Межподвздошно-брюшное вычленение (МПБВ) — расширенное калечащее хирургическое вмешательство, подразумевающее удаление половины костей тазового кольца со свободной нижней конечностью, уровень резекции при котором проходит через лонное и крестцово-подвздошное сочленения. Наиболее часто МПБВ выполняется при местно-распространенных злокачественных и доброкачественных опухолях костей таза, проксимального отдела бедренной кости или распространенных саркомах мягких тканей, локализованных в области тазобедренного сустава, значительно реже — при хроническом гнойном процессе, остеомиелите костей таза, не поддающихся комбинированному лечению и угрожающих жизни больного.

Первое МПБВ в 1891 г. выполнил Billroth [1]. Результат операции был фатальный, так как больной умер через несколько часов после операции. Швейцарский хирург Girard в 1895 г. успешно провел аналогичную операцию. Первым отечественным хирургом, выполнившим МПБВ в 1899 г. с хорошим результатом, был Э.Г. Салищев [2]. Дальнейшее развитие в России и за рубежом хирургия таза получила в работах J. Pringle (1916), А.Т. Бржезовского (1923), С.С. Юдина (1926), P. Napalkow (1931), G. Gordon-Taylor (1934) [3]. Имеющиеся на тот момент методики реанимационной и анестезиологической поддержки, отсутствие аппаратов интраоперационного кровесбережения, развитой трансфузиологической службы не позволяли выполнять продолжительные хирургические вмешательства, в том числе и на костях, формирующих тазовое кольцо. При МПБВ использовали хлороформный наркоз в сочетании со спинальной, местной и проводниковой анестезией. Средняя продолжительность операции составляла от 35 до 60 мин. Основной задачей оперирующего хирурга была быстрота выполнения вмешательства, так как время операции напрямую влияло на объем кровопотери и развитие болевого шока с последующими фатальными интра- и послеоперационными осложнениями. Периоперационная смертность при МПБВ до 60—70-х годов ХХ века, по данным разных авторов, составляла от 50 до 80% [3—7]. Н.Н. Петров в 1947 г. сообщил о 7 выполненных в Ленинградском онкологическом институте МПБВ, при этом трое больных умерли на операционном столе от шока, а два пациента умерли в течение ближайших дней после операции. Британский хирург G. Gordon-Taylor к 1959 г. выполнил МПБВ у 41 больного. Периоперационная смертность составила 61% [7]. Отсутствие антибактериальной терапии при наличии обширного раневого дефекта при выполнении МПБВ также способствовало возникновению инфекционных осложнений, частота развития которых приближалась к 70—80% [8, 9]. До середины прошлого века МПБВ являлось самым крупным, травматичным и драматичным для хирурга вмешательством не только в онкологической ортопедии, но и в хирургии в целом. «Удаление нижней конечности вместе с половиной таза является тем крайним пределом, дальше которого логически не может идти хирургическая мысль», — считал один из заслуженных отечественных хирургов С.С. Юдин [6]. Подобного мнения придерживались и многие зарубежные авторы, такие как G. Gordon-Taylor и J. Pringle [4, 10].

Совершенствование анестезиологической службы, трансфузиологии, появление антибактериальной терапии и химиотерапии в 70-х годах прошлого столетия способствовали развитию и внедрению новых высокотехнологичных методик лечения онкологических больных. Основными направлениями в онкохирургии таза стали разработка и внедрение органосохранных реконструктивных операций с использованием аллографтов, микрохирургии и различных видов металлоимплантов и их комбинации, которые могли обеспечить не только достаточный радикализм выполняемого вмешательства, но и адекватный функциональный результат и качество жизни больного после лечения [11—18]. Вышеизложенное, безусловно, ограничило показания к проведению калечащих операций пациентам с опухолевым поражением костей, в том числе и для МПБВ, однако до конца это хирургическое вмешательство своего клинического значения не утратило.

На заре становления онкохирургии таза в первой половине прошлого века врачи перед проведением операции ориентировались на клинические показатели, такие как визуальный осмотр, перкуссия и пальпация. Основной и, пожалуй, единственной инструментальной методикой, позволяющей косвенно судить о распространенности опухолевого процесса, была стандартная рентгенография, информативность которой безусловно нельзя считать достаточной при планировании таких масштабных операций, как МПБВ. Также была затруднена диагностика отдаленного метастатического поражения и рисков развития у больного соматических осложнений во время и после операции. Все вышеизложенное приводило к недообследованию больного и значительно расширяло показания к выполнению пациенту МПБВ. Основными критериями были наличие местно-распространенного патологического процесса кости, мягких тканей или кожи в проекции проксимального отдела бедра и тазобедренного сустава, согласие пациента на операцию, а также опыт выполнения МПБВ оперирующим хирургом.

Современная онкология располагает широким комплексом инструментальных методов диагностики, направленных на адекватную визуализацию первичного очага и выявление метастатического поражения. Возможность достоверно судить о степени поражения опухолью костей и мягких тканей, вовлечении в патологический процесс магистральных сосудисто-нервных структур и других органов малого таза, комплексно оценить соматический статус больного позволяет в случае наличия противопоказаний к проведению органосохранного лечения выполнить МПБВ. Анализ современных публикаций отечественной и мировой литературы, посвященных МПБВ, позволил сформулировать показания к выполнению МПБВ, которые представлены в таблице [3, 19—23].

Также имеются работы, в которых МПБВ выполнялось не только больным с местно-распространенными опухолями костей и мягких тканей, но и пациентам с местно-распространенной меланомой кожи. J. Apffelstaedt и соавт. [23] сообщают о 68 прооперированных в объеме МПБВ больных, у 7 (10%) из которых показанием к операции являлась распространенная форма меланомы кожи. Некоторые другие авторы также сообщают о подобных показаниях к выполнению МПБВ с 5-летней выживаемостью при местно-распространенной меланоме кожи после лечения 15—40% больных [32—34]. Учитывая клиническое течение меланомы и частую генерализацию опухолевого процесса при запущенных формах, возможность проведения изолированной перфузии, а также внедрение таргетной и усовершенствованной иммунной терапии при лечении меланомы, такое мнение нельзя назвать однозначным, так как в работах других авторов пациенты с местно-распространенной меланомой кожи не встречаются [19—22]. E. Masterson и соавт. [24] считают, что выполнение МПБВ больным с высокозлокачественными опухолями не всегда является целесообразным, так как эта операция значимо ухудшает функциональный результат и качество жизни у больного с изначально неблагоприятным прогнозом, однако такая точка зрения также не часто встречается в работах других исследователей.

За время своего существования хирургическая техника выполнения МПБВ эволюционировала и модифицировалась различными хирургами. В зависимости от уровня резекции костей тазового кольца выделяют три типа МПБВ.

При стандартном МПБВ резекцию осуществляют на уровне лонного симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Модифицированное МПБВ подразумевает резекцию на уровне лонного симфиза и дистальнее крестцово-подвздошного сочленения. В случае если необходимо выполнить резекцию на уровне крестца, поясничного отдела позвоночника, или с захватом контралатеральной лонной кости, МПБВ называют расширенным (рис. 1).

Основной задачей при таком расширенном и травматичном вмешательстве было укрытие операционного дефекта после удаления половины таза с прилежащей конечностью. Первые операции выполняли по индивидуальному плану авторов. Juboulay в 1894 г. использовал задний лоскут, Girard — комбинацию из переднего и заднего лоскутов, Bardenheuer в 1897 г. — два боковых лоскута. Отечественный хирург Э.Г. Салищев в 1899 г. предложил и применил разрез по типу «ракетки», который был достаточно востребован в то время, с использованием заднего лоскута. Разные авторы использовали различные лоскуты: медиальные, латеральные, переднелатеральные, привнося в технику выполнения этой большой и сложной операции что-то свое.

Существуют две «классические» разновидности МПБВ для устранения дефекта с формированием заднего ягодичного и переднего бедренного лоскутов.

В первом случае оперативное вмешательство выполняется у больных с преимущественно внутритазовым распространением опухоли, наличием связи с магистральными сосудами. При этом пластика производится сформированным на основе ягодичных мышц полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом.

Больного укладывают на здоровый бок, хирургический стол изгибается, открывая пространство между подвздошной костью и позвоночником. Разрез кожи спереди начинается несколько выше передней верхней ости подвздошной кости и идет вниз вдоль лонной кости (рубец от биопсии должен быть включен в разрез и далее в блок удаляемых тканей). От вершины первого разреза начинается второй, который идет вниз, кпереди от проекции большого вертела бедренной кости, далее по задней поверхности бедра и соединяется с первым разрезом. Отсекают мышцы брюшной стенки, брюшной мешок отводят медиально, выделяют и медиально отводят мочеточник. Находят бифуркацию аорты и слияние общих подвздошных вен в нижнюю полую. Далее лигируют и пересекают наружные подвздошные сосуды дистальнее отхождения внутренних подвздошных сосудов. Ряд авторов рекомендуют не перевязывать внутренние подвздошные сосуды, если это не влияет на радикализм операции, так как от них отходят ягодичные сосуды, питающие ягодичный лоскут, и их перевязка часто сопровождается ишемией лоскута с его возможным последующим некрозом [22—26] (рис. 2).

Однако J. Apffelstaedt и соавт. и некоторые другие авторы не выявили статистической достоверности в перевязке внутренних подвздошных сосудов и развитии послеоперационных некрозов заднего лоскута [23, 27, 28]. Далее на уровне перехода наружного подвздошного сосудистого пучка в бедренный визуализируют бедренный нерв, новокаинизируют его и пересекают. Лигируют множественные ветви подвздошных сосудов, которые направляются к внутренним органам, области крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной области. Мобилизуют мочевой пузырь.

Следующим этапом пересекают лонное сочленение. В предпузырное пространство укладывают влажные тампоны и приступают к выделению ягодичного лоскута. Выполняют второй разрез. Мобилизуют полнослойный лоскут, включающий кожу, подкожную клетчатку, фасцию и большую ягодичную мышцу или фрагмент ее на уровне здоровых тканей. Затем пересекают мышцы спины, прикрепляющиеся к гребню подвздошной кости, подвздошно-поясничную связку. После этого пересекают большую поясничную мышцу. Седалищный нерв новокаинизируют и также пересекают. Рассекают диафрагму таза, при этом ассистент должен отводить ногу максимально в сторону, обеспечивая достаточное натяжение. В этот момент необходимо тщательно изолировать внутренние органы, избегая травматизации. После этого приступают к конечному этапу — пересечению крестцово-подвздошного сочленения. Для этого рассекают связки сочленения скальпелем (или долотом в случае окостенения у пожилых людей). Если опухоль инфильтрирует крестцово-подвздошное сочленение, выполняют резекцию крестца, как правило, вдоль крестцовых отверстий. После гемостаза рану ушивают с оставлением дренажей обычно в области крестца и предпузырного пространства.

При локализации опухоли в ягодичной области и инфильтрации ягодичных мышц ввиду невозможности сформировать полнослойный ягодичный лоскут для укрытия пострезекционного дефекта мягких тканей обычно используют полнослойный лоскут на основе четырехглавой мышцы бедра с сохранением бедренного и глубокого бедренного сосудистых пучков для адекватного кровоснабжения массива тканей лоскута (рис. 3).

Положение больного на операционном столе аналогично первому варианту выполнения МПБВ. Разрез кожи начинается от верхней передней ости подвздошной кости вдоль гребня и идет вниз. Проходит на 3 см латеральнее ануса, далее до бедра и спускается вниз по средней линии медиальной поверхности бедра до границы средней и нижней трети бедра. Второй разрез начинается от вершины первого и идет вниз по средней линии латеральной поверхности бедра, на уровне границы средней и нижней трети бедра соединяется с первым путем поперечного разреза по передней поверхности бедра. Начинают вмешательство с выделения лоскута, включающего четырехглавую мышцу бедра. Разрез выполняют от верхней передней ости вниз по латеральной поверхности, при этом выделяют латеральную широкую мышцу бедра. Далее производят поперечный разрез на бедре с пересечением всей четырехглавой мышцы. Выделяют медиальную группу мышц и пересекают бедренные сосуды у дистальной части лоскута. Мобилизованный лоскут отделяют от бедренной кости. Затем отделяют ягодичную мышцу от крестца, пересекают мышцы спины и боковые мышцы живота от гребня подвздошной кости. Рассекают лонный симфиз, освобождают лоскут от связи с костями таза и пересекают диафрагму таза. Далее лигируют и пересекают внутренние подвздошные сосуды и их ветви. Пересекают ветви крестцового сплетения. Затем рассекают поясничную мышцу, сохранив при этом бедренный нерв. В конце выполняют остеотомию крестцово-подвздошного сочленения и удаляют препарат. После гемостаза и установления дренажей лоскут адаптируют к дефекту и подшивают. Одним из вариантов переднего лоскута можно считать тотальный бедренный лоскут (рис. 4). В его состав, помимо четырехглавой мышцы бедра, включают порции приводящих мышц бедра и мышцы задней группы. Кровоснабжение лоскута осуществляется также через ветви бедренной и глубокой бедренной артерий.

Помимо «классических» способов в современной онкоортопедии при выполнении МПБВ используются и альтернативные хирургические техники укрытия пострезекционного дефекта мягких тканей.

C. Frey один из первых использовал перемещенный ректоабдоминальный лоскут для укрытия раны после МПБВ [29]. Эта методика получила свое продолжение в работах K. Knox, E. Buchel и других авторов [30, 31]. A. Senchenkov успешно использовал перемещенный ректоабдоминальный лоскут для пластики послеоперационной раны после некрэктомии у 6 больных с частичным некрозом заднего лоскута после МПБВ [22]. У всех пациентов осложнений с заживлением ректоабдоминального лоскута не отмечено.

P. Luna-Perez в 1995 г. первый использовал полнослойный лоскут на основе приводящих мышц бедра у пяти пациентов с распространением опухоли в ягодичную область [35]. Кровоснабжение мышечной части трансплантата при таком типе пластики осуществляется через глубокую бедренную артерию и запирательные сосуды, а кожа, клетчатка и фасция кровоснабжаются за счет бедренной и глубокой бедренной артерий [36]. M. Marfori выполнил 4 МПБВ с использованием приводящего лоскута без значимых послеоперационных осложнений [37].

В мировой специализированной литературе существует ряд работ по пластическому укрытию дефекта после МПБВ при помощи свободных полнослойных лоскутов на микрососудистых анастомозах. В 1991 г. подобную операцию выполнил M. Workman, который использовал в качестве аутотрансплантата подколенный полнослойный лоскут с ампутированной конечности [38]. Аналогичную методику использовали T. Sara, J. Boehmler и Y. Yamamoto [39—40]. Ряд авторов сообщают о трансплантации ягодичных и торакодорсальных лоскутов [30, 42]. Широкое использование свободных лоскутов в онкохирургии таза на настоящий момент ограничено высокой сложностью проводимых микрохирургических вмешательств, а опубликованные работы основаны на единичных клинических наблюдениях.

МПБВ является одной из самых масштабных и травматичных операций современной хирургии, что, безусловно, подразумевает возможность развития достаточного количества послеоперационных осложнений. До середины прошлого века на момент становления техники выполнения этого вмешательства ввиду слабого развития анестезиологии и трансфузиологии основными осложнениями являлись болевой шок и кровотечения. Часто эти осложнения приводили к смерти больного во время или в ближайшие сроки после операции. Интра- и периоперационная смертность достигала 80%, и большинство больных просто не доживали до развития гнойно-септических осложнений [4, 6—8, 10].

