Рак полости рта — злокачественная опухоль, локализующаяся в зоне языка, слизистой оболочки щек, десен, дна полости рта, неба, а также альвеолярных отростков челюстей. Наиболее часто поражаются тело языка (50—60%) и слизистая оболочка дна полости рта (20—35%). Локализация процесса на слизистой оболочке щеки (8—10%) и твердого неба (1—3%) встречается реже. Гистологическая структура новообразований слизистой оболочки полости рта в основном представлена плоскоклеточным раком. Особенностью его течения является склонность к лимфогенному метастазированию в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи (40—75%) [1].
Как и при других злокачественных опухолях человека, в последние годы отмечается рост заболеваемости и смертности от рака органов полости рта (РОПР) во всем мире, что в структуре онкопатологии составляет 2,3%. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Индии — до 40% среди всех злокачественных опухолей [2].
В Российской Федерации стандартизованный показатель заболеваемости раком полости рта в 2019 г. составил 6,7 случая на 100 000 населения [3].
В Республике Таджикистан, по данным Республиканского Центра медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, в 2018 г. РОПР установлен у 303 больных, что составило 9,7% среди других злокачественных опухолей, диагностированных у всего населения, среди них мужчин было 55,5%, женщин — 44,5%.
Несмотря на то что РОПР относится к патологии визуальной локализации, частота встречаемости больных с III и IV стадиями составляет до 70% [4, 5].
Традиционное лечение больных РОПР включает хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию (ЛТ), комбинированный (сочетание пред- и/или послеоперационного курса лучевой терапии с хирургическим лечением) и комплексный методы [6].
По рекомендациям ESMO, изолированная ЛТ или хирургическое лечение может применяться в случаях ограниченного процесса (T1 и некоторые варианты T2). При более распространенных формах рака (T2—T3) рекомендовано комбинированное использование лучевого и хирургического методов лечения. При неоперабельных случаях большинство протоколов по химиолучевому лечению в США рекомендует использование химиолучевой терапии (ХЛТ) [7—10].
Распространенная опухоль слизистой оболочки полости рта с большими дефектами не только обезображивает контуры лица, но и приводит к нарушению речи и затруднению приема пищи [11]. В связи с этим наряду с избавлением больного от злокачественной опухоли возникает вопрос о восстановлении нарушенной формы и функции пораженного органа нередко путем применения реконструктивных операций с использованием разнообразных донорских зон.
Понятие «качество жизни» (КЖ) больного, которое в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран, появилось в Indexmedicus в 1977 г. [12] и включает интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального, социального функционирования и духовного благополучия человека [13, 14].
По определению ВОЗ, КЖ — это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами [15, 16].
Для оценки КЖ больного в онкологической практике наиболее распространенными являются два опросника: американский FACT-G (Functional Assessmentof Cancer Therapy-General) и европейский EORTCQLQ-C30 (European Organisation for Researchand Treatment Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30) [17]. Также для специальной оценки наиболее важных симптомов при опухолях головы и шеи разработан опросник EORTCQLQ-H&N35 (head and neck cancer-specific module), включающий 18 шкал симптомов [18].
Цель исследования — определить место и роль хирургического метода в лечении местно-распространенных форм РОПР как компонента комбинированного и комплексного лечения посредством оценки качества жизни.
Материал и методы
Исследование основано на результатах обследования и лечения 94 больных с гистологически подтвержденным РОПР, проходивших лечение в отделении общей онкологии ГУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗиСЗН РТ в 2014—2018 гг. Возраст больных составил от 20 до 80 лет, среднее значение возрастного показателя — 51,3±0,51 года. Соотношение мужчин (48) и женщин (46) составило 1,1:1,0. Оценка распространенности опухолевого процесса по Международной классификации TNM (8-издание) показала, что у большинства обследуемых больных были стадии T3 и T4, что соответствовало местно-распространенным стадиям заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Распространенность плоскоклеточного рака в зависимости от его локализации
| Локализация | T2-3N0M0 | T2-3N1M0 | T3N2-3M0 | T4N0M0 | T4N1-2M0 | T2-4N3M1 | Итого |
| Язык | 20 | 3 | — | 1 | 1 | — | 24 |
| Дно полости рта | — | 3 | 1 | 2 | 4 | — | 10 |
| Щека | 7 | 2 | — | 4 | 6 | 2 | 21 |
| Альвеолярный отросток нижней челюсти | 7 | 3 | — | 8 | 5 | 3 | 26 |
| Альвеолярный отросток верхней челюсти | 3 | — | 1 | 6 | 1 | — | 11 |
| Небо | — | — | — | — | — | 1 | 1 |
| Всего | 37 | 11 | 2 | 21 | 17 | 6 | 94 |
Как показывают данные табл. 1, наиболее часто опухоль локализовалась на слизистых оболочках альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей, языке и щеках.
