Введение

Падения в пожилом (60—74 года) и старческом (75—90 лет) возрасте — многофакторный синдром, в основе которого лежит сложное взаимодействие внутренних — физических, сенсорных и когнитивных изменений, связанных со старением, другие медицинские проблемы — и внешних причин, включающих окружающую среду, не адаптированную для стареющего населения [1]. Падения не должны восприниматься как «норма» в пожилом возрасте, поэтому не должны игнорироваться.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, 30% всех людей старше 65 лет падают ежегодно, более 50% из них — повторно [2]. Распространенность синдрома падений увеличивается с возрастом от 30% (у пациентов в возрасте 65 лет и старше) до 50% (среди 80-летних и старше). Примерно 10—15% падений приводят к серьезным повреждениям, таким как травмы головы или перелом бедренной кости, 20—30% пациентов получают повреждения, приводящие к снижению мобильности и функционального статуса [3, 4]. Последствия падений служат пятой по распространенности причиной смерти пожилых людей [5].

Известно, что у лиц пожилого и старческого возраста развивается остеопороз, что значительно повышает риск переломов. Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедренной кости, лучевой кости и переломы тел позвонков, в то же время часто регистрируются переломы других крупных костей скелета — таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и др. [1].

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) являются тяжелым, угрожающим жизни повреждением, имеющим огромные социальные и экономические последствия. Летальность при ППОБК достигает 40%, при этом 64% выживших пациентов не выходят из дома даже через год после травмы, причем 50% из них прикованы к постели [6]. Правильно организованная медицинская помощь позволяет значительно снизить смертность пациентов, получивших такой перелом, что приводит к увеличению средней продолжительности жизни населения в целом. Расчеты экспертов показывают, что внедрение международных принципов лечения пациентов с ППОБК (хирургическое лечение в течение 48 ч с последующим ведением и реабилитацией мультидисциплинарной командой) может сохранить около 30 тыс. жизней ежегодно, что приведет к снижению смертности лиц старше трудоспособного возраста на 2,0% и увеличению ожидаемой продолжительности жизни при рождении на 0,16 года [7].

В связи с этим особую актуальность приобретают мероприятия, направленные на профилактику повторных переломов. Это тем более важно, если учесть, что после возникновения низкоэнергетического перелома у всех людей в возрасте 50 лет и старше риск последующих переломов увеличивается в 2—3 раза [6]. Почти 80% повторных переломов возникают в течение первого года после индексного перелома, с течением времени риск последующего перелома снижается (в течение первого года относительный риск составляет 5,3, через 2—5 лет — 2,8 и через 6—10 лет — 1,4) [7].

Международный опыт показывает, что организация профилактики повторных переломов как системы, в центре которой стоит координатор, является наиболее эффективной моделью предупреждения повторных переломов. Системный подход, лежащий в основе ее функционирования, позволяет обеспечить преемственность ведения пациентов с низкоэнергетическими переломами, эффективное использования мер немедикаментозной и медикаментозной профилактики повторных переломов, а также реабилитации, что может привести к снижению числа переломов, уменьшению затрат в здравоохранении и повышению качества жизни пациентов [8—11]. В случае оптимальной организации системы профилактики и лечения пациентов с ППОБК расчетное снижение риска повторных переломов по сравнению с ожидаемым составляет до 40%, снижение смертности в течение года после перелома — на 16% [2]. Систему профилактики повторных переломов рекомендуется организовать как единую структуру, имеющую координаторов на базе медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия» или «хирургия» (имеющее в своем составе травматолого-ортопедические койки) и медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в которых функционирует кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт) [11].

Цель исследования — изучение связи между когнитивными нарушениями у пациентов с ППОБК и риском развития осложнений в возрастном аспекте.

Материал и методы

Проанализированы данные 86 пациентов, лечившихся по поводу ППОБК в период с марта по май 2020 г. (44% женщин и 42% мужчин, средний возраст 65,2±6,3 года).

При формировании исследуемой выборки были использованы следующие критерии включения и невключения.

Критерии включения в исследование:

— лица мужского и женского пола в возрасте от 60 до 90 лет;

— впервые произошедший перелом проксимального отдела бедренной кости;

— согласие пациента и наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании;

— наличие письменного согласия на операцию.

Критерии невключения в исследование:

— возраст пациентов моложе 60 лет и 90 лет и старше;

— редкие переломы типа C (переломы головки бедра) и изолированные переломы большого или малого вертелов;

— наличие или выявление острой соматической патологии, угрожающей жизни и служащей абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству;

— выраженные психические расстройства;

— потеря способности пациента к передвижению до получения травмы;

— перенесенный ранее воспалительный процесс в тазобедренном суставе;

— отказ пациента от участия в исследовании.

Учитывая анатомические аспекты кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости, практически 100% нарушение питания головки бедренной кости при медиальных переломах и компенсацию кровоснабжения при вертельных переломах, выбор тактики оперативного лечения отличается.

Все пациенты были прооперированы по поводу ППОБК в течение первых 48 ч с момента получения травмы. Оценка осложнений оперативных вмешательств оценивалась в ходе динамического наблюдения в течение 6 мес с момента операции. В исследуемой группе больных 71 (82,6%) пациенту было выполнено тотальное эндопротезирование, 15 (17,4%) — металлоостеосинтез. Клинический диагноз переломов проксимального конца бедренной кости устанавливали по общепринятым в травматологии подходам. Рентгенологический метод использовали при обследовании всех пострадавших при поступлении и в ходе динамического наблюдения: на следующий день после операции, через 2 и 6 мес после травмы. В комплекс обследования входили лабораторные и инструментальные методы исследований согласно общепринятым стандартам диагностики и лечения пациентов с ППОБК.

Всем пациентам при поступлении была проведена оценка когнитивных функций при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) — МОКА-тест (2004), по результатам которого были сформированы 2 группы: 1-я — 40 (46,5%) пациентов с когнитивными нарушениями (менее 26 баллов по МОКА-тесту), 2-я группа — 46 (53,5%) пациентов без когнитивных нарушений (более 26 баллов по МОКА-тесту). Оценка когнитивных функций проводилась также на 2—4-е сутки после операции.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Office Excel, 2010 (Microsoft, США), statistica 10 for Windows (StatSoft, США).

Результаты и обсуждение

Наша клиническая практика показывает, что для максимальной эффективности диагностики, профилактики и лечения пожилых пациентов с ППОБК помимо комплексной гериатрической оценки особенно важно уделить внимание когнитивной сфере пациентов.

Анализ когнитивных нарушений у пациентов с ППОБК установил наличие обратной сильной корреляции между возрастом пациента и когнитивными нарушениями (ρ= ‒0,973; p<0,05). У обследуемых 1-й группы наблюдались следующие поведенческие особенности: не предпринимали попытки к самостоятельному обслуживанию 8 (20%) больных, трудности контакта с врачом и медицинским персоналом зарегистрированы у 7 (17,5%) пациентов, нежелание проходить лечение выявлено у 6 (15%) обследуемых, сниженное внимание зафиксировано у 5 (12,5%), столько же пациентов забывали принимать самостоятельно препараты, отсутствовало стремление жить в 4 (10%) случаях, не отдавали себе отчет о тяжести состояния 3 (7,5%) пациента, не выполняли рекомендации по послеоперационной реабилитации еще 2 (5%). В то же время подобных нарушений во 2-й группе не выявлено, за исключением того, что как и в 1-й группе, 3 пациента не отдавали себе отчет о тяжести своего состояния.

В ходе оценки клинического течения ППОБК в послеоперационные сроки от 1 до 6 мес в исследуемой выборке выявлено 20 (23,2%) случаев осложнений: инфекционно-гнойного характера — у 4 (4,7%), миграция металлоконструкции и замедление консолидации — у 10 (11,6%), контрактура — еще у 6 (7%) пациентов. Распределение осложнений по группам представлено в таблице, по данным которой прослеживается достоверно (p<0,05) более высокая частота развития осложнений у пациентов, имеющих когнитивные расстройства (15 случаев; 37,5%) в сравнении с группой больных с сохранной когнитивной функцией (5 случаев; 10,9%). Кроме того, при анализе частоты возникновения отдельных осложнений в исследуемых группах выявлены статистически значимые различия по частоте развития инфекционно-гнойных осложнений, миграции металлоконструкций и замедления консолидации, развития контрактур: эти виды осложнений в 1-й группе пациентов возникали чаще, чем во 2-й. Вероятно, это связано с поведенческими особенностями пациентов исследуемой группы, выявленными при анализе когнитивных нарушений у пациентов с ППОБК.

Клинико-возрастная характеристика пациентов с ППОБК в зависимости от наличия/отсутствия когнитивных нарушений

Примечание. *— p<0,05 для различий между 1-й и 2-й группами.

Заключение

Пациенты с переломами проксимального отдела бедренной кости со старческими когнитивными дисфункциями чаще подвержены осложнениям, чем больные с сохранной когнитивной функцией (37,5% против 10,9% соответственно), что существенно усложняет течение основного заболевания и ухудшает прогноз у лиц пожилого и старческого возраста. Однако активная тактика ведения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости продлевает их жизнь, ускоряет социализацию и возвращение к привычному быту. Выбор метода фиксации должен проводиться с учетом анатомо-топографических аспектов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Н. Федуличев, И.В. Заднипряный

Сбор и обработка материала — А.В. Мещерякова, В.В. Белоус

Написание текста — В.В. Белоус, Е.Я. Самойлова

Редактирование — П.Н. Федуличев, И.В. Заднипряный

Participation of authors:

Concept and design of the study — P.N. Fedulichev, I.V. Zadnipryany

Data collection and processing — A.V. Meshcheryakova, V.V. Belous

Text writing — V.V. Belous, E.Ya. Samoilova

Editing — P.N. Fedulichev, I.V. Zadnipryany

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.