Рак молочной железы, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — наиболее распространенная злокачественная опухоль во всем мире, которая до сих пор является основной причиной смерти от онкологии у женщин [1]. С 1990 г. наблюдается продолжающееся снижение смертности от рака молочной железы благодаря программам скрининга и ранней диагностики, а также в результате улучшения методов лекарственного лечения [2, 3].
Последнее десятилетие характеризовалось прогрессирующим увеличением продолжительности жизни пациенток, страдающих раком молочной железы, в результате постоянного совершенствования терапевтической стратегии, что привело к возрастанию количества больных с метастазами в костях [4].
Метастатическое поражение костей существенно снижает качество жизни пациентов за счет выраженного болевого синдрома и возникновения костных осложнений в виде патологических переломов [5, 6].
Хирургическое лечение играет главную роль в мультидисциплинарном подходе к лечению осложненной формы течения метастатического процесса в костях, особенно когда возникают некупируемые боли, сдавление спинного мозга или патологические переломы [7, 8].
В настоящее время в арсенале онкоортопедов имеется достаточное количество различных видов хирургических вмешательств, которые выполняются при метастатическом поражении скелета в зависимости от локализации. Объемы применяемых оперативных вмешательств варьируют от малоинвазивных, исключительно паллиативных (вертебропластика, радиочастотная термоабляция и т.д.), до максимально расширенных радикальных блок-резекций с различными видами реконструкции. На выбор метода хирургического лечения влияет ряд факторов, наиболее важным из них является предположительная продолжительность жизни пациента [9—11].
Цель данного исследования — обобщить хирургический опыт лечения осложненного метастатического поражения костей при раке молочной железы.
Материал и методы
Настоящее исследование основано на анализе результатов диагностики и хирургического лечения 307 пациенток с осложненным течением метастатического поражения костей при раке молочной железы, находившихся в отделении онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2006 по 2020 г.
В исследование включены пациенты, получившие хирургическое лечение по поводу метастатического поражения костей, осложненного патологическим переломом или угрозой его возникновения, компрессией спинного мозга и/или выраженным болевым синдромом, обусловленным опухолевыми изменениями в скелете. Исключения составили больные с метастатическим поражением костей черепа, кистей и стоп.
Средний возраст больных составил 55 лет (от 25 до 79).
Из 307 пациенток с метастазами рака молочной железы в костях гормонально-зависимый рак выявлен у 132 (43%).
С жалобами на болевой синдром различной степени выраженности обратились в клинику большинство пациенток — 295 (96%) и только 12 (4%) больных не отмечали боли в области метастатического очага кости. Степень болевого синдрома оценивалась по шкале VAS и Watkins, а качество жизни пациенток до проводимого лечения — по шкале Karnofsky и ECOG.
Множественное метастатическое поражение костей и/или висцеральных органов было выявлено у 277 (80%) пациенток, у остальных 30 (10%) имелось солитарное метастатическое поражение.
Объем хирургического вмешательства определялся на предоперационном консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов с учетом клинико-рентгенологических данных и ожидаемой продолжительности жизни пациентки.
Для определения ожидаемой продолжительности жизни использовали шкалы онкологического прогноза, представленные в анализированной литературе. Шкалы H. Katagiri и Stein J. Janssen [12, 13] применялись наиболее часто. Начиная с 2020 г. мы начали использовать разработанное и внедренное в практику программное обеспечение на мобильных устройствах BoneMetaLife, чувствительность и точность которого превышает перечисленные шкалы на 20% [14].
Радикальное хирургическое вмешательство (корпорэктомия, резекция длинных костей с эндопротезированием, резекция костей таза или грудной стенки с реконструкцией) выполнялось при наличии солитарного метастатического поражения и благоприятного онкологического прогноза (ожидаемая продолжительность жизни превышала 1 год). Исключительно паллиативные операции (малоинвазивные и декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, остеосинтез) применялись при множественном метастатическом поражении и/или неблагоприятном онкологическом прогнозе.
