В России рак молочной железы (22,1%) является ведущей онкологической патологией у женского населения, 29% случаев приходится на молодой возраст (30—59 лет). В связи с чем ежегодно увеличивается число реконструктивных операций с использованием имплантатов среди всех хирургических вмешательств на молочных железах у данной группы пациенток. Согласно отчету общества пластических хирургов, в 2020 г. было выполнено 137 808 реконструктивных операций на молочных железах, что больше на 1812 случаев, чем в 2019 г., и на 75%, чем в 2000 г. Стоит отметить, что число реконструктивных операций с использованием силиконовых имплантатов превалирует над тканевыми экспандерами (96,3 тыс. и 83,3 тыс.) случаев соответственно) [1—3].

Тщательное обсуждение рисков и преимуществ каждого вида реконструкции при проведении комбинированного/комплексного лечения рака молочной железы является важным компонентом предоперационной беседы пациентки с врачом. Однако имеющиеся данные о сравнительных рисках между хирургическими подходами противоречивы и часто ограничены коротким периодом наблюдения[4].

В отделении пластической, реконструктивной хирургии и хирургии кисти, отделении эпидемиологии и биостатистики Университетского медицинского центра Амстердама E. Rieky и соавт. [5] проанализировали качество жизни и осложнения у 142 женщин в течение первого года после одномоментной одно- и двухэтапной реконструкции молочной железы. По результатам данного исследования одномоментная одноэтапная реконструкция молочной железы была связана со значительно более высоким риском хирургических осложнений (p<0,001), таких как повторная операция (p<0,001), удаление имплантата, использование ацеллюлярного дермального матрикса или сочетание данных факторов (p<0,001) в отличие от двухэтапной реконструкции. Осложнения в виде некрозакожных покровов, расхождения швов и раневой инфекции в группе одноэтапной реконструкции наблюдались чаще, чем в группе двухэтапных реконструкций.

В 11 крупных онкологических центрах США и Канады B. Mauro и соавт. [6] проведено проспективное исследование (2018 г.). Из 1427 пациенток 99 выполнена одномоментная одноэтапная реконструкция силиконовым имплантатом, а 1328 — одномоментная двухэтапная реконструкция тканевым экспандером/силиконовым имплантатом. Через 2 года после операции в обеих группах не было статистически значимых различий по развитию осложнений (32,3 против 26,2%; p=0,41). Многопараметрический анализ не выявил существенных различий между двумя группами в удовлетворенности результатом, за исключением сексуального благополучия, пациентки с одномоментной одноэтапной реконструкцией имели более высокие показатели, чем в группе двухэтапных реконструкций (p=0,047).

В многочисленных исследованиях определены факторы, неблагоприятно влияющие на результат реконструкции и повышающие риск осложнений, такие как лучевая терапия (ЛТ), ожирение, курение, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, пожилой возраст [7—9].

P.T. Hangge и соавт. [10] осуществили ретроспективный обзор 399 случаев, проанализированных в течение 2010—2017 гг., когда больным была выполнена мастэктомия с одномоментной одно- и двухэтапной реконструкцией молочной железы на основе имплантата и с реконструкцией аутологичными лоскутами по поводу инвазивного рака молочной железы или протоковой карциномы in situ. Общая частота осложнений была одинаковой при одномоментной одноэтапной реконструкции — 59%, одномоментной двухэтапной — 60% и аутологичной реконструкции — 52% (p=0,54). Клинически значимым фактором, связанным с осложнениями, во всех группах был сахарный диабет (p=0,002).

Установлено также, что клинически значимым фактором риска развития послеоперационных осложнений является ЛТ. Так, J. Reshma и соавт. [11] проанализировали осложнения в первые 2 года после операции. Осложнения были диагностированы в течение первых двух лет после операции у 2,3% пациенток без реконструкции, у 4,4% с имплантатами и у 9,5% с аутологичной реконструкцией (p<0,001). Инфицирование было выявлено у 12,7% пациенток без реконструкции, у 20,5% с имплантатами и у 20,7% с аутологичной реконструкцией (p<0,001). Послеоперационная ЛТ проведена 5219 (35%) больным. ЛТ не была связана с инфицированием ни в одной хирургической группе в течение первых 6 мес, но ассоциирована с повышенным риском инфекции в период с 7-го по 24-й месяц во всех трех группах (каждая p<0,001). Также в период с7-го по 24-й месяц ЛТ ассоциировалась с более высокими шансами удаления имплантата у пациенток с реконструкцией имплантатом (p<0,001) и некрозом лоскута у пациенток с аутологичной реконструкцией (p=0,01).

E. Riggio и соавт. [12] проанализировали факторы риска серьезных и незначительных осложнений после одномоментных двухэтапных реконструктивных операций по сравнению с одноэтапной реконструкцией с использованием силиконового имплантата. Авторы изучили влияние таких факторов, как возраст, ИМТ, артериальная гипертензия, курение, диабет, тип реконструктивно-пластической операции, размер имплантата, неоадъювантная/адъювантная химиотерапия и ЛТ. В исследование включили 294 случая одномоментной реконструкции (70 одномоментной одноэтапной и 224 одномоментной двухэтапной), наблюдение осуществляли в течение трех лет. При реконструкции с установкой постоянного силиконового имплантата (медиана наблюдения 26 мес) частота осложнений составила 17,2% без существенной связи с клиническими факторами. При реконструкциях с использованием тканевого экспандера (медиана наблюдения 19 мес) частота осложнений составила 18,3%. Анализ полученных данных показал значительную связь между общими осложнениями и ЛТ (p=0,01), а также между основными осложнениями и размером расширителя (p<0,005), ИМТ (p<0,005) и ЛТ (p<0,01). ЛТ и ИМТ внесли значительный вклад в развитие послеоперационных осложнений.

Обеспечивая важные онкологические преимущества (улучшение выживаемости и снижение риска локального рецидива), послеоперационная ЛТ при реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы ассоциируется с повышенным риском осложнений, таких как капсулярная контрактура, протрузия эндопротеза, серома, инфекционные осложнения. Многие хирурги считают послеоперационную ЛТ относительным противопоказанием для проведения одноэтапных реконструкций. В свою очередь, одномоментные реконструкции молочной железы имеют ряд преимуществ перед реконструкцией с использованием тканевого экспандера, к ним относятся снижение частоты повторных операций, более короткий срок реабилитации, психологический комфорт и снижение стоимости хирургического лечения [13, 14].

Цель исследования — сравнить общие осложнения после одномоментной одно- и двухэтапной реконструкции имплантатами у больных раком молочной железы при проведении ЛТ в рамках комбинированного/комплексного лечения рака молочной железы.

Материал и методы

В исследование включено 179 пациенток (1-я группа) после хирургического лечения в объеме одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы и 157 пациенток (2-я группа) после одноэтапной реконструкции с применением силиконового имплантата. Больным были выполнены подкожные (кожесохранные) мастэктомии с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером со встроенным портом и/или силиконовым эндопротезом с дополнительным укрытием нижнего склона реконструированной молочной железы или без него. Всем пациенткам проведено комплексное или комбинированное лечение по поводу рака молочной железы в период с марта 2013 по июль 2018 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.

Срок наблюдения за пациентками 1-й группы составил 42,12±2,68 мес (max — 105 мес, min — 6 мес), 2-й группы— 24,61±1,14 мес (max— 60 мес, min — 6 мес).

Возраст пациенток в 1-й группе варьировал от 23 до 63 лет (в среднем 42,9±8,1 года). Во 2-й группе возраст пациенток составил от 18 до 65 лет (в среднее 43,89±8,63 года).

В 1-й группе на I этапе реконструкции устанавливали тканевой экспандер, средний объем которого составил 388,7±8,42 мл (от 215 до 650 мл). II этап одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы, замена тканевого экспандера на эндопротез, выполнена 75,9% (135/176) пациенток, получивших первичное лечение. Среднее время между I и II этапом одномоментной двухэтапной реконструкции составило 343,5±3,25 дня.

В 1-й группе чаще всего использовали имплантаты с текстурированным покрытием, что составило 70 (51,5%) случаев. В 1-й группе на II этапе одномоментной двухэтапной реконструкции средний объем установленного имплантата был 395,7±5,7 мл (от 175 до 665 мл). Во 2-й группе средний объем применяемого эндопротеза составил 387,52±8,33 мл (от 145 до 625 мл).

