24] обследовали 105 пациентов и установили высокую диагностическую эффективность спиральной КТ (СКТ) при определении распространения опухоли на поперечную ободочную кишку и ее брыжейку (чувствительность — 76%, специфичность — 95%, точность — 92%), но при выявлении инвазии рака желудка в поджелудочную железу чувствительность была 50%, хотя специфичность составила 99%, а точность — 96%. Н.К. Силантьева и соавт. [25] установили, что КТ высокочувствительна при выявлении распространения на пищевод, забрюшинную клетчатку, селезенку, надпочечники, желудочно-селезеночную связку (80—100%); меньшая чувствительность (50—66,7%) отмечалась при диагностике распространения на двенадцатиперстную кишку, диафрагму, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, большой сальник; чувствительность КТ была невысока при диагностике распространения опухоли на печень, поджелудочную железу и малый сальник (менее 50%). При этом специфичность при диагностике всех вышеперечисленных органов и структур оказалась весьма высока (85,7—100%). W. Hundt и соавт. [26] правильно оценили трансмуральное распространение опухоли желудка в 78,9% случаев. Ю.В. Немытин и соавт. [27] показали, что болюсное контрастное усиление позволяет точно разграничить опухолевую инвазию слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев.

Большой интерес представляют работы по диагностике локализованного рака желудка, т.е. злокачественного процесса, ограниченного стенкой желудка. I. Lee и соавт. [28] обследовали 148 больных ранним раком желудка и установили, что выявляемость рака, вовлекающего подслизистый слой желудка (T1b), выше, чем рака, инвазирующего в собственную пластинку слизистой оболочки органа (T1a). По мнению авторов, надежным КТ-признаком дифференциации T1a и T1b является утолщенная слизистая оболочка, накапливающая контрастное вещество.

Т. Makino и соавт. [17] оценили диагностическую эффективность мультиспиральной КТ (МСКТ) при определении категории Т у 616 больных раком желудка. Точность метода при диагностике категории Т составила 90,9%, в частности при Т1 — 95%, Т2—3 — 76%, Т4а — 92% и Т4b — 75%. Авторы установили, что факторами, при которых вероятность ошибочных заключений возрастает, являются локализация опухоли в антральном отделе и макроскопически полиповидная форма опухоли (Bormann type I). Авторы отметили, что имеется тенденция к завышению категории Т у больных дифференцированным раком желудка.

Важным прогностическим фактором выживаемости больных раком желудка является состояние регионарных лимфатических узлов. Применение КТ позволяет визуализировать регионарные лимфатические узлы в зонах, недоступных другим методам исследования; определить их размер, что является, по мнению большинства авторов, основным критерием их метастатического поражения. Но вместе с признанием того, что КТ — прекрасный метод выявления лимфаденопатии, были показаны и его ограничения, вызванные невозможностью различить микрометастазы в неувеличенных лимфатических узлах и сложностью дифференциальной диагностики реактивного увеличения лимфатических узлов [15, 24, 29, 30]. Интересны работы, в которых авторы используют специальные диагностические критерии для оценки метастазов в регионарных лимфатических узлах. Так, Т. Fukuya и соавт. [31] для дифференциальной диагностики нормальных и метастатически пораженных лимфатических узлов использовали критерий контрастного усиления. Значительная разница между денситометрической плотностью нормальных и пораженных метастазами лимфатических узлов после контрастного усиления (66±32 и 110±25 HU; р<0,001) позволила авторам выявить 79,2% (79 из 105) метастатически пораженных лимфатических узлов.

W. Hundt и соавт. [26], применив критерии, предложенные Т. Fukuya и соавт. [31], смогли визуализировать 60,1% лимфатических узлов. По их данным, чувствительность метода в выявлении лимфатических узлов составила 68,9%, а специфичность — 74,2%. F. D’Elia и соавт. [21] для дифференциации нормальных и метастатических лимфатических узлов у больных раком желудка применяли несколько критериев: размер лимфатического узла по короткой оси, повышение денситометрической плотности лимфатического узла после контрастного усиления и соотношение размеров лимфатического узла, измеренных по короткой и длинной осям, что определяло конфигурацию лимфатического узла. Авторы считали метастатически пораженными околожелудочные лимфатические узлы, размер которых по короткой оси составлял 6 мм и более; для других групп узлов этот размер составил 8 мм и более; соотношение размеров было более 0,8, а денситометрическая плотность лимфатического узла после контрастного усиления составила 105±20 HU. Оказалось, что использование этих критериев дифференциации нормальных и метастатических лимфатических узлов приводит к повышению чувствительности и прогностичности положительного результата метода.

В настоящее время нет единого мнения об объеме лимфаденэктомии у больных раком желудка; остается спорным вопрос о целесообразности выполнения расширенной лимфаденэктомии с профилактической целью [32]. Поэтому актуальной остается и задача дооперационной диагностики состояния регионарных лимфатических узлов, так как именно от этого зависят выбор оптимального объема лимфаденэктомии и прогноз заболевания.

Технологические достижения в области оборудования и программного обеспечения КТ, достигнутые за последние годы, огромны. Особенно это связано со стремительным развитием МСКТ, которая открыла совершенно новые возможности в диагностике опухолей. МСКТ с построением мультипланарных реконструкций (MPR-реконструкции) и 3D-изображений повышает точность КТ-стадирования рака желудка [16, 33]. H. Kim и соавт. [16] изучили диагностическую точность КТ при стадировании рака желудка с помощью аксиальных и объемных изображений, включающих в себя MPR-реконструкции и виртуальную гастрографию. Это значительно повысило точность диагностики внеорганного распространения опухоли, но практически не влияло на выявление пораженных регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. По данным S. Kim и соавт. [34], выполнение КТ с построением реконструированных изображений в условиях адекватного растяжения стенок желудка и применения разработанного ими полипозиционного исследования позволило более широко использовать 3D-изображения, снизив при этом частоту выполнения эндоскопических и традиционных рентгенологических исследований с бариевой взвесью. C. Chen и соавт. [33] показали, что постпроцессорная обработка КТ-данных с построением MPR-реконструкций значительно повышает точность оценки местной распространенности процесса (категория Т), практически не меняя точность определения категории N. По данным Y. Kim и соавт. [30], построение MPR-реконструкций повышает точность дооперационной оценки категорий T и N распространенного рака желудка, но не оказывает значительного влияния на стадирование раннего рака.

Применение КТ у больных раком желудка с целью стадирования наряду с неоспоримыми преимуществами и достижениями имеет ряд недостатков и ограничений. Это — невозможность выявления плоских типов раннего рака желудка даже при использовании MPR и виртуальной гастроскопии; завышение стадии из-за неспецифичности ряда симптомов, вызванных воспалительными и фиброзными изменениями; невозможность определения микроскопической инвазии опухоли в серозную оболочку; трудность стадирования рака желудка у больных с циррозом печени, асцитом, кахексией; отсутствие надежных критерий метастатического поражения лимфатических узлов [22].

КТ-семиотика рака желудка. Основным КТ-симптомом рака желудка является патологическое утолщение стенок органа в условиях адекватного растяжения органа. По данным ряда авторов [35, 36], в норме толщина стенок желудка варьирует от 2 до 10 мм, исключая кардиальный и пилорический отделы, которые по причине анатомических особенностей визуализируются несколько утолщенными. Л.М. Портной и соавт. [37] считают утолщение стенки неспецифичным симптомом опухолевого поражения, так как при заполнении просвета желудка жидкими контрастными средствами возможна визуализация псевдоутолщений. В то же время есть исследования, в которых описана возможность КТ-визуализации бластоматозной инфильтрации стенки желудка, показана эффективность КТ при выявлении скиррозного рака и эндофитных опухолей типа linitisplastica [11, 16, 35—37]. Имеются разные мнения по поводу корреляции толщины стенки с внеорганным распространением опухоли. M. Hada и соавт. [38], обследовав 25 больных раком желудка, выявили инфильтрацию серозной оболочки у 16 (84%) из 19 больных, у которых толщина стенки желудка в зоне поражения была 1,5 см и более. S. Kösling и соавт. [36] провели КТ-исследование 15 пациентам без патологии желудка и 35 больным с подозрением на рак желудка в условиях гипотонии желудочно-кишечного тракта и не установили корреляции между степенью утолщения стенки и категорией Т.J. Paramo и G. Gomez [29] проводили дооперационную оценку распространенности рака желудка с помощью динамической КТ и установили, что существует статистически достоверная корреляция (p<0,001) между толщиной стенки желудка в зоне поражения и возможностью вовлечения серозной оболочки, т.е. распространением опухоли за пределы стенки органа.