В случае множественного вторичного поражения и благоприятного онкологического прогноза при локализации метастаза в длинной кости с угрозой или наличием патологического перелома выполнялась сегментарная резекция с эндопротезированием. Остеосинтез использовался при ожидаемой продолжительности жизни менее 6 мес в связи с высоким риском возникновения нестабильности остеосинтеза на фоне продолженного роста опухоли через 6—12 мес после операции.
Распределение пациенток в зависимости от локализации и объема хирургического лечения приведено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от локализации и объема хирургических вмешательств
| Локализация | Объем операции | Количество больных, абс. (%) |
| Позвоночник | Корпорэктомия, вертебрэктомия | 7 (2) |
| Декомпрессивно-стабилизирующие | 90 (29) | |
| Малоинвазивные | 102 (33) | |
| Длинные кости | Эндопротезирование | 58 (19) |
| Остеосинтез | 19 (7) | |
| Кости таза | Резекции | 10 (3) |
| Малоинвазивные | 18 (6) | |
| Грудная стенка | Резекции | 3 (1) |
| Всего | 307 (100) |
При метастатическом поражении позвоночника было выполнено большинство операций — 199 (64%) больных, из них наиболее часто вмешательства носили малоинвазивный характер (вертебропластика 33%). Второй по частоте локализацией были длинные кости, при этом наиболее часто выполнялась сегментарная резекция с эндопротезированием — 58 (19%) пациенток. При метастатическом поражении костей таза преобладающим объемом хирургического вмешательтсва были малоинвазивные операции (остеопластика и радиочастотная термоабляция) — 18 (6%). Хирургические объемы на грудной стенке носили исключительно радикальный характер — 3 (1%) пациентки.
Результаты
Основным результатом хирургического вмешательства при метастатическом поражении костей является уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни, а оценка изменения этих показателей осуществлялась в разные сроки после операции с учетом локализации опухоли и объема вмешательства.
Результаты хирургического лечения метастатического поражения костей в виде изменения уровня болевого синдрома в зависимости от приема обезболивающих препаратов оценивали по шкале Watkins, которая представлена в табл. 2.
Таблица 2. Динамика болевого синдрома после хирургического вмешательства (по Watkins)
| Баллы | Количество больных | |
| до операции | после операции | |
| 0 | 12 | 212 (12*) |
| 1 | 51 | 45 (3*) |
| 2 | 122 | 34 (11*) |
| 3 | 103 | 13 (8*) |
| 4 | 19 | 3 (3*) |
| Всего | 307 | 307 |
Примечание. * — количество больных, которые не уменьшили дозу обезболивающих препаратов после ортопедического пособия, — 37 (12%).
До онкоортопедического пособия обезболивающие препараты не принимали 12 (4%) пациенток. Снизили дозу или полностью отказались от приема обезболивающих препаратов по шкале Watkins после хирургического вмешательства по поводу метастатического поражения костей 270 (88%) пациенток и только у 37 (12%) операция не позволила уменьшить прием анальгетиков.
В табл. 3 представлена динамика изменения болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале после онкоортопедического пособия при метастатическом поражении костей.
Таблица 3. Динамика изменения болевого синдрома после хирургического вмешательства по визуальной аналоговой шкале
| Баллы | Количество больных | |
| до операции | после операции | |
| 0—2 | 8 | 203 (8*) |
| 3—4 | 72 | 52 (7*) |
| 5—6 | 111 | 34 (13*) |
| 7—8 | 104 | 17 (10*) |
| 9—10 | 12 | 1(1*) |
| Всего | 307 | 307 |
Примечание. * — количество больных, у которых болевой синдром после ортопедического пособия не изменился — 39 (12,7%).
Болевой синдром до операции не беспокоил 8 (2,5%) пациенток. По визуальной аналоговой шкале полное исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома после хирургического лечения метастатического поражения костей отмечено у 268 (87,3%) больных, а у 39 (12,7%) интенсивность болей не изменилась.
Качество жизни вследствие метастатического порождения костей до хирургического вмешательства страдало у 299 пациенток, а у 8 (2,5%) качество жизни по шкале Karnofsky и ECOG существенно не страдало и было в пределах 90—100%. Значимого улучшения качества жизни после операции удалось добиться у 267 (87%) больных, а у 40 (13%) состояние не изменилось.