В зависимости от покрытия эндопротеза во 2-й группе в 97 (62%) случаях использовали имплантат с текстурированным и в 60 (38%) случаях с полиуретановым покрытием. Во 2-й группе 132 (72,53%) операции выполнены с применением дополнительного укрытия нижнего склона молочной железы и 25 (27,47%) без использования дополнительного укрытия эндопротеза.

Лучевая терапия на реконструированную молочную железу проведена 95 (54%) пациенткам из 176 (100%) прошедших I этап одномоментной двухэтапной реконструкции и 75 (55,5%) из 135 пациенток, которым выполнены оба этапа реконструкции. Во 2-й группе ЛТ выполнена 68 (41,97%) пациенткам. В 1-й группе всем пациенткам проведена ЛТ на тканевой экспандер, замену на постоянный имплантат осуществляли не ранее чем через 5 мес с момента завершения ЛТ, среднее время замены тканевого экспандера на постоянный имплантат в нашем исследовании составило 6,7±0,4 мес.

Результаты

В 1-й группе после I этапа одномоментной двухэтапной реконструкции до проведения ЛТ осложнения развились у 15 (9%) пациенток из 176 (100%), инфицирование ложа эндопротеза было отмечено у 9 (5%), протрузия — у 2 (1%), дефект тканевого экспандера — у 2 (1%), у 1 пациентки тканевой экспандер удален в связи с выраженным болевым синдром, у 1 выявлены разрушение субмаммарной складки и миграция тканевого экспандера на переднюю брюшную стенку.

В 1-й группе после II этапа одномоментной реконструкции и комбинированного/комплексного лечения послеоперационные осложнения возникли у 24 (17,7%) из 135 женщин, а во 2-й группе — у 49 (31,2%) из 157 (табл. 1).

Таблица 1. Виды осложнений после одномоментной реконструкции

Одинаково часто наблюдали протрузию эндопротеза (рис. 1, а—в): у 6 пациенток с одномоментной двухэтапной и у 6 с одноэтапной реконструкцией молочной железы (3,8 против 4% соответственно).

Рис. 1. Протрузия имплантата при одномоментной реконструкции.

а — I этап двухэтапной реконструкции; б — II этап двухэтапной реконструкции; в—одноэтапная одномоментная реконструкция.

Дефицит подкожно-жировой клетчатки, а также давление эндопротеза на кожно-мышечный карман/кожно-жировой лоскут являются основными причинами такого осложнения.

Инфицирование ложа эндопротеза возникло у 4 (2,5%) пациенток в 1-й группе и у 4 (3%) во 2-й (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Инфицирование ложа имплантата.

а — двухэтапная реконструкция; б — одноэтапная реконструкция.

Клинически значимое осложнение при реконструкции молочной железы эндопротезами — капсулярная контрактура (КК) III—IV степени по J.L. Baker. Такое осложнение мы рассмотрели отдельно, так как КК является причиной не только ревизионных операций, но и дискуссий онкологов, пластических хирургов.

В исследовании проведен анализ развития КК в двух группах в зависимости от проведения ЛТ. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота развития капсулярной контрактуры в зависимости от проведения ЛТ в двух группах

Клинически значимая КК III—IV степени по Baker наиболее часто встречалась в группах с ЛТ: в 1-й группе у 11% (15/135) пациенток, во 2-й группе у 9,5% (15/157). При сравнительном анализе частоты развития КК в 1-й и 2-й группах статистически значимой разницы не получено (p≥0,05), однако необходимо отметить, что при сравнении внутри групп вероятность развития КК III—IV степени достоверно выше в группе с ЛТ как при одномоментных двухэтапных, так и при одноэтапных реконструкциях молочной железы (p<0,001).

Средний срок развития КК у пациенток с ЛТ и без нее в 1-й группе составил 22,10±1,54 мес. и во 2-й группе — 14,58±1,22 мес., результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сроки развития капсулярной контрактуры в двух группах

В 1-й группе наблюдался более длительный период развития КК, обусловленный капсулэктомией/капсулотомией на этапе замены тканевого экспандера на силиконовый эндопротез (рис. 3, а, б).

Рис. 3. Клинически значимая капсулярная контрактура III—IV степени по Baker.

а — после двухэтапной реконструкциии ЛТ через 16 мес; б — после одноэтапной реконструкциии ЛТ через 3 года.

Проанализированы осложнения в зависимости от покрытия имплантата, используемого при реконструкции. При применении эндопротезов с текстурированной оболочкой во 2-й группе осложнения встречались чаще, чем в группе с эндопротезами с полиуретановым покрытием (32 против 26%). В 1-й группе при применении текстурированных имплантатов осложнения возникли в 24,2 и 30,7% случаях при использовании эндопротезов с полиуретановым покрытием. Однако достоверно значимой разницы между двумя поверхностями эндопротезов и развитием осложнений в обеих группах не выявлено (p≥0,05).

В 1-й группе из 75 (55,1%) пациенток, прошедших через оба этапа реконструкции и ЛТ, осложнения развились у 21 (28%). Во 2-й группе из 68 пациенток, получивших ЛТ, у 19 (27,9%) возникли различные осложнения. Также в 1-й группе исследования из 60 пациенток, которым ЛТ не была рекомендована, у 16 (26,6%) возникли осложнения, во 2-й группе — у 30 (33,7%) случаев.

После анализа полученных данных были сделаны выводы, что процент развития общих осложнений в 1-й и 2-й группах после проведения ЛТ сопоставим, достоверно значимых различий в группах с одномоментной двухэтапной и одномоментной реконструкцией молочной железы не выявлено (p≥0,05). При сравнении всех осложнений в 1-й и 2-й группах независимо от проведения ЛТ также статистически значимых различий выявлено не было (p=0,5583).

Обсуждение

Вариант реконструкции молочной железы при планировании ЛТ зависит не только от индивидуальных особенностей пациентки, но и от предпочтений хирурга и желаний пациентки. На протяжении многих лет традиционным подходом в случае планирования ЛТ при одномоментной реконструкции молочной железы являлось выполнение двухэтапной методики. Согласно рекомендациям Национальной всеобщей онкологической сети, при условии проведения ЛТ двухэтапная реконструкция с использованием тканевого экспандера и имплантата является наиболее оптимальным вариантом реконструкции для пациенток [15, 16].

Представлены ретроспективные данные пациенток, которым одномоментно выполнена одно- и двухэтапная реконструкция молочной железы в отделении реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена. Результаты исследования продемонстрировали, что наиболее частым осложнением в обеих группах является КК, ее частота выше у пациенток с ЛТ.

Данные мировой литературы также свидетельствуют, что частота общих осложнений (в том числе КК) сопоставима при одномоментной реконструкции тканевым экспандером и силиконовым имплантатом.

F. Du и соавт. [17] провели метаанализ с включением 22 исследований и участием 6964 пациенток. Послеоперационная ЛТ увеличивала риск развития КК у пациенток с одномоментной одноэтапной реконструкцией. В группах с ЛТ и без нее средняя частота КК составила 17,01 против 3,30% (p<0,01), в группе одноэтапной реконструкции — 15,49 против 5,70% (p<0,01) после двухэтапных реконструкций. Средняя частота других осложнений с ЛТ и без нее составила 22,59 против 11,29% (p<0,01) при одноэтапной реконструкции и 22,11 против 9,90% (p<0,01) при двухэтапной методике. Силиконовые имплантаты и тканевые экспандеры вызывали аналогичную частоту КК и других осложнений.

По результату метаанализа 20 исследований, в которые было включено 2348 пациенток, J.A. Ricci и соавт. [18] сообщают о развитии КК III—IV степени по Baker в 37,5% случаев и общих осложнений в 17,6%. Независимо от сроков послеоперационная ЛТ, примененная при одномоментной реконструкции молочной железы с использованием имплантатов, была связана с высоким риском реконструктивной неудачи и КК.

Заключение

Количество общих осложнений, развившихся в 1-й и 2-й группах, сопоставимо, достоверно значимых различий в группах не выявлено (p≥0,05). Наиболее частым и клинически значимым осложнением является капсулярная контрактура III—IV степени по Baker. При проведении комбинированного/комплексного лечения с включением лучевой терапии возможно выполнение любого варианта одномоментной реконструкции молочной железы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.С. Бересток, А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова, Н.В. Аблицова, И.М. Онофрийчук, М.Ю. Власова, Е.А. Трошенков

Статистическая обработка данных — Т.С. Бересток

Написание текста — Т.С. Бересток. М.В. Ермощенкова

Редактирование текста — А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова, Н.В. Аблицова, И.М. Онофрийчук, М.Ю. Власова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.