По данным ВОЗ, злокачественные новообразования являются причиной смерти 20% населения, занимая 2-е место по частоте после сердечно-сосудистых заболеваний [1]. В Российской Федерации в 2012 г. было выявлено 52 5931 новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО). «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения России составил 367,3, прирост за 10-летний период — 17,9% [2].

По данным международных экспертов, 50% онкологических больных в процессе лечения хотя бы раз нуждаются в проведении радиотерапии, а более 20% должны получать радиотерапию повторно [3]. Число онкологических пациентов, подлежащих облучению, рассчитывается индивидуально и зависит от эпидемиологии ЗНО. На потребности в том или ином специализированном лечении влияет структура онкологической заболеваемости и показатели запущенности в конкретном регионе [4].

К одному из основных критериев качества медицинской помощи относится ее доступность. Под доступностью понимают свободный доступ к службам здравоохранения независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Доступность радиотерапии определяется возможностью своевременного проведения ее всем пациентам, кому она показана.

Несмотря на теоретические предпосылки, в существующей мировой практике объем применения радиотерапии онкологическим больным и ее доступность гораздо ниже расчетных потребностей. Недостаточное применение радиотерапии отмечено как в развивающихся, так и в развитых странах [5]. Основными факторами, влияющими на доступность радиотерапии населению, являются состояние материально-технической базы медицинских учреждений, их оснащенность радиотерапевтическим оборудованием и обеспеченность профессиональными кадрами. Закономерно, что степень оснащенности радиотерапевтическим оборудованием непосредственно связана с экономическим развитием стран в целом и здравоохранения в частности [6].

В конце ХХ века оснащенность аппаратурой для проведения радиотерапии полностью отражала экономическое состояние стран. Например, в докладе ВОЗ (1990 г.) в клиниках США оснащенность радиотерапии характеризовалась наличием 6 ускорителей на 1 млн населения, и каждый ускоритель был рассчитан на лечение 230 вновь выявленных больных в год. В то же время в слабо развитых странах Африки и Юго-Восточной Азии оснащенность составляла 1 ускоритель на 20—40 млн населения, каждый ускоритель обеспечивал лечение более 600 больных в год. Спустя годы в странах Африки без существенного развития экономики состояние радиотерапии существенно не изменилось, сохранился колоссальный дефицит ее использования. На основании докладов Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ International Atomic Energy Agency, IAEA), региональных и межрегиональных проектных отчетов за 2010 г. сообщается, что только в 23 из 52 стран Африки существуют специализированные клиники, осуществляющие проведение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), и только в 20 странах проводится брахитерапия [7].

По оценке Европейского общества радиотерапии и онкологии (European Society for Radiotherapy & Oncology, ESTRO) усредненной рекомендуемой потребностью в дистанционных установках в современных условиях следует считать 1 линейный ускоритель электронов для лечения 450 пациентов в год или минимум 1 линейный ускоритель электронов на 250—300 тыс. населения. Потребность в радиотерапевтах составляет 1 специалист для лечения 200—250 пациентов в год [8].

Оснащенность линейными ускорителями в странах Европы варьирует от 4 до 8,1 на 1 млн населения и в среднем составляет 5,9. Кооперированный доклад ESTRO и МАГАТЭ, который был представлен в 2014 г., отразил состояние радиотерапии, ее оснащенность оборудованием и обеспеченность квалифицированным персоналом в странах Европы [9]. В анализ вошли 39 из 53 стран Европы, в том числе Российская Федерация. В общей сложности 3550 установок для дистанционной лучевой терапии, 7017 радиационных онкологов, 3685 медицинских физиков и 12 788 технологов лучевой терапии в настоящее время обеспечивают радиотерапией 3,44 млн новых случаев рака, выявляемого ежегодно в этих странах. Однако существующая инфраструктура (оснащенность специализированным оборудованием) и кадровые ресурсы обеспечивают только 74,3% необходимого объема радиотерапевтического лечения онкологическим больным. С учетом рекомендуемых потребностей и, исходя из существующего количества, дефицит аппаратов для дистанционной лучевой терапии, радиационных онкологов, медицинских физиков и технологов составляет 25,6, 18,3, 22,7 и 10,6% соответственно. На основании данных 2012 г. в странах Европы было выявлено 3,43 млн новых случаев ЗНО, что по расчетам требовало применения радиотерапии 2,14 млн пациентам. Учитывая прогноз увеличения абсолютного числа заболевших к 2020 г. до 3,77 (9,9%) млн человек, количество нуждающихся в лучевой терапии составит 2,36 млн ежегодно. Следовательно, для обеспечения предполагаемых потребностей объем ресурсов должен быть увеличен на 1698 аппаратов для ДЛТ, 2429 радиационных онкологов, 1563 медицинских физиков и 2956 технологов.

На доступность радиотерапии влияют не только количество и оснащение специализированных центров, но и другие факторы. Например, географическое расположение клиники в одной области страны может быть недоступно для жителей других областей. Или большинство доступных клиник в какой-либо стране может существовать на негосударственной частной основе, и оплата за лечение в них может быть невозможна для части населения с низким материальным доходом [10]. Кроме того, еще одним показателем доступности онкологической помощи является время ожидания пациента с момента установления диагноза до начала специализированного лечения [11]. Увеличение срока до начала лечения ухудшает медицинские результаты. Например, увеличение срока между оперативным лечением злокачественных глиом и лучевой терапией с 2 до 8 нед уменьшает медиану выживаемости на 11 нед [12]. Ухудшение безрецидивной выживаемости с увеличением срока до начала послеоперационной лучевой терапии доказано при лечении рака молочной железы и опухолей слизистой оболочки полости рта и глотки [13].

В итоге недостаточный объем применения радиотерапии непосредственно ухудшает онкологическую ситуацию. Ученые Нового Южного Уэльса (Австралия) провели анализ проводимой на его территории радиотерапии пациентам в период с 1996 по 2006 г. Оказалось, что за исследуемый период только 34—37% пациентов получили радиотерапию вместо рассчитанных 50%, что было связано с дефицитом линейных ускорителей (42 линейных ускорителя вместо 62). Как следствие, 50 000 онкологических пациентов не получили лечения, что привело к предполагаемой преждевременной смерти 8000 пациентов и 40 000 годам потерянной жизни [14].

По оценке отечественных экспертов, состояние радиотерапии в целом по России находится в состоянии застоя и по техническому оснащению в ряде регионов отстает от развитых стран более чем на 30 лет. Несмотря на проводимые в стране программы по модернизации онкологической службы, сегодня в Российской Федерации лучевую терапию получают лишь 30—40% онкологических больных. Устаревшее радиационно-терапевтическое оборудование во многих субъектах РФ продолжает использоваться более регламентированного срока эксплуатации. А высокотехнологичную лучевую терапию в современном ее понимании получают не более 10% пациентов, которые, как правило, лечатся в лучших отделениях лучевой терапии страны [15]. Попытки разработать и предложить программы развития радиотерапии в стране неоднократно предпринимали такие профессиональные сообщества, как Российская ассоциация терапевтических радиационных онкологов (РАТРО) и Ассоциация медицинских физиков России (АМФР).

На основании действующего законодательства (Приказ Минздрава России № 915н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология») стандартом оснащения отделений радиотерапии онкологических диспансеров считается наличие одной установки для дистанционной лучевой терапии на 300 тыс. населения, и 1 аппарат брахитерапии на 800 тыс. населения. В действительности оснащенность оборудованием для радиотерапии гораздо ниже установленного регламента. По данным на 2014 г., в Российской Федерации количество единиц оборудования для ДЛТ составляет 2,6 на 1 млн населения, что, в совокупности с недостаточным кадровым обеспечением, определяет показатель доступности радиотерапии в стране, равный 58,25% [9].

Наряду с этим в последние десятилетия в мире происходит стремительное развитие технологий в радиационной онкологии, что неизбежно увеличивает себестоимость лечения. С прогрессивным развитием радиотерапии существенно увеличилось время работы специалистов, затрачиваемое на топометрическую подготовку, дозиметрическое планирование, изготовление индивидуальных фиксирующих устройств, реализацию сеансов наружного облучения и брахитерапии. Обеспечение современной гарантии качества лучевого лечения уменьшает пропускную способность радиотерапевтического оборудования и требует увеличения количества медицинского, технического персонала, и, соответственно, общего увеличения затрат на лучевую терапию. Например, прямые затраты на конформную лучевую терапию рака предстательной железы оказались в 2,5 раза выше затрат на конвенциальную лучевую терапию [16]. А применение технологии IMRT (Intensity-modulated radiation therapy, лучевая терапия с модуляцией интенсивности), может увеличивать стоимость конформной лучевой терапии на 33—88% в зависимости от локализации опухоли и клинической ситуации [17].

Таким образом, неудовлетворительное состояние радиотерапии в России обусловлено, с одной стороны, недостаточным финансированием здравоохранения, с другой — постоянным увеличением затрат, связанных с удорожанием современных технологий лечения, что формирует значимый дефицит современного специализированного оборудования. Это в конечном итоге приводит к низкому объему применения радиотерапии онкологическим больным, а также создает большие очереди в ожидании лечения, т. е. создает низкую доступность.