Послеоперационные осложнения были выявлены у 33 (10%) больных, при этом большинство из них инфекционного характера (15, или 45,5%) в виде нагноения металлоконструкции, что потребовало повторных ревизионных оперативных вмешательств. Наименьшее количество (4, или 12%) осложнений отмечено в группе пациенток после малоинвазивных вмешательств, они были связаны с миграцией костного цемента паравертебрально, что, однако, не привело к необходимости выполнения корректирующих операций. Смертельных исходов в раннем послеоперационном периоде не отмечено.
Радикальное удаление солитарного метастаза в костях может привести к продлению жизни больного, в то время как паллиативное хирургическое лечение пациентов с метастатическим поражением костей не направлено на увеличение продолжительности жизни и значимо на нее не влияет. В нашем исследовании проведена оценка выживаемости пациенток после онкоортопедического пособия. Больные раком молочной железы, имеющие метастазы в костях, были разделены на две подгруппы в зависимости от гормонального статуса опухоли. Из 307 пациенток с метастазами рака молочной железы в первую группу (175, или 57%) вошли лица с гормонально-резистентным раком, во вторую группу (132, или 43%) — имеющие опухоль с эстрогеновыми и/или прогестероновыми рецепторами. Эти две подгруппы пациенток рассматривались как имеющие разные опухоли при расчете их выживаемости.
Медиана выживаемости пациенток с метастазами гормонально-резистентного рака молочной железы составила 11 мес (рис. 1).
Рис. 1. Медиана выживаемости пациенток с метастазами гормонально-резистентного рака молочной железы (срок наблюдения от 3 до 52 мес).
Медиана выживаемости пациенток с метастазами гормонально-зависимого рака молочной железы составила 29 мес (рис. 2).
Рис. 2. Медиана выживаемости пациенток с метастазами гормонально-зависимого рака молочной железы (срок наблюдения от 3 до 60 мес).
К сожалению, при анализе пациенток с метастазами рака молочной железы в костях не удалось получить статистически достоверных данных с учетом статуса по рецептору эпидермального фактора роста 2-го типа в связи с отсутствием у части больных информации о данном молекулярном тестировании.
Обсуждение
При злокачественных опухолях молочной железы наиболее часто хирургические вмешательства по поводу осложненного течения метастатического процесса в костях выполнялись на позвоночнике, что составило 64% всех операций, при этом в основном (33%) это были малоинвазивные вмешательства. Это, вероятнее всего, связано с наиболее частым его метастатическим поражением в сравнении с другими отделами скелета, что соответствует данным мировой литературы [2, 15, 16]. Второй по частоте локализацией хирургического вмешательства являлись длинные кости — 26% операций.
К наибольшему снижению качества жизни проводили метастазы, локализующиеся в позвоночнике и длинных костях нижних конечностей, что соответствует мировой статистике [17—19]. При возникновении патологических переломов при данных локализациях метастатического процесса возникает тяжелая форма инвалидизации, существенно ограничивающая двигательную активность больного. Это приводит не только к страданиям, но и зачастую к сложностям в проведении системного лекарственного лечения и к присоединению гнойного-септических осложнений, связанных с гиподинамическими расстройствами [8, 9].
Большинство операций выполнялось исключительно в паллиативном объеме — 229 (75%) (малоинвазивные — 120, остесинтез — 19, декомпрессивно-стабилизирующие — 90), так как основная цель хирургических вмешательств при метастатическом поражении костей — улучшение качества жизни больных.
Однако при солитарном метастатическом поражении скелета онкоортопедическое пособие позволяет не только уменьшить либо ликвидировать болевой синдром, но и добиться локального контроля над метастатической опухолью, при этом восстановить функцию пораженной конечности и активизировать пациентку. В этом случае выполнялись операции большего объема — 78 (25%) (резекции длинных костей, грудной стенки, костей таза, корпор- и вертебрэктомии). Следует учитывать, что хирургические вмешательства в радикальном объеме можно выполнять и при множественном метастатическом поражении с паллиативной целью, но только в случае хорошего онкологического прогноза (ожидаемая продолжительность жизни больше 6 мес) [5, 9, 10, 20].
Результаты хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением костей говорят о высокой эффективности онкоортопедического пособия. Так, полное исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале отмечено у 268 (87,3%) пациенток. Улучшение качества жизни по шкале Karnofski и ECOG было выявлено у 267 (87%) больных с осложненным течением метастатического процесса в костях.
Послеоперационные осложнения были установлены у 33 (10%) больных, наименьшее их количество было в группе пациенток после малоинвазивных вмешательств — 4 (12%). Осложнения при выполнении расширенных хирургических вмешательств на костях, направленных на полное удаление опухолевого очага, встречались чаще, чем при паллиативных операциях. Это связано с большим объемом хирургического вмешательства и требует более длительного реабилитационного периода, что приводит к отсрочке лекарственной противоопухолевой терапии. Для пациентов с диссемирированным онкологическим процессом, требующим продолжения противоопухолевого лечения сроки начала лекарственного лечения играют очень важное значение. В связи с этим необходимо выработать более четкие показания к увеличению объема хирургического пособия при метастатическом поражении костей [12, 13]. Например, несмотря на солитарный характер метастатического поражения костей таза и позвоночника, но при низкой ожидаемой продолжительности жизни (менее 1 года), хирургическое лечение должно носить малоинвазивный характер и быть направлено на улучшение качества жизни в связи с длительным реабилитационным периодом, достаточно большим риском осложнений и высокой стоимостью применяемых имплантов при радикальных хирургических вмешательствах [9, 13, 21].
Наше исследование показало, что наличие гормональных рецепторов эстрогена и прогестерона в опухоли у пациенток с метастазами в костях рака молочной железы ассоциировано с более хорошей выживаемостью и является важным прогностическим фактором при выборе тактики хирургического лечения. Так, медиана выживаемости пациенток с метастазами гормонально-резистентного рака молочной железы составила 11 мес, а гормонально-зависимого — 29 мес.
В выборе метода хирургического лечения определение прогноза продолжительности жизни имеет огромное значение. До настоящего момента наиболее часто используемыми шкалами прогноза считались системы, разработанные Bauer, Katagiri, Tomita, Tokuhashi, Stein J. Janssen. Однако точность этих систем со временем снижается, это связано в первую очередь с неспособностью этих шкал отражать улучшение выживаемости в связи с эволюцией лекарственного лечения онкологических пациентов. Разработанная нами программа BoneMetaLife позволила модернизировать современные шкалы прогноза у пациентов с метастатическим поражением костей за счет введения таких новых факторов, влияющих на продолжительность жизни, как индекс массы тела, время появления метастазов, отклонение от нормы в лабораторных показателях и индекс коморбидности по Чарлсону, что позволило увеличить ее прогностическую значимость и соответственно упростило выбор метода хирургического лечения. Также нам удалось в одной программе объединить прогностическую модель с алгоритмом лечения пациентов с метастатическим поражением костей, в том числе и с метастазами рака молочной железы, что позволило рекомендовать конкретный метод лечения в представленной клинической ситуации.
Заключение
Основной задачей онкоортопедического пособия при метастазах в костях является улучшение качества жизни больного и возможность проведения впоследствии специальной терапии в комфортных для пациента и медицинского персонала условиях.
Необходимо использовать все современные достижения хирургической науки и имплантологии в лечении осложненного метастатического поражения костей для снижения хирургической травмы и времени операции, так как онкоортопедическое пособие как этап комбинированного лечения не должно сопровождаться долгим реабилитационным периодом, позволяя начать специальное лечение (химиотерапию, лучевую терапию и т.д.) в кратчайшие сроки.
Прогноз предполагаемой продолжительности жизни, связанный с гистологической структурой злокачественной опухоли, является основным и решающим фактором при определении подходящего типа хирургического лечения при метастатическом поражении костей, чем благоприятнее прогноз, тем более агрессивная хирургическая тактика необходима. Внедрение в практическую онкологию цифровых технологий, основанных на анализе огромного опыта лечения пациентов со злокачественными опухолями, с применением новых и эффективных методов позволяет существенно упростить работу врача и оптимизировать комбинированный план лечения больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.