У всех пациентов гистологически верифицирована плоскоклеточная карцинома различной степени дифференцировки. У 30 больных, возможно в связи с нехваткой опыта морфолога, степень дифференцировки опухоли не удалось определить (табл. 2).
Таблица 2. Морфологическая картина опухоли по локализациям
| Локализация | Плоскоклеточная ороговевающая карцинома | Плоскоклеточная неороговевающая карцинома | Плоскоклеточная карцинома неуточненной дифференцировки | Итого |
| Язык | 9 | 10 | 6 | 25 |
| Дно полости рта | 4 | 4 | 2 | 10 |
| Щека | 12 | 8 | 1 | 21 |
| Альвеолярный отросток нижней челюсти | 17 | 6 | 3 | 26 |
| Альвеолярный отросток верхней челюсти | 7 | 2 | 2 | 11 |
| Небо | 1 | — | — | 1 |
| Всего | 50 | 14 | 30 | 94 |
В зависимости от проведенных методов лечения больные были распределены на две группы. Основная группа включала 80 больных: 29 на первом этапе получали ХЛТ, на втором — хирургическое лечение; 28 — на первом этапе хирургическое лечение, на втором — ХЛТ; 23 — на первом этапе хирургическое лечение, на втором — ЛТ. Контрольная группа включала 14 больных, которым проводилась только ХЛТ (табл. 3).
Таблица 3. Распределение больных в зависимости от методов лечения
| Метод лечения | Число больных | |
| n | % | |
| ХЛТ + операция | 29 | 31 |
| Операция + ХЛТ | 28 | 30 |
| Операция + ЛТ | 23 | 24,1 |
| ХЛТ | 14 | 14,9 |
| Всего | 94 | 100 |
Как видно из табл. 3, 24,1% больных получили комбинированное и 61% — комплексное лечение. Из 14 больных, которым не производилась операция, 6 изначально имели отдаленные метастазы, 8 воздержались от оперативного вмешательства.
Для оценки КЖ больных после проведенного лечения использовали русскоязычные версии опросников EORTCQLQ-C30 и -QLQ-H&N35, данные которых переносили на стандартную шкалу от 0 до 100. Проводилась сравнительная оценка КЖ у 80 больных основной группы, которым произведено оперативное вмешательство, и 14 больных контрольной группы, которые получали только ХЛТ.
Статистическую обработку осуществляли в программе SPSS версии 22.0 (IBM, SPSS Statistics для Windows, США) с применением непараметрического критерия Вилкоксона для связанных выборок. Статистически значимыми признавали различия при p<0,05. Вычисляли средние величины для количественных выборок и доли для качественных показателей. Нормальность распределения выборки определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25—75 квартилей [25Q; 75Q], а также в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (s). Статистическую значимость различий между группами по количественным признакам оценивали при помощи критериев Манна—Уитни и Вилкоксона. Множественные сравнения независимых групп проводили с использованием критерия Краскела—Уоллиса (K-W). Различия величин считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Хирургическое лечение в плане комбинированного и комплексного получили 80 (85,1%) больных. С целью восстановления дефектов слизистой оболочки полости рта у 32 больных для реконструкции использованы «островковый» кожно-мышечно-фасциальный лоскут из большой грудной мышцы (БГМ) у 24 пациентов, грудиноподъязычный лоскут (ГПЛ) у 6, дельтопекторальный лоскут (ДПЛ) у 2 (табл. 4).
Таблица 4. Виды трансплантатов в зависимости от локализации опухоли
| Трансплантат | Дно полости рта | Язык | Щека | Альвеолярный край нижней челюсти | Итого |
| БГМ | 1 | 1 | 14 | 8 | 24 |
| ГПЛ | 5 | 1 | 6 | ||
| ДПЛ | 1 | 1 | 2 | ||
| Всего | 2 | 1 | 20 | 9 | 32 |
На первом этапе произведена абластичная резекция пораженных участков опухолью по показаниям с резекцией нижней челюсти в зависимости от степени поражения кости и локализации самой опухоли.
Второй этап операции заключался в одномоментной пластике дефекта лоскутами на ножке. Максимальная продолжительность хирургического вмешательства составила 4—5 ч. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, общеукрепляющая и противоотечная терапия. Установленный для кормления зонд удаляли на 12—14-е сутки, и больных выписывали домой.
Хорошие функциональные и косметические результаты отмечали у всех больных. Восстановились функции глотания, дыхания и речи.
Анализ послеоперационных осложнений показал, что осложнения пластики в виде некроза кожной площадки, замещающей слизистую оболочку, встречались у 5 больных и формирование оростомы — у 6, что составило соответственно 16,1 и 19,4%.
При оценке КЖ по опроснику EORTCQLQ-C30 установлено, что статистически значимыми оказались все 5 шкал функционирования, а также показатели усталости, боли, тошноты и изменения общего состояния здоровья (табл. 5).
Таблица 5. Функциональная шкала EORTCQLQ30
| Показатель | До лечения, Me (25q—75q) | После лечения, Me (25q—75q) | ||||
| ОГ (n=80) | КГ (n=14) | K-W | ОГ(n=80) | КГ(n=14) | K-W | |
| Физическая функция | 46,7 (26,7—53,3) | 40,0 (13,3—53,3) | >0,05 | 73,3 (53,3—86,7)*** | 33,3 (6,7—40,0)*** | <0,001 |
| Ролевая функция | 33,3 (16,7—50,0) | 33,3 (16,7—66,7) | >0,05 | 66,7 (66,7—83,3)*** | 33,3 (0,0—33,3)*** | <0,001 |
| Эмоциональная функция | 58,3 (41,7—66,7) | 66,7 (41,7—83,3) | >0,05 | 91,7 (66,7—91,7)*** | 33,3 (25,0—50,0)*** | <0,001 |
| Когнитивная функция | 50,0 (50,0—83,3) | 66,7 (50,0—83,3) | >0,05 | 83,3 (83,3—100,0)*** | 50,0 (50,0—66,7)** | <0,001 |
| Социальная функция | 33,3 (16,7—50,0) | 33,3 (33,3—66,7) | >0,05 | 66,7 (66,7—66,7)*** | 16,7 (0,0—33,3)*** | <0,001 |
| Усталость | 55,6 (33,3—66,7) | 44,4 (22,2—66,7) | >0,05 | 77,8 (66,7—88,9)*** | 22,2 (0,0—33,3)*** | <0,001 |
| Тошнота | 83,3 (66,7—83,3) | 83,3 (66,7—100,0) | >0,05 | 100,0 (83,3—100,0)*** | 16,7 (16,7—33,3)*** | <0,001 |
| Боль | 33,3 (16,7—50,0) | 33,3 (16,7—50,0) | >0,05 | 66,7 (66,7—83,3)*** | 16,7 (0,0—33,3)*** | <0,001 |
| Общее состояние здоровья | 58,3 (50,0—66,7) | 66,7 (58,3—66,7) | <0,001 | 41,7 (41,7—50,0)** | 75,0 (66,7—83,3)*** | <0,001 |
Примечания. Здесь и в табл. 6: КГ — контрольная группа, ОГ — основная группа; K-W — статистическая значимость различия показателей между группами (по критерию Краскела—Уоллиса); ** — p<0,01, *** — p<0,001 — статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми до лечения (по критерию Вилкоксона).
У больных основной группы достоверно улучшились показатели всех 5 шкал функционирования, заметно прошли усталость и боли. Однако показатель общего состояния здоровья несколько ухудшился, что, вероятно, связано с операционной травмой.
У больных контрольной группы после химиолучевого лечения ухудшились все показатели по шкалам функционирования, кроме ролевого. Усталость и тошнота нарастали, что является характерными последствиями ХЛТ. В отличие от больных основной группы больные контрольной группы заметили улучшение общего состояния.