Интересным направлением является изучение структуры стенки желудка при ее опухолевом поражении. В работах K. Kadowaki и соавт. [39] и M. Minami и соавт. [19] было показано, что в норме после внутривенного контрастного усиления стенка желудка на КТ-изображениях имеет двух- или трехслойную структуру. Внутренний слой интенсивно накапливает контрастное вещество, имеет толщину 1—3 мм и соответствует слизистой оболочке. Наружный слой менее интенсивно накапливает контрастное вещество, толщина его 2—4 мм. Между этими двумя слоями дифференцируется средний гиподенсный слой, соответствующий подслизистой оболочке. При поражении стенки желудка раковой опухолью она интенсивно накапливает контрастное вещество, а структура стенки желудка характеризуется нарушением слоистости [19]. Наибольший интерес исследователей вызывает изучение состояния наружного мышечно-серозного слоя, изменение которого на КТ-изображениях может свидетельствовать об инвазии опухоли в серозную оболочку [19, 21, 33]. Это направление интересно тем, что открывает возможность повышения точности диагностики внеорганного распространения рака желудка.

Роль методики КТ-исследования при раке желудка. На протяжении всей истории КТ-исследований при раке желудка продолжается поиск оптимальных методических подходов, направленных на улучшение визуализации опухоли и повышение качества оценки распространенности опухолевого процесса. Для адекватного растяжения желудка существуют три основные методики заполнения его просвета: раствором рентгеноконтрастного вещества, водой и воздухом. Использование рентгенопозитивного контрастного вещества является традиционным и соответствует рентгенологическому исследованию желудка при тугом наполнении [15]. Используют рентгеноконтрастные вещества: суспензию сульфата бария, предназначенную специально для КТ желудка; водорастворимые контрастные вещества (урографин, ультравист и др.). Однако большинство авторов при КТ-оценке изменений пищеварительного тракта, в частности желудка, не рекомендуют применение рентгенопозитивных контрастных веществ. Неравномерное «окрашивание» желудочного содержимого рентгенопозитивным контрастным веществом может привести к ложноположительному заключению. K. Horton и соавт. [40] отметили, что после внутривенного контрастного усиления может происходить выравнивание показателей денситометрической плотности стенки желудка и его просвета, заполненного контрастным веществом, поэтому минимальные патологические изменения в стенке желудка могут просматриваться на КТ-изображениях. А.Г. Алсагаева и соавт. [41] оценили возможности КТ при определении распространенности кардиоэзофагеального рака в условиях применения различных вариантов контрастирования просвета пищевода и желудка. Оказалось, что использование рентгенопозитивного контрастного вещества снижало информативность исследования, а заполнение просвета желудка и пищевода воздухом имело преимущество по сравнению с водой. В последнее время наблюдается интерес к использованию рентгенонегативных контрастных средств, которые позволяют детально визуализировать стенку желудка после внутривенного контрастирования и получить качественные трехмерные изображения. При этом нередко непосредственно перед исследованием внутривенно вводится антихолинэргический препарат с целью подавления перистальтики желудка и лучшего растяжения его просвета. Заполнение просвета желудка газом выполняют с использованием газообразующих гранул [16, 34, 42] или внутрижелудочного зонда [2].