Современная анестезиология позволяет хирургам проводить расширенные и длительные операции с минимальным риском для больного. Во время операции осуществляется трансфузия донорской крови в необходимых объемах, также используются аппараты интраоперационного кровесбережения, позволяющие выполнять трансфузию собственной крови, что приводит к значимому снижению риска развития осложнений, которые раньше считались фатальными. На сегодняшний день периоперационная смертность при выполнении МПБВ составляет не более 2—6% [19, 22, 23].

Сейчас у больных после выполнения МПБВ доминируют гнойно-септические осложнения, часто связанные с ишемией и последующим некрозом замещающих лоскутов.

Одно из наиболее емких современных исследований, посвященных МПБВ в 2013 г., опубликовала группа британских хирургов под руководством R. Grimer [19]. Авторы проанализировали результаты лечения 157 больных, которым было выполнено МПБВ в период с 1980 по 2010 г. У большинства больных пластику осуществляли задним лоскутом на основе ягодичных мышц и лишь у четверти пациентов использовали передний лоскут. Инфекционные осложнения, в том числе и некрозы лоскутов, были у 71 (45%) пациента, при этом большую часть из них составляли больные, у которых в процессе формирования заднего лоскута перевязывалась общая подвздошная артерия.

Достаточным опытом выполнения МПБВ владеет клиника Mayo, где в период с 1985 по 2005 г. было выполнено 160 операций [22]. Пластика задним лоскутом была у 115 (72%), а передним — у 31 (20%) больного. Инфекционные осложнения диагностированы у 62 (39%) прооперированных больных. Частичный некроз лоскута отмечен у 41 (26%) пациента, при этом также в этой группе доминировали больные после пластики задним лоскутом. При сравнительном анализе установлено, что среди пациентов, которым пластику выполняли задним лоскутом, частота развития некрозов при перевязке общей подвздошной артерии была выше (46%), чем у больных, которым перевязывали наружную подвздошную артерию (17%). Также авторы выявили влияние продолжительности операции и ее объема (стандартная, модифицированная или расширенная) на частоту развития инфекционных осложнений в сторону их увеличения.

В противопоставление вышеизложенным исследованиям J. Apffelstaedt при анализе 68 МПБВ не выявил четкой закономерности в увеличении частоты развития некрозов заднего лоскута после перевязки общей подвздошной артерии, при этом общее количество инфекционных осложнений было сопоставимо с результатами других авторов и составило 35% [23].

Учитывая небольшое количество больных с местно-распространенным опухолевым поражением костей и мягких тканей проксимальных отделов бедра и области тазобедренного сустава, а также наличие ряда современных методик органосохранного лечения, частота выполнения МПБВ и публикаций научных работ, посвященных этой теме, постепенно снижается. За последние 20 лет наиболее объективные результаты выполнения МПБВ представлены в работах С.Т. Зацепина, J. Apffelstaedt, A. Senchenkov и R.Grimer.

Так, за 1978—2001 гг. в отделении костной патологии взрослых было выполнено 117 МПБВ, среди которых преобладали пациенты с первичными злокачественными опухолями костей таза. В раннем послеоперационном периоде от осложнений умерли 13 (11%) пациентов. От прогрессирования заболевания в сроки от 1 до 7 лет умерли 66 (56%) больных. Остальные 38 (33%) пациентов живы без прогрессирования заболевания.

В Британском ортопедическом госпитале за 1980—2010 гг. выполнено 157 МПБВ, из них 140 (89%) операций были лечебными, а 17 (11%) — паллиативными. Наибольшее количество больных было со злокачественными опухолями костей 109 (69,5%). У 101 пациента были костные саркомы и у 8 — метастазы в кости других солидных опухолей. Местно-распространенные саркомы мягких тканей были у 46 (29%) больных. Двое (1,5%) больных были с неонкологической патологией. Средняя продолжительность операции составила 3 ч, а средняя кровопотеря — до 2000 мл. За время наблюдения рецидив опухоли диагностирован у 23 (15%) больных. После выполнения лечебных операций 5-летняя выживаемость у больных с низкозлокачественными опухолями составила 73%, с высокозлокачественными — 41%. После паллиативных операций одно- и 2-летняя выживаемость составили 41 и 23% соответственно. Никто из пациентов после паллиативных операций не пережил 5-летний интервал. Функциональный результат по шкале Международного общества опухолей опорно-двигательного аппарата MSTS в среднем составил 57% (34—88 баллов) [43].