При оценке КЖ по опроснику EORTCQLQ-H&N35 у больных основной группы отмечено улучшение показателей КЖ по всем шкалам. У больных контрольной группы, напротив, выявлено ухудшение всех параметров (табл. 6).
Таблица 6. Функциональная шкала EORTCQLQ35
| Показатель | До лечения, Me (25q—75q) | После лечения, Me (25q—75q) | ||||
| ОГ (n=80) | КГ (n=41) | K-W | ОГ (n=80) | КГ (n=14) | K-W | |
| Боль | 33,3 (25,0—66,7) | 50,0 (33,3—66,7) | >0,05 | 87,5 (75,0—91,7)*** | 37,5 (33,3—54,2)*** | <0,001 |
| Затруднение глотания | 41,7 (33,3—66,7) | 58,3 (41,7—75,0) | <0,01 | 87,5 (66,7—91,7)*** | 41,7 (33,3—50,0)*** | <0,001 |
| Нарушение чувствтельности | 66,7 (50,0—66,7) | 50,0 (33,3—66,7) | >0,05 | 83,3 (83,3—100,0)*** | 50,0 (33,3—50,0) | <0,001 |
| Проблема с речью | 33,3 (33,3—44,4) | 55,6 (44,4—66,7) | <0,001 | 77,8 (77,8—88,9)*** | 44,4 (33,3—55,6)*** | <0,001 |
| Проблема с едой | 25,0 (8,3—41,7) | 41,7 (8,3—41,7) | >0,05 | 75,0 (75,0—87,5)*** | 12,5 (8,3—25,0)*** | <0,001 |
| Проблема в социуме | 20,0 (10,0—30,0) | 33,3 (13,3—43,3) | <0,01 | 73,3 (66,7—80,0)*** | 13,3 (6,7—36,7)*** | <0,001 |
| Снижение сексуальности | 16,7 (16,7—33,3) | 33,3 (16,7—50,0) | >0,05 | 83,3 (66,7—83,3)*** | 16,7 (16,7—33,3)*** | <0,001 |
| Проблема с зубами | 33,3 (0,0—33,3) | 33,3 (0,0—33,3) | >0,05 | 66,7 (66,7—100,0)*** | 16,7 (0,0—33,3)** | <0,001 |
| Трудно открыть рот | 33,3 (0,0—66,7) | 33,3 (0,0—33,3) | >0,05 | 66,7 (66,7—100,0)*** | 0,0 (0,0—33,3)*** | <0,001 |
| Сухость во рту | 66,7 (33,3—66,7) | 66,7 (66,7—100,0) | >0,05 | 100,0 (66,7—100,0)*** | 33,3 (33,3—66,7)*** | <0,001 |
| Липкая слюна | 66,7 (33,3—66,7) | 66,7 (66,7—100,0) | <0,01 | 100,0 (83,3—100,0)*** | 33,3 (33,3—33,3)*** | <0,001 |
| Кашель | 66,7 (66,7—100,0) | 100,0 (66,7—100,0) | >0,05 | 100,0 (100,0—100,0)*** | 66,7 (66,7—66,7)*** | <0,001 |
| Боль | 16,7 (0,0—33,3) | 33,3 (33,3—66,7) | <0,001 | 66,7 (66,7—66,7)*** | 33,3 (33,3—33,3) | <0,001 |
| Применение обезболивающих препаратов | 66,7 (66,7—66,7) | 66,7 (66,7—66,7) | >0,05 | 100,0 (100,0—100,0)*** | 66,7 (66,7—66,7) | <0,001 |
Наиболее важным фактором, свидетельствующим об улучшении КЖ у больных основной группы, стало снижение уровня боли и связанной с ней частоты приема анальгетиков. Заметно уменьшились проблемы с чувствительностью, глотанием и речью. У больных контрольной группы в связи с ростом опухоли и действием ХЛТ усилились затруднение открытия рта, сухость во рту, появление липкой слюны.
Заключение
Оперативное вмешательство при РОПР на первом или втором этапе в комбинации с ХЛТ является приоритетным компонентом лечения. При этом достоверно улучшается качество жизни больных за счет функциональных и эстетических показателей.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Р. Расулов
Сбор и обработка материала — З.З. Баротов
Статистическая обработка — З.З. Баротов
Написание текста — З.З. Баротов
Редактирование — С.Р. Расулов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.