Актуальность выбранной темы в первую очередь обоснована тем, что недостаточность питания (НП) является одним из самых частых проявлений и осложнений онкологического заболевания. В работе показано позитивное воздействие на качество жизни паллиативных онкологических пациентов дополнительного перорального применения полимерных энтеральных питательных смесей (ЭПС) методом сипинга.

Недостаточность питания — одно из самых частых проявлений и осложнений онкологического заболевания, которое может не только существенно ограничивать возможности применения современных методов лечения, но и являться непосредственной причиной преждевременной смерти. Прогрессирование опухолевого процесса часто сопровождается развитием НП, что проявляется снижением массы тела, саркопенией, физической слабостью, уменьшением активности и негативно сказывается на качестве жизни.

Под НП понимается патологическое состояние, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ и (или) нарушениями их усвоения, что приводит к снижению тощей массы тела, изменениям физических, а также психических функций организма и ухудшению клинического исхода заболевания. По данным разных исследований, НП наблюдается у 45—87% онкологических больных, а степень ее выраженности во многом зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, исходного статуса питания пациента, индивидуальной реакции организма больного по типу «опухоль против хозяина» и применяемых методов противоопухолевого лечения. Своевременная диагностика НП и назначение энтерального питания являются одними из важных компонентов базисной терапии на всех этапах противоопухолевого лечения.

Наиболее частыми причинами развития НП на фоне роста опухоли и противоопухолевого лечения являются: продуцирование опухолью тканевых деструкторов (фактор липидмобилизирующий и стимулирующий протеолиз), чрезмерная продукция иммунокомпетентными клетками провоспалительных цитокинов кахектинов (TNF, IL-1, IL-6), нарушение аппетита и вкусовых ощущений, желудочная и кишечная диспепсия, боль, интоксикация, психологический стресс, депрессия. Все это приводит не только к ограничению приема пищи, но и к дисфункции эндогенной трофической цепи организма, проявляющейся нарушениями процессов ассимиляции питательных веществ, развитием инсулиновой и анаболической резистентности, отрицательным азотистым балансом и в итоге нарастающей НП, которая часто не позволяет провести лечение в полном объеме [1].

Рак желудка относится к онкологическим заболеваниям с наиболее высоким риском развития НП, которая наблюдается у 87% пациентов, причем около 15% уже на момент постановки диагноза имеют потерю массы тела, составляющую 10% и более за последние 6 мес [2—4].

В связи с этим при лечении и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями важное значение принадлежит лечебному питанию с применением современных хорошо сбалансированных ЭПС [5—8].

Цель исследования — оценить эффективность применения энтерального питания в амбулаторно-поликлинических условиях при лечении паллиативных онкологических пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) желудка, губы, полости рта и глотки.

Для реализации поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

— выявить распространенность НП среди паллиативных онкологических пациентов с указанной локализаций ЗНО;

— оценить воздействие применяемых в амбулаторно-поликлинических условиях ЭПС на динамику массы тела больных;

— оценить влияние проводимой нутритивной поддержки на качество жизни данной категории онкологических больных;

— изучить вкусовые предпочтения этой категории пациентов при выборе ЭПС для сипинга, их переносимость и приверженность к проводимой нутритивной терапии.

Для реализации поставленных цели и задач исследования было проведено ретроспективное сравнительное исследование, в которое было включено 288 паллиативных онкологических пациентов, получавших специализированную медицинскую помощь на базе СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер», ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница».

Материал и методы

В 1-ю группу больных, получавших ЭПС, вошло 80 (51,6%) больных со ЗНО губы, полости рта и глотки и 75 (48,4%) раком желудка, которые наблюдались специалистами нештатного Центра домашнего энтерального питания онкологических больных, созданного на базе отделения реабилитации Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера. Нутритивная поддержка больных осуществлялась в рамках Городской целевой программы и предусматривала бесплатное обеспечение указанной группы пациентов сбалансированными полимерными ЭПС¹. Включение в программу онкологических больных, получающих паллиативную помощь, определялось наличием одного из критериев:

— наличие гипотрофии (индекс массы тела (ИМТ) менее 20 кг/м², гипопротеинемия менее 60 г/л, гипоальбуминемия менее 30 г/л, лимфопения менее 1200 клеток);

— невозможность оптимального приема пищи (мукозиты, нарушения жевательного аппарата, желудочная диспепсия);

— наличие прогрессирующей потери массы тела 5% и более в течение месяца.

Во 2-й группе было 133 пациента, из них 51 (38%) со ЗНО губы, полости рта и глотки и 82 (62%) имели ЗНО желудка.

Проанализированы данные по локализации ЗНО, возрастной и половой структуре пациентов, длительности, объему и переносимости энтерального питания. Все пациенты 1-й группы получали в качестве дополнительного питания сбалансированные полимерные гиперкалорические гипернитрогенные ЭПС методом сипинга в объеме 250—375 мл (408—900 ккал, 22—54 г белка).

Проводилась сравнительная оценка динамики массы тела и ИМТ. Изучались субъективная оценка органолептических качеств потребляемых ЭПС, вкусовые предпочтения и приверженность больных к энтеральному питанию в зависимости от локализации ЗНО. Дана оценка динамики качества жизни пациентов по шкале ECOG.

Для удобства восприятия данные представлены в виде таблицы, круговых диаграмм, гистограмм и графиков. При расчете отдельных показателей применялись определенные фильтры на имеющиеся показатели, исключали невалидные значения с целью повышения достоверности полученных данных. При анализе динамики массы тела пациентов были рассчитаны границы доверительного интервала по методу через медиану и среднеквадратическое отклонение. При анализе использовались материалы наблюдения за больными на протяжении 6 мес.

Результаты

В рамках данной работы было проведено сравнение двух групп паллиативных пациентов со ЗНО губы, полости рта, глотки и желудка.

Численность 1-й (основной) группы паллиативных больных, получавших ЭПС, составила 155 человек. Во 2-ю (контрольную) группу были включены 133 онкологических пациента, которые получали обычный лечебный рацион питания без дополнительного потребления ЭПС. В обеих группах гендерное распределение сместилось в сторону мужчин (66% и более) (рис. 1).

Рис. 1. Гендерная структура пациентов 1-й и 2-й групп паллиативных больных.

Основной пул больных составили пациенты в возрасте 55—70 лет при практически равном их количестве в 1-й (56%) и 2-й (55%) группах (рис. 2).

Рис. 2. Возрастная структура (в годах) 1-й и 2-й групп паллиативных больных.

Динамика индекса массы тела паллиативных пациентов

Изучены показатели динамики ИМТ паллиативных больных на протяжении 6 мес в обследуемых группах паллиативных больных. На рис. 3 и 4 представлена динамика показателей ИМТ паллиативных онкологических пациентов в анализируемых группах в начале и конце периода наблюдения (6 мес).

Рис. 3. Распределение пациентов 1-й (основной) группы паллиативных больных, получавших ЭПС, по ИМТ в начале и конце периода наблюдения (6 мес).

Рис. 4. Распределение пациентов 2-й группы, не получавших дополнительного ЭПС, по ИМТ в начале и конце периода наблюдения (6 мес).

В начале наблюдения гипотрофия наблюдалась у 29% пациентов основной группы, через 6 мес таковая имелась у 7% больных; избыточная масса тела и ожирение наблюдались у 37 и 28% больных соответственно.

Исходя из расчетов доверительного интервала и среднеквадратичного отклонения показателей ИМТ у больных 2-й группы в начале наблюдения был от 20,6 до 30,5 кг/м², в конце периода наблюдения (6 мес) — от 18,2 до 25,5 кг/м². В начале наблюдения у больных 2-й группы гипотрофия имелась у 8% больных, а избыточная масса тела и ожирение — у 58% пациентов.

Для нормирования результатов определения ИМТ в сравниваемых группах были осуществлены анализ и сравнение динамики изменения ИМТ у больных, которые не использовали или применяли ЭПС на протяжении 6 мес наблюдения (рис. 5).

Рис. 5. ИМТ тела у больных 1-й и 2-й групп за 6 мес наблюдения.

