Рак молочной железы (РМЖ) продолжает занимать лидирующие позиции среди злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость РМЖ с каждым годом неуклонно растет на 1—2%, ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев.

В структуре онкологической заболеваемости женщин во всем мире РМЖ стоит на первом месте и на втором месте по смертности от рака у женщин. В России в 2010 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения РМЖ составил 20,1% [1]. Согласно прогнозу ВОЗ, увеличение народонаселения и старение человеческой популяции могут стать причиной роста онкологических заболеваний к 2020 г. до 15 млн и смертельных исходов до 10 млн. В настоящее время в 80% случаев больные выявляют РМЖ самостоятельно (в основном, опухоли размером около 3 см и более), в 10% — при врачебном осмотре и в 10% — при маммографии [2, 3]. Подобная статистика требует от здравоохранения принятия мер по раннему и своевременному выявлению РМЖ. Для решения данной задачи необходим скрининг — профилактическое обследование здоровых групп населения с целью выявления заболевания на ранней стадии. Конечная цель скрининга — сократить смертность, немедленная цель скрининга — обнаружение рака до клинического проявления [4].

В России государственная программа по скринингу РМЖ внедряется медленными темпами, так как долгое время акценты были направлены на лечение выявленного заболевания. Затраты в России на лечение составляли 94%, а на профилактику — 6%, в Европе, соответственно, 50%. В настоящее время изменились приоритеты. Для успешного решения проблемы необходима организация скрининга и ранней диагностики, обеспечивающих в последующем адекватное щадящее, органосохраняющее лечение, высокое качество и продолжительность жизни.

В течение многих лет для скрининга РМЖ предлагались различные методы и тесты: эпидемиологические, клинические, биохимические, иммунологические, инструментальные. Эпидемиологические критерии и тесты для отбора женщин в группы повышенного риска основывались на учете в анамнезе факторов, повышающих риск развития РМЖ, к которым относят некоторые факторы репродуктивного и семейного анамнеза [5—11]. Так, риск развития РМЖ в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем в молодом возрасте (до 30 лет). Кроме увеличения возраста, имеется ряд факторов риска развития РМЖ, которые можно разделить на две категории: повышенная экспозиция к эстрогенам и дефицит средств поддержания геномной целостности [11—13]. Специальные расчеты показали, что для выделения группы риска, численностью 10% от популяции и охватывающей до 90% случаев рака, нужны факторы риска, увеличивающие риск заболевания в 100 раз, а известные факторы риска РМЖ увеличивают его максимум в 5 раз [14—16]. Носители онкогенов подвержены 85% риску заболевания РМЖ [17]. Поэтому возможности оценок и индивидуального прогнозирования риска развития РМЖ не могут быть использованы для задач скрининга. Целый ряд биохимических, гормональных и иммунологических тестов не нашел практического применения для массовых обследований в связи с их недостаточной чувствительностью и специфичностью, методической сложностью, дороговизной [9].

С середины ХХ века установлено, что начальные стадии РМЖ имеют лучший прогноз в сравнении с поздними стадиями. Этот факт привел к популяризации самообследования и физикального обследования молочных желез [18]. Методика самообследования (BSE — Breast Self-Examination) молочных желез базируется на обучении и мотивации женщин на регулярные самообследования. Эффективность данных программ зависит от качества выполнения методики женщинами. Известно, что регулярное ежемесячное самообследование проводят только 8% женщин, а нерегулярно — 36% [19, 20]. В контингентах, охваченных специальными программами обучения и мотивации, выполнение методики достигает от 40 до 80% [9, 21—23]. По данным В.Ф. Семиглазова (1992), на первом году обучения самообследование молочных желез проводят 82% обученных женщин, а через 4 года только 56% [24]. В скрининговой программе, основанной на BSE, в Корее (Korea National Cancer Screening Survey —KNCSS) с 2007 г. приняли участие 1255 женщин старше 30 лет. Рекомендации выполняли только 17,2% женщин, регулярное самообследование проводили 13,2%, нерегулярное — 16,1%. Основной причиной невыполнения самообследования оказалось незнание женщинами методики (31,7%) [25]. В иранском исследовании, проведенном в 2009 г., включившем 3060 женщин в возрасте от 25 до 54 лет и охватившем 11 городов страны, уровень знаний иранских женщин признан неудовлетворительным [26]. В Великобритании результаты исследования свидетельствовали об отсутствии снижения смертности от РМЖ в двух районах, где предлагалось обучение BSE [27]. В исследовании случай—контроль в рамках программы Canadian National Breast Screening Trial (CNBSS) (1987) обнаружено увеличение относительного риска выявления распространенной стадии у лиц с низким уровнем опыта BSE (относительный риск 1,76; ДИ 1,17—2,65) [27, 28]. Самообследование имеет значение в комплексе с маммографическим обследованием, а также в регионах, где отсутствуют маммографический скрининг и регулярные физикальные осмотры [29—31].

Самым распространенным методом является клиническое (физикальное) обследование молочных желез (Clinical Breast Examination — CBE) медицинским персоналом. По данным канадских исследователей, метод CBE может иметь высокую специфичность (95—99%) и чувствительность (47—80%) [27, 33].

S. Ciatto и соавт. [33] на основании 2740 исследований показали, что чувствительность CBE варьирует в зависимости от стадии заболевания (48% — рак in situ, 70% — I стадия, 90% — II стадия, 89% — III стадия, 93% — IV стадия) и составляет 77% в возрастной категории 20—29 лет, 58% — 30—39 лет, 75% — 40—49 лет, 84% — 50—59 лет, 90% — 60—69 лет, 94% — старше 69 лет. Чувствительность клинического обследования молочных желез при ранних стадиях и в молодом возрасте снижается. По данным В.Ф. Левшина [9], доля I—II стадий РМЖ, выявленных при физикальном осмотре, составляет 65% против 36% среди всех случаев РМЖ, выявленных в популяции. По данным L. Lengyel (Венгрия) [34, 35], на протяжении 18 мес установлено снижение смертности от РМЖ на 20% у женщин старше 50 лет, охваченных клиническим осмотром молочных желез, что не подтверждают I. Jatoi, W. Anderson [36—39]. По данным H. Bender и соавт. [40], T. Kolb и соавт. [41], M. Han и соавт. [42], использование CBE повышает чувствительность маммографического скрининга, и более эффективно — в выявлении опухолей у женщин молодого возраста.

Для повышения эффективности скрининга изучались инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ), термография, флюоромаммография, ксеромаммография и маммография. Термография получила распространение в 70-х годах в разных странах, но впоследствии метод был исключен из программ скрининга вследствие его низкой чувствительности. При электромаммографии (ксерорадиографии) изображение молочной железы получали на бумаге, что приводило к высокой лучевой нагрузке и низкой разрешающей способности. Это исключило его внедрение. По этим же причинам в России не была внедрена флюоромаммография [9].

Возможности УЗИ как скринингового метода на основании обследования 21 417 женщин в возрасте 50—59 лет ограничены [43] из-за большого числа ложноположительных заключений и ложноотрицательных результатов при образованиях, расположенных в жировой ткани [44].

При внедрении скрининговой программы учитываются следующие требования: снижение смертности, возможные неблагоприятные последствия, стоимость и эффективность. В настоящее время безальтернативный скрининговый тест, приводящий к снижению смертности от РМЖ — маммография (МАИР, Лион). Впервые концепция массового рентгенологического скрининга здоровых женщин в целях обнаружения ранних форм РМЖ была предложена в 1956 г. G. Cohen и соавт. (1958). Научно обоснованный подход к проведению скрининга с учетом планового физикального обследования был внедрен в клиническую практику в 1975 г. врачами P. Frame и S. Carlson. Их предложения были узаконены Канадской комиссией по периодическим профилактическим обследованиям [45].

Эффективность маммографического скрининга, его влияние на смертность от РМЖ изучались многими исследователями [27, 46—50]. В 2004 г. R. Smith и соавт. [51] опубликовали результаты метаанализа рандомизированных исследований скрининговых программ, проведенных в мире.

1) Исследование HIP (Health Insurance Plan of Greater New York Trial), проведенное в 1963—1969 гг. в Нью-Йорке, основано на анализе результатов обследования 62 000 женщин, которые были разделены на 2 группы. В основной группе из 31 000 женщин применяли комбинацию маммографии и клинического обследования молочных желез, что способствовало снижению смертности до 70% [52, 53].

При этом в первые 5 лет смертность снизилась у женщин старше 50 лет, а в возрасте 40—49 лет различий по данному показателю в исследуемой и контрольной группах не было. Последующее 18-летнее изучение результатов показало, что для женщин 50—59 лет сокращение смертности от РМЖ наблюдалось, начиная с 3-го года от начала исследования и достигая значительных результатов к 5 годам. Для женщин в возрасте 45—49 лет эффект от скрининга оставался незаметным до 5 лет, а для женщин 40—44 лет отсутствовал до 8 лет от начала исследования.

2) Калифорнийское исследование, проведенное в 1964—1980 гг., в США (G. Friedman и соавт., 1986), оценивало эффективность маммографического скрининга у женщин старше 45 лет. Различий в смертности от РМЖ в основной и контрольной группах выявлено не было [54].

Шведские ученые внесли значительный вклад в определение эффективности маммографического скрининга:

3) Исследование Malmö Trial начато в Швеции в 1976 г. 31 000 женщин в возрасте 43—70 лет были разделены на 2 группы: основную (маммографию выполняли каждые 18—24 мес) и контрольную (наблюдение).

4) Исследование Swedish Two-Country Trial начато в 1977 г. для оценки скрининговой маммографии. Из 133 065 женщин, включенных в исследование, 77 080 составили основную группу для скрининговой маммографии, 55 985 — контрольную группу для обычного наблюдения.

5) Исследование Stockholm (Sweden) Trial начато в 1981 г. Включены 60 000 женщин в возрасте 40—64 лет, из которых 40 000 составили основную группу (маммографию выполняли каждые 28 мес), 20 000 — контрольную группу.

6) Исследование Gothenburg (Sweden) Trial начато в 1982 г. 51 600 женщин в возрасте 39—59 лет разделены на 2 группы: основную (маммографию выполняли каждые 18 мес) и контрольную (наблюдение).

Результаты этих исследований показали значительный вклад маммографического скрининга в снижение летальности от РМЖ для женщин в возрасте 50—69 лет на момент начала изучения: относительный риск 0,71 (ДИ 0,57—0,89). Для женщин, включенных в исследование в возрасте 70—74 лет, показано небольшое увеличение продолжительности жизни (относительный риск 0,94; ДИ 0,60—1,46; вероятность безошибочного прогноза 95%), так как у них было проведено только два маммографических осмотра [55, 56]. Данный факт связан с тем, что эффект от маммографического скрининга в пожилом возрасте не успевает проявиться в связи со смертью женщин от других причин. Однако результаты шведских исследований оставляют без ответа вопрос о величине вклада маммографии и клинического обследования в снижение смертности и не демонстрируют эффективность маммографии у женщин молодого возраста в первые 10 лет от начала скрининга [57].

7) Edinburgh trial (Шотландское исследование) начато в 1978 г.  для оценки роли скрининга с применением клинического обследования и маммографии.

8) Канадские испытания CNBSS I, CNBSS II начаты в 1980 г. Целью исследования I была оценка эффективности скрининга РМЖ у женщин в возрасте старше 40 лет. Оно состояло из 4—5 ежегодных комплексных обследований (физикального, маммографии, самообследования). В исследовании II в группе женщин 50—59 лет оценивали эффективность ежегодного маммографического скрининга и клинического обследования в сравнении с только клиническим обследованием молочных желез. 39 000 женщин в возрасте 50—59 лет были разделены по принципу: ежегодное клиническое обследование молочных желез, маммография в двух проекциях и обучение самообследованию в основной группе; ежегодное клиническое обследование молочных желез и обучение самообследованию в контрольной группе. Результаты свидетельствовали о недостаточном вкладе маммографии в снижение смертности [27].

9) Британский скрининг UK Age Trial начат в 1991 г. В основную группу были включены 53 914 женщин в возрасте 40—41 лет, которым в течение 7 лет выполняли ежегодную маммографию. Контрольная группа из 107 007 женщин только наблюдалась [58].

По данным анализа R. Smith, S. Duffy (2004), чувствительность маммографии для выявления РМЖ составила 90% у женщин в возрасте 50 лет и 80—85% у женщин в возрасте 40—49 лет.