Впервые в отечественной литературе Л.М. Портной и соавт. [37] представили методику пневморентгенокомпьютерной томографии, которая основывалась на дозированном раздувании желудка воздухом. Существуют единичные публикации, в которых для заполнения просвета желудка описано применение веществ на масляной основе, молока, чая [36, 43, 44]. Но большинство авторов в качестве контрастного средства для заполнения просвета желудка предпочитают обычную воду, которая легко переносима больными, доступна и имеет все перечисленные качества рентгенонегативных контрастных средств [21, 30, 35, 45]. Применив заполнение желудка водой, S. Hori и соавт. [35] выявили распространенный рак желудка в 95% случаев, ранний рак желудка в виде локального утолщения стенки — в 93% случаев и ранний рак желудка с изъязвлением — в 18%. Точность КТ-исследования с заполнением просвета желудка водой и использованием глюкагона для гипотонии, по данным M. Rossi и соавт. [46], составила 66—77%. Некоторые авторы рекомендуют на первом этапе исследования прием рентгенопозитивного контрастного вещества, а затем воды, что, по их данным, позволяет заполнить контрастным веществом и улучшить визуализацию дистальных отделов тонкой кишки [47]. В других работах описана двухэтапная методика заполнения просвета желудка: на первом этапе применяется воздух с помощью газообразующих гранул для выполнения виртуальной гастрографии, а на втором — вода и внутривенное контрастирование, что позволяет детально оценить состояние стенки желудка и распространенность злокачественного процесса [22, 33].

Целесообразность применения внутривенного контрастного усиления в настоящее время не вызывает сомнений, так как позволяет в различные фазы контрастного усиления (артериальную, венозную и отсроченную) получать изображение органов, сосудов и патологических образований. W. Hundt и соавт. [26] обследовали 40 пациентов с опухолями желудка, применив двухфазную КТ (в артериальную и венозную фазы). Авторам удалось выявить 39 (97,5%) из 40 случаев рака желудка, КТ-стадирование совпало с гистологическим в 79,4% случаев. N. Mani и соавт. [48] при обследовании 20 пациентов сканирование проводили через 45 с и 3 мин после введения контрастного вещества. Первая фаза позволила авторам точно диагностировать глубину инвазии опухоли относительно стенки желудка в 17 из 20 случаев, вторая фаза была малоинформативной. Но авторы не использовали артериальную фазу. M. Matsuki и соавт. [42] в своей работе применили двухфазную КТ-ангиографию, рассчитав оптимальное время задержки сканирования: 20 с после инфузии контрастного вещества — артериальная фаза и 15 с после завершения артериальной фазы — венозная фаза.

В методологии КТ-исследования больных раком желудка немаловажную роль играет использование принципа полипозиционного исследования [10, 11, 25].

Сравнительный анализ диагностической эффективности КТ и других методов лучевой и нелучевой диагностики при оценке стадии злокачественного процесса. Сравнительному анализу возможностей различных лучевых и нелучевых методов исследования при раке желудка посвящено значительное количество работ. J. Botet и соавт. [4] провели сопоставление данных ЭУЗИ и КТ в стадировании рака желудка, проведенного согласно классификации TNM 50 больным (КТ выполнена 33 больным). При определении глубины инвазии опухоли данные ЭУЗИ и морфологического исследования совпали в 92% случаев, а данные КТ — в 42%; при определении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов полное совпадение с гистологией данных ЭУЗИ было отмечено в 78%, а КТ — в 48% случаев. В целом стадия злокачественного процесса с помощью комплекса ЭУЗИ и КТ была правильно диагностирована в 73% случаев, с помощью только одной КТ — в 45%. Отличительная и важная черта ЭУЗИ — это его способность дифференцировать слои стенки желудка.

M. Baker [49] подчеркнул, что все авторы, обсуждая эти два метода, предпочитают начинать обследование с ЭУЗИ, так как процедура достаточно быстрая и более дешевая, но для выявления отдаленных метастазов необходимо прибегать к КТ. С. Habermann и соавт. [45] сравнили точность диагностики категорий T и N у больных раком желудка. По данным КТ категория Т была правильно определена в 76% случаев, категория N — в 70%; по данным ЭУЗИ — в 86 и 90% (различие статистически недостоверно, р=0,55 и р>0,99 соответственно). Авторы отметили трудности выявления начальных признаков вовлечения серозной оболочки в опухолевый процесс при проведении обоих методов.