Одним из направлений по увеличению доступности радиотерапии в отечественной и мировой практике является постоянная оптимизация организационной составляющей лечения. Так, по мнению организаторов здравоохранения Великобритании с целью уменьшения очередей на лечение продолжительность работы радиологических отделений в течение дня может быть увеличена. L. White и соавт. [18] в своем исследовании изучили работу отделений радиотерапии Великобритании. Анкетный опрос в 2005 г. охватил 60 менеджеров по радиотерапии, 32 менеджера отделов медицинской физики. Большинство опрошенных специалистов отметили целесообразность увеличения продолжительности работы отделения радиотерапии в течение дня с 8 (режим работы с 9.00 до 17.00) до 11,5 ч, так как данный режим работы увеличивает пропускную способность с соблюдением адекватного обеспечения процедур гарантии качества лечения и снижение очередности больных на лучевую терапию. При опросе учитывалось не только мнение специалистов, но и 470 пациентов, посещающих клиники амбулаторно. Только 29% из опрошенных больных настаивали на проведении лечения с 9.00 до 17.00. У остальных опрошенных амбулаторных больных не было возражений посещать клинику в вечернее время. При дополнительном анкетировании 703 пациентов оказалось, что 39,3 и 31,1% опрошенных были бы не против получать сеансы лечения по субботам и воскресеньям соответственно. Авторы указывают на целесообразность проведения подобных опросов в учреждениях для последующей оптимизации работы. Г.П. Кочетова и О.И. Щербенко еще в 1989 г. предложили оптимизировать организацию лучевой терапии за счет внедрения двусменного режима работы гамма-установок и переводом кабинетов дистанционной лучевой терапии на семидневную рабочую неделю. Это, как отмечают авторы, позволило бы сократить время пребывания больного в стационаре, увеличить оборот койки и снизить затраты на курс лучевой терапии в среднем на 25—30% [19].

Серьезным препятствием для расширения объема применения лучевой терапии является недостаточная мощность радиологических стационаров. По данным анализа контингента больных в ряде радиотерапевтических отделений онкологических клиник следует, что действительно в стационарном лечении нуждаются только до 30% находящихся там больных, а остальные 70% без ущерба для конечного результата лечения могут получать радиотерапию амбулаторно. Госпитализация в круглосуточный радиотерапевтический стационар требуется только при осложненном течении заболевания, что требует круглосуточного наблюдения за пациентом и дополнительной терапии.

Существует много отечественных и зарубежных сообщений, посвященных социальному и экономическому преимуществу амбулаторного режима дистанционной лучевой терапии рака молочной железы [20, 21]. Доказана безопасность проведения амбулаторной ДЛТ и химиолучевой терапии пациентам с раком прямой кишки, раком легкого, с опухолями головного мозга, со злокачественными новообразованиями орофарингеальной области [22—25]. Кроме ДЛТ амбулаторный режим нашел применение и в инвазивных методиках контактной лучевой терапии (брахитерапии), когда источник ионизирующего излучения располагается непосредственно в тканях или полостях организма. T. Henkel и соавт. [26] сообщают, что процедура имплантации радиоактивных зерен на основе изотопа йода-125 больным локализованным раком предстательной железы хорошо осуществляется в амбулаторных условиях и не требует госпитализации в стационар. Амбулаторный режим брахитерапии также эффективен при лечении экстракраниальных опухолей головы и шеи, рака тела матки, рака молочной железы [27—29].

Принято считать, что в связи с нормами радиационной безопасности терапия открытыми источниками ионизирующего излучения требует госпитализации пациента в специализированное отделение, исходя из риска радиационного заражения окружающей среды в процессе лечения. Однако в ряде стран, где требования к радиационному контролю менее жесткие, радионуклидная терапия йодом-131 применяется в амбулаторном режиме. Учитывая большую экономическую эффективность по сравнению со стационарным лечением, амбулаторная терапия йодом-131 была разрешена законом и внедрена в США [30].

Однако в отечественной медицине проведение лучевой терапии вне круглосуточного стационара получило меньшее распространение, чем в мировой практике. К одному из ограничений применения амбулаторной радиотерапии можно отнести развитие у пациентов во время лечения выраженных явлений острой токсичности, которые ухудшают исходное состояние больного и требуют дополнительной патогенетической и симптоматической терапии. В амбулаторных условиях зачастую бывает трудно организовать весь спектр дополнительной терапии, который можно провести в круглосуточном стационаре.

Кроме того, амбулаторная радиотерапия может представлять для пациентов дополнительные финансовые трудности. В Квебеке (Канада) изучили финансовое состояние женщин, получающих амбулаторную адъювантную лучевую терапию по поводу рака молочной железы. Дополнительные затраты пациенток, так называемые «из кармана», были связаны в основном с дорогой из дома до радиологического центра. При этом часть пациенток платили за проживание в пансионатах и обеспечение питания на весь срок проведения радиотерапии. Средняя сумма материальных потерь составила 407 канадских долларов за курс лечения. В качестве одного из решений, направленных на снижение дополнительных расходов больных, была предложена организация доступных пансионатов в шаговой доступности от клиник и частичная компенсация расходов на питание [31]. Безусловно, учитывая текущую экономическую ситуацию в Российской Федерации, финансовые проблемы амбулаторных пациентов имеют значимую актуальность при выборе организационной формы лечения.

Одной из форм организации лечения, позволяющей проводить пациентам полный объем медицинских мероприятий, является дневной стационар. Определение дневного стационара в онкологическом учреждении впервые появилось в Приказе Минздравсоцразвития Р.Ф. № 944н от 03.12.2009 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным». В 2012 г. вышел очередной Приказ Минздрава России № 915н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». В этом приказе дневной стационар представлен как отдельное клиническое подразделение онкологической клиники, который предназначен для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, и паллиативной медицинской помощи в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Исходя из рекомендаций, количество коек дневного стационара в специализированных онкологических учреждениях должно составлять из расчета 0,2 на 10 тыс. населения [32]. Опыт онкологических клиник России основан на организации дневных стационаров, которые, как правило, предназначены для проведения химиотерапии или малоинвазивных хирургических вмешательств, а также для лечения сопутствующей патологии у онкологических больных перед каким-либо специализированным лечением [33, 34].

Однако рекомендаций по расчету количества коек дневного стационара на основании профиля лечения (хирургия, радиотерапия или химиотерапия) в вышеупомянутых приказах нет.

Существенной проблемой для развития дневного стационара служит слабая экономическая мотивация, заключающаяся в формировании низких тарифов на лечение со стороны территориальных фондов медицинского страхования [35]. Фактически, независимо от применения одних и тех же лечебных технологий, тариф финансирования специализированной помощи, оказываемой в дневном стационаре, существенно ниже, чем тариф на оказание такого же вида помощи в условиях круглосуточного стационара.

В 2007 г. на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан был создан радиологический дневной стационар, в котором организовано проведение лучевой терапии онкологическим больным, не нуждающимся в круглосуточном уходе и наблюдении медицинского персонала.

В период с 2008 по 2014 г. мощность радиологического дневного стационара увеличилась с 25 до 95 коек при организации двусменной работы. В этот же период фонд круглосуточного радиологического стационара был сокращен на 25,6% (с 172 до 128 коек). За счет реорганизации возросла доля пациентов, пролеченных в дневном стационаре, до 65% и увеличился объем применения радиотерапии онкологическим больным.

Перераспределение потоков пациентов с разгрузкой круглосуточного стационара привело к увеличению доступности радиотерапии, снизило среднее время ожидания пациентов в очереди на стационарное лечение до 2—3 нед.

В настоящее время очередь на лечение в дневном стационаре отсутствует. Проживание иногородним пациентам организовано в пансионате, расположенном в одном из корпусов на территории диспансера. Обеспечено одноразовое питание пациентов дневного стационара на протяжении всего курса лечения. Процедурный кабинет дневного стационара функционирует 7 дней в неделю, что в свою очередь дает возможность проводить всю дополнительную лекарственную терапию по показаниям, в том числе химиотерапию в рамках конкурентного химиолучевого лечения.

Таким образом, радиотерапия на сегодня представляет актуальное и крайне востребованное направление в специализированном лечении злокачественных новообразований. Наряду с высокими потребностями показатели использования и доступности радиотерапии остаются низкими. В Российской Федерации только около 30—40% онкологических больных получают лучевую терапию. Постоянно растущие потребности в радиотерапии, увеличение ее стоимости за счет внедрения современных высокозатратных технологий и дефицит финансирования данной отрасли здравоохранения требуют проведения мероприятий, направленных на оптимизацию организации лечения. Одним из направлений ресурсосбережения является использование дневных стационаров. Несмотря на доказанные социальные и экономические выгоды их использования при лучевой терапии, наличие нормативных документов в РФ по организации радиотерапевтической службы и дневных стационаров нет. Нет и современных руководств по маршрутизации пациентов на ту или иную организационную форму лечения. Специфика радиотерапии онкологическим пациентам отличает радиотерапевтический дневной стационар от дневных стационаров других профилей. Территориальные особенности расположения радиологических отделений, их неодинаковая оснащенность радиотерапевтической аппаратурой, разнообразие технологий лечения, различная структура получающих лучевую терапию пациентов, социальная неоднородность населения — все эти факторы диктуют необходимость разработки уточняющих научно обоснованных рекомендаций, направленных на оптимизацию организации радиотерапевтического лечения. В конечном итоге это приведет к улучшению качества оказания специализированной онкологической помощи населению.

Конфликт интересов отсутствует.