При анализе динамики изменений ИМТ в группах сравнения выявлена прямая корреляционная зависимость указанных показателей с потребляемыми ЭПС. В 1-й группе пациентов, применявших ЭПС, показатели ИМТ имели менее выраженную динамику падения, чем средние значения ИМТ у больных контрольной группы, когда, начиная с 3-го месяца наблюдения, у них отмечалась более значимая редукция массы тела и ИМТ, превышающая таковую у пациентов основной группы на 6,4% (рис. 6).

Рис. 6. Динамика изменений ИМТ больных, принимавших или не принимавших ЭПС.

Таким образом, дополнительное применение ЭПС у паллиативных пациентов способствует относительному сохранению их массы тела по сравнению с группой больных, получающих только лечебный рацион питания.

Изучено также влияние дополнительного потребления ЭПС на качество жизни данной категории паллиативных больных. Анализ осуществлялся методом опроса в процессе динамического наблюдения за больными не менее 6 мес. Почти половина пациентов (46%) субъективно отметили улучшение своего состояния через 3 мес после начала дополнительного приема ЭПС, у 34% больных оно не изменилось, а у 20% ухудшилось. При этом те пациенты, которые отметили, что их состояние улучшилось, потребляли большее количество ЭПС в день (в среднем 726 ккал, 43,5 г белка).

Важно отметить, что дополнительная алиментация паллиативных пациентов путем приема сбалансированных ЭПС способствует изменению их образа жизни в лучшую сторону (таблица). Количество пациентов, которые положительно характеризовали свой образ жизни, возросло в 2 раза, а доля пациентов, которые давали такие ответы, как «большую часть дня сижу или лежу; делаю только самое необходимое» или «в основном лежу, практически не встаю», наоборот, уменьшилась почти на треть (с 41 до 29%) (см. таблицу).

Характеристика образа жизни паллиативных пациентов

Органолептическая оценка вкусовых качеств ЭПС паллиативными пациентами

По данным проведенного исследования отмечено, что для онкологических больных важное значение имеют и вкусовые характеристики ЭПС. По результатам анализа 85% пациентов отметили, что предлагаемые ЭПС обладают хорошими вкусовыми качествами, еще 14% указали, что терпимыми, а 1% больных отказались от их приема.

При этом 44% пациентов отметили, что они предпочитают вкус «Капучино», еще 19% — «Нейтральный», 14% — «Персик-имбирь» и 13% — вкус «Кофе» (рис. 7, на цв. вклейке).

Рис. 7. Вкусовые предпочтения пациентов основной группы паллиативных больных.

Выводы

1. Анализ данных наблюдения за паллиативными больными со злокачественными новообразованиями губы, полости рта, глотки и желудка показал, что до 39% больных на момент установления диагноза имели ИМТ менее 20 кг/м² (12% менее 17 кг/м²).

2. Дополнительная алиментация онкологических больных методом сипинга с использованием сбалансированных гиперкалорических гипернитрогенных ЭПС на протяжении не менее 3 мес достоверно снижает выраженность потери массы тела, что напрямую сопряжено с улучшением их качества жизни. У пациентов 2-й (контрольной) группы, получавших только лечебный рацион, была достоверно большая (на 6,4%) редукция массы тела и ИМТ, особенно на протяжении первых 3 мес наблюдения.

3. Дополнительное применение ЭПС методом сипинга достоверно улучшает качество жизни больных со ЗНО: 46% пациентов отметили улучшение самочувствия и почти в 2 раза выросла положительная субъективная оценка их качества жизни (с 28 до 52%).

4. При назначении ЭПС методом сипинга следует учитывать сенсорные вкусовые предпочтения паллиативных пациентов. Наиболее востребованными были ЭПС со вкусом «Капучино» (44%) и нейтральным вкусом (19%).

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Г.М. Манихас, В.М. Луфт, Р.О. Древаль.

Сбор и обработка материала — В.Г. Елишев, А.Н. Жигулев, Н.В. Кислов.

Написание текста — Р.О. Древаль.

Редактирование — Г.М. Манихас, В.М. Луфт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹В рамках Городской целевой программы осуществлялось обеспечение указанной группы пациентов сбалансированными полимерными ЭПС. Больные получали смеси «Нутридринк компакт протеин» и «Фортикер» смеси для энтерального питания, производитель: Nutricia N.V. (Нидерланды).