Ряд исследований посвящены сравнительному анализу возможностей МРТ и КТ. Наряду с оптимистическими взглядами на возможности и перспективы МРТ-диагностики рака желудка [50] существуют достаточно сдержанные, а иногда и отрицательные отзывы [51]. K. Sohn и соавт. [50] на основании обследования 30 больных сопоставили МРТ-изображения (1,5 Т) с данными СКТ. Авторы сделали вывод об одинаковой диагностической эффективности обоих методов в диагностике внеорганного распространения опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов. МРТ была более точна, чем СКТ, в диагностике категории Т (соответственно 73,3 и 66,7%), при определении категории N точность МРТ и СКТ составила 55 и 58,6% (в обоих случаях различие было статистически недостоверно). Авторы предложили МРТ в качестве альтернативного метода предоперационного стадирования рака желудка больным с почечной недостаточностью, аллергией на контрастное вещество и беременным женщинам, т.е. тем группам больных, у которых имеются противопоказания к проведению КТ и введению контрастного вещества. По данным A. Kim и соавт. [52], МРТ имела преимущество перед КТ в оценке категории Т (соответственно 81 и 73%, р<0,05). Несмотря на то что МРТ склонна к завышению стадии Т2, прогностичность положительного результата Т2 и чувствительность Т3 оказались очень высокими (100%). При определении категории N оба метода имели тенденцию занижения стадии, но СКТ оказалась более точна, чем МРТ (73 и 65%, р>0,05). Г.А. Сташук [53] изучила эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) при оценке поражения стенки органа и лимфатических узлов при раке желудка, определила роль и место отдельных методов в комплексной лучевой диагностике рака желудка. По ее мнению, необходимо целенаправленно использовать эти методы в алгоритме обследования больных раком желудка: при Т1—Т2 применять УЗИ или КТ в зависимости от пораженного отдела желудка, при раке средней, нижней трети тела и пилорического отдела — применять УЗИ, при раке кардиального отдела и верхней трети тела — КТ; при Т3, Т4а и Т4b — использовать МРТ или КТ для разграничения Т4а и Т4b. Автор, как и зарубежные коллеги, склоняется к мнению, что МРТ может быть альтернативным КТ методом при диагностике и определении распространенности рака желудка, так как обладает высокой разрешающей способностью при идентификации мягких тканей, обеспечивает многопроекционность изображений и характеризуется полным отсутствием ионизирующей радиации. В работе M. Anzidei и соавт. [54] были сопоставлены возможности диагностики категории Т методом МРТ и 64-срезовой МСКТ на основании обследования 40 больных раком желудка. Чувствительность методов составила: 64-МСКТ — 82,5%, МРТ — 80%. МРТ оказалась более точна, чем МСКТ при определении категории Т1 (соответственно 59 и 37,5%) и уступала МСКТ при определении категории Т2 (соответственно 68,7% и 81,2%). Точность МРТ и МСКТ значительно не отличалась при оценке Т3—4 опухолей (р>0,05). Однако авторы сделали вывод, что несмотря на то что МРТ обладает хорошей точностью при диагностике местного распространения опухолевого процесса, с клинической точки зрения МРТ не может конкурировать с МСКТ. Это обусловлено такими серьезными ограничениями, как высокая стоимость, технические сложности проведения адекватного исследования и, что более важно, невозможность за одно исследование оценить первичную опухоль, лимфатические узлы, выявить отдаленные метастазы.

С внедрением в клиническую практику совмещенной ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой в последние годы стали появляться работы, посвященные как применению этого метода у больных раком желудка, так и сравнительному анализу с другими методами лучевой диагностики. Одним из первых исследований в отечественной литературе, посвященных совмещенной ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода и желудка, является работа Л.Н. Шевкунова [5]. На основании данных, полученных при обследовании 133 больных раком пищевода и желудка до и после хирургического вмешательства и комбинированного лечения, автор установил, что совмещенная ПЭТ-КТ обладает высокой диагностической эффективностью в стадировании злокачественных опухолей данной локализации. Метод более эффективен по сравнению с КТ при распознавании рака, ограниченного стенкой желудка, и имеет одинаковые возможности в оценке местно-распространенных опухолей. Метод более информативен по сравнению с другими методами лучевой диагностики в оценке категорий N и M. Автор показал, что информативность ПЭТ-КТ в оценке категории Т ниже по сравнению с данными МРТ и ЭУЗИ, а в оценке категорий N и M превышала остальные методы лучевой диагностики. Автор рекомендует использовать ПЭТ-КТ для диагностики, стадирования опухолей желудка, выявления рецидива и генерализации процесса после проведенного комбинированного лечения, а также для оценки проведения химиотерапевтического лечения. Но есть и другие взгляды. В работах A. Stahl и соавт. [55], T. Yoshioka и соавт. [56] были показаны ограничения ПЭТ при оценке перстневидного, слизистого и низкодифференцированного раков желудка вследствие низкого значения стандартизованного уровня захвата радиофармпрепарата. В работе T. Yoshioka [56] также отмечались ограниченные возможности ПЭТ-КТ в выявлении канцероматоза брюшины и плевры, метастатического поражения костей. E. Kim и соавт. [57] провели сравнительный анализ ПЭТ-КТ и МСКТ с контрастированием и получили сопоставимые показатели диагностической эффективности двух методов при диагностике категорий Т и N. Чувствительность и точность выявления метастатического поражения лимфатических узлов методом ПЭТ-КТ уступали МСКТ. Однако авторы рекомендовали проведение ПЭТ-КТ в случаях сомнительных результатов МСКТ при диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, учитывая высокую прогностичность положительного результата, а также с целью выявления метастазов в отдаленных лимфатических узлах. R. Kwee и T. Kwee [58] провели систематический поиск в базах данных PubMed/MEDLINE и EMBASE исследований, посвященных определению местного распространения рака желудка с использованием различных методов. Точность определения категории Т при ЭУЗИ варьировала от 65 до 92,1%; МСКТ — от 77,1 до 88,9% и МРТ — от 71,4 до 82,6%. Чувствительность методов в оценке вовлечения серозной оболочки в опухолевый процесс составила соответственно 77,8—100%; 82,8—100% и 89,5—93,1%; специфичность соответственно 67,9—100%; 80—96,8% и 91,4—100%. Учитывая сопоставимые данные ЭУЗИ, МСКТ и МРТ и наибольший опыт, накопленный ЭУЗИ, авторы сделали вывод, что ЭУЗИ остается методом выбора при оценке внеорганного распространения рака желудка. Эти же авторы в 2009 г. [59] провели аналогичный поиск и сравнили диагностическую эффективность методов в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Средние значения чувствительности и специфичности определения категории N c помощью данных методов были следующие: УЗИ — 39,9 и 81,8%; ЭУЗИ — 70,8 и 84,6%; МСКТ — 80 и 77,8%; МРТ — 68,8 и 75%; ФДГ ПЭТ — 34,3 и 93,2%; ФДГ ПЭТ-КТ — 54,7 и 92,2%. Авторы не рекомендуют использовать УЗИ брюшной полости, ЭУЗИ, МСКТ, МРТ и ФДГ ПЭТ для определения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, а оценка категории N методами ФДГ ПЭТ-КТ и функциональной МРТ требует дальнейшего изучения. R. Seevaratnam и соавт. [60] проанализировали 40 источников литературы с исследованиями по использованию абдоминального УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ для предоперационного стадирования рака желудка, проведенного у 3758, пациентов и обобщили имеющиеся в этих работах данные. Авторы считают, что дооперационное стадирование рака желудка по системе TNM с помощью имеющихся в настоящее время методов лучевой диагностики не отличается совершенством и требует дальнейших исследований. А клиницисты должны учитывать ограничения возможностей лучевых методов исследования, использующихся для предоперационного стадирования рака желудка.

Таким образом, оценка возможностей КТ в уточняющей диагностике рака желудка является актуальной научной задачей, имеющей важное клиническое значение. Несмотря на накопленный к настоящему времени весьма значительный опыт КТ-обследования больных раком желудка, многие вопросы этой проблемы далеки от окончательного решения. К таким вопросам относятся: разноречивость данных литературы о степени точности КТ в диагностике внеорганного роста злокачественных опухолей желудка и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; недостаточность разработки методических подходов к анализу КТ-симптоматики опухолевого поражения различных отделов желудка; поиск и верификация новых симптомов, свидетельствующих о вовлечении в опухолевый процесс смежных органов и тканей, метастатическом поражении лимфатических узлов; необходимость изучения возможностей КТ для оценки эффектов химиотерапии и лучевой терапии рака желудка.