Схожее по результатам и количеству наблюдений исследование выполнено в США. В клинике Mayo на 2008 г. МПБВ выполнено у 160 пациентов, у 152 (95%) из которых была онкологическая патология. Лечебных операций было 138 (91%), паллиативных — 14 (9%). Преобладали также больные с первичными саркомами костей и мягких тканей — 127 (83,5%). С метастатическим поражением было 22 (14,5%) пациента. Двое с лимфопролиферативными заболеваниями и один больной с агрессивным фиброматозом. Средняя продолжительность операции была больше, чем у британских авторов, и составила 6,4 ч (2—19,3 ч). R. Grimer и соавт. [19] сообщают, что при выполнении большинства операций для пластического укрытия раневого дефекта был использован задний, ягодичный лоскут, не указывая точное количество операций в зависимости от используемого лоскута. A. Senchenkov и соавт. [22] точно указывают количество операций с использованием ягодичного — 115 (72%), стандартного бедренного — 31 (20%) и тотального бедренного лоскутов — 13 (8%). Свободный икроножный лоскут на микрососудистых анастомозах был реализован на одной операции. Цель работы — оценка и сравнение частоты развития осложнений в зависимости от вариантов пластики. Авторы не сообщают онкологические и функциональные результаты в своем исследовании.

В 1996 г. J. Apffelstaedt и соавт. [23] приводят результаты 68 выполненных МПБВ. Так же как и в других исследованиях, преобладали (50, 74%) больные с первичными злокачественными опухолями костей (11, 16%) и мягких тканей (39, 56%). С метастатическим поражением было 10 (14%) пациентов. У 7 (10%) выявлена местно-распространенная меланома кожи. По одному пациенту было с гигантской нейрофибромой и агрессивным фиброматозом. Лечебных операций выполнено 48 (70%), паллиативных — 20 (30%). Средняя продолжительность операции была сопоставима с результатами A. Senchenkov и составила 7 ч (2,5—18,5 ч). Интраоперационная кровопотеря составила 4200 мл (400—14 000 мл) и несколько превышала результаты, представленные R. Grimer. За время наблюдения рецидив опухоли диагностирован у 35% больных, что также превышает ранее изложенные результаты. В зависимости от типа проведенной операции 5-летняя выживаемость после лечебных операций составила 21%, а после паллиативных — лишь 14% и была ниже аналогичных показателей других исследований.

Невысокий процент больных с местно-распространенными опухолями костей и мягких тканей проксимального отдела бедра и области тазобедренного сустава, которым показано проведение МПБВ, различие клинического течения, морфологических форм, алгоритмов лечения этих опухолей затрудняют проведение статистически достоверных исследований онкологических результатов [49]. Объективно можно судить и сравнивать частоту рецидивирования и хирургические результаты тех немногочисленных актуальных работ, которые представлены в зарубежной литературе.

Анализ исторического и современного научного материала позволяет назвать МПБВ одной из самых масштабных, травматичных и продолжительных операций не только в онкологии, но и в хирургии в целом. Больные, которым планируется МПБВ, требуют строгого отбора и соблюдения показаний к выполнению этой драматичной калечащей операции. Благодаря наличию современных методик органосохранного лечения МПБВ уже не является операцией выбора при лечении больных с местно-распространенными опухолями костей таза и проксимального отдела бедра, но для небольшого количества пациентов с запущенным опухолевым процессом МПБВ — это единственная возможность излечиться или продлить жизнь, а в некоторых случаях даже улучшить качество их жизни.

Конфликт интересов отсутствует.