В России (СССР) проведение скрининга (маммография + клиническое обследование) во Всесоюзном маммологическом центре в Ленинграде с 1978 по 1988 г. с ежегодным обследованием около 5000 женщин позволило снизить показатель смертности от РМЖ через 5 лет после внедрения скрининга на 29%, через 10 лет — на 21% [59].

П. Гецше, О. Ослен [60] изучили методологические особенности маммографии и шведского метаанализа, а также провели собственный метаанализ (2000). Изучение опыта маммографического скрининга в Гетеборге, Стокгольме, Коппарберге, Естергетланде, Нью-Йорке, Эдинбурге показало, что скрининг в силу ряда ложноположительных заключений приводит к психоэмоциональному стрессу, а ряд показателей искажает преждевременная смерть от других причин. По данным J. Elmore и соавт. [61] из США, у 49% женщин выявляют одно ложноположительное заключение из 10 скрининговых маммографий и у 19 выполняют биопсию. В исследованиях шведских ученых частота ложноположительных заключений составила 4—6% [62—65], что соответствует среднему риску таких заключений — 40% на 10 маммографий. Общая смертность составила 10% [66], относительный риск смерти — 1,06. При этом на каждую 1000 женщин, проходящих скрининг в течение 12 лет, предотвращается одна смерть от РМЖ [60].

Несмотря на противоречивость данных, Международное агентство по изучению рака (МАИР, Лион) и отдел рака ВОЗ рекомендуют только один тест, доказанный в 7 проспективных исследованиях, — маммографию (пленочную, лучше цифровую) всем женщинам 50—69 лет. В странах, где не практикуются общенациональный маммографический скрининг и стандартное лечение, не отмечено снижения смертности от РМЖ [4]. При маммографическом скрининге смертность от РМЖ уменьшается на 30% через 5—7 и на 20% через 15—20 лет от начала скрининга в возрастной категории от 50 до 69 лет [67, 68].

Также маммографический скрининг способствовал увеличению частоты обнаружения внутрипротоковой карциномы in situ (DCIS). В США в 1991 г. около 12% всех выявленных случаев РМЖ с помощью маммографии составил DCIS [69]. В возрастной группе женщин до 40 лет DCIS диагностировался в 5% случаев РМЖ, в группе женщин от 40 до 49 лет — в 25%, 50—59 лет — в 43% случаев [70].

При этом имеются различия по возрасту. Меньшая точность скрининговых методов — у более молодых женщин [71]. При выявлении инвазивного РМЖ у женщин 40—49 лет чувствительность составила 75% по сравнению с 93% у женщин старше 50 лет, отчасти из-за быстро растущих, агрессивных опухолей молочных желез, что приводит к появлению интервальных раков между регулярными скрининговыми осмотрами [45]. Не убедительны для онкологического отдела ВОЗ и МАИР доказательства положительного влияния скрининга у женщин моложе 50 лет и старше 70 лет [4]. В связи с этим обследование молодых женщин до 49 лет должно быть дополнено другими скрининговыми тестами.

При проведении маммографического скрининга возможны следующие трудности: организация активного участия женщин в скрининге; «интервальный» РМЖ — 15—25%; рентгенонегативный РМЖ — 4—12%; ложноположительные — 5—25% [68] и ложноотрицательные результаты маммографии — 10—25% [3, 72]. Трудности диагностики рака in situ связаны с его проявлениями: в 72% — микрокальцинатами, в 12% — в сочетании с уплотнением структуры, в 10% — только уплотнением, в 6% — бессимптомным течением, однако в 80% рак in situ выявляется только маммографией.

Несмотря на большие возможности маммографии, нельзя не отметить радиационную нагрузку (0,15—0,2 мЗв на снимок) особенно у женщин молодого возраста, когда железистая ткань максимально чувствительна к лучевому воздействию, уменьшение информативности метода при плотном фоне молочной железы (который имеет место у женщин репродуктивного возраста), относительную дороговизну. Это осложняет скрининг женщин репродуктивного возраста (18—40 лет), беременных и кормящих.

По мнению экспертов ВОЗ, только государства с высоким уровнем экономического развития могут проводить маммографический скрининг в масштабах страны [73, 74]. Также для эффективного скрининга необходимы подготовленные сотрудники маммографических кабинетов.

Возможности клинической маммологии в России значительно расширились за счет оснащения ЛПУ новейшим современным оборудованием, преимущественно в цифровом формате. В конце 2000 г. в РФ было 612 рентгеновских маммографических аппаратов (РМА), из них 23 со стереотаксической приставкой. Количество РМА на конец 2010 г. увеличилось в 4 раза, а число РМА со стереоприставкой — в 8 раз. Среднее число РМА на 1 млн населения увеличилось в 3,9 раза. В конце 2010 г. в ЛПУ страны имелось 2460 современных РМА, из них 185 со стереотаксической приставкой (в том числе 56 с цифровой), 63 цифровых РМА, 48 передвижных маммографических кабинета, более 123 РМА с СR-комплексами. Исходя из заболеваемости населения, пропускной способности аппаратуры и норм нагрузки на врача, общая потребность в маммографах в РФ составляет 3900 РМА и 355 со стереотаксической приставкой. Теоретически годовая потребность на 10 лет составляет 175 РМА в год для закрытия их дефицита и 200 РМА в год на замену выходящих из строя, исходя из 10-летнего срока службы.

В настоящее время основное направление развития маммологической службы — переход на цифровые технологии, которые позволят усовершенствовать скрининг. С этой целью необходимо поэтапное переоснащение учреждений, в первую очередь участковых, центральных районных, городских больниц и поликлиник, медсанчасти необходимо оснащать аналоговыми РМА с СR-комплексами для цифровой маммографии, в том числе передвижными маммографическими кабинетами. Диагностические центры, республиканские, краевые, областные больницы и онкологические диспансеры нужно оснащать цифровыми РМА со стереотаксическими устройствами.

В клиническую практику стали внедрять системы САD (Computer Aided Diagnosis) — компьютерного обнаружения сигнала неблагополучия (микрокальцинаты, участки повышенной плотности и др.). С конца 2010 г. в России эксплуатируется порядка 46 установок для вакуумной аспирационной биопсии. Дальнейшее внедрение этих установок для работы с рентгеновскими и ультразвуковыми аппаратами позволит повысить диагностические возможности маммографии, осуществлять удаление непальпируемых доброкачественных образований молочной железы в амбулаторных условиях, снизив затраты на лечение.

Научно-технический прогресс расширил возможности применения нелучевых методов диагностики. В 2003 г. О.В. Троханова [75] для оценки состояния молочных желез использовала метод электроимпедансной томографии (ЭИТ) молочных желез и показала его возможности визуально и количественно оценить состояние молочных желез в динамике у женщин разных возрастных групп, во время беременности, лактации, в постменопаузе, а также на фоне приема гормональных контрацептивов. Н.И. Рожковой, Д.К. Фоминым (2009), Т.В. Шерстневой (2005), О.П. Ярмолюк (2009), O. Raneta, D. Ondruš, V. Bella (2012), S.N. Prasad, D. Houserkova, J. Campbell (2008) [76—80] были выявлены преимущества метода при скрининге в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, выявляющего 86—87,3% рискующих заболеть РМЖ, что соответствует требованиям ВОЗ к тестам на массовые осмотры. Бездозовые технологии скрининга применяются в практике лечебно-профилактических учреждений ряда городов — Москва и Московская область, Санкт-Петербург, Ярославль и Ярославская область, Пермь, Башкортостан, Саратовская область, Оренбург, Ульяновск, ХМАО и др. Проспективные исследования продолжаются с целью внедрения низкозатратных технологий.

Затраты на выявление 1 случая злокачественной опухоли молочной железы оцениваются, по данным ученых из Западной Европы, Северной Америки в 40—100 тыс. руб. [81].

Американские исследователи S. Misra и соавт. [82] в связи с увеличением частоты применения маммографии указывают на необходимость поиска экономически выгодных методов скрининга РМЖ. Вследствие увеличения количества смертей от РМЖ в США до 40 000 случаев в 2011 г., A. Hassan, M. El-Shenawee [83] призвали медицинское сообщество обратить внимание на альтернативные электрофизиологические методы диагностики РМЖ, в частности ЭИТ.

Статистика заболеваемости и смертности от РМЖ, медленные темпы внедрения скрининговой системы подчеркивают необходимость внедрения новых технологий скрининга, которые могли бы решить проблему раннего выявления РМЖ у женщин всех возрастных групп, в том числе репродуктивного возраста, с учетом задач медицинского, национального и экономического характера.