Введение
Традиционно для местного обезболивания зубов и костей нижней челюсти применяется местная анестезия нижнего альвеолярного нерва (inferior alveolar nerve block — IANB), известная как стандартная проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва, или анестезия Холстеда [1]. В литературе представлено описание ряда методик и их модификаций, касающихся IANB [2]. Однако согласно данным литературы эффективность этого метода составляет всего 80—85% [3—6]. Это вызвано тем, что стоматолог может сделать технические ошибки, например, неправильно расположить ориентир или наклонить шприц. Кроме того, анатомическая изменчивость и дополнительная иннервация также могут быть проблемами для успешного проведения анестезии нижней челюсти [7]. Ключевые ориентиры, такие как нижнечелюстное отверстие, могут быть разными [8].
Сообщалось, что сравнительно невысокая эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти в основном связана с техническими ошибками введения местного анестетика [9] и особенностями анатомии челюстно-лицевой области [10]. Кроме того, некоторые стоматологи могут не идентифицировать анатомические ориентиры, полезные при проведении блокады нижнего альвеолярного нерва [11, 12]. В связи с изложенным актуален анализ анатомических ориентиров для обезболивания нижнего альвеолярного нерва по данным компьютерной томографии (КТ), так как КТ является эффективным методом наведения иглы для осуществления блокады благодаря наличию четких костных ориентиров [13].
Мы подтвердили эффективность техники обезболивания нижнего альвеолярно нерва с помощью электроодонтодиагностика (ЭОД), был достигнут высокий уровень (100%) субъективного онемения в соответствии с восприятием пациентами общего онемения и онемения губ классической методики. ЭОД по индивидуальным ориентирам до измерения составил 5,5 мкА, через 5 мин — 79,6 мкА, через 10 мин — 88,2 мкА и через 30 мин — 95,1 мкА. Из сравнительных данных ЭОД следует, что оптимальным вариантом анестезии является комбинированный, которой дает наиболее глубокую и продолжительную анестезию (до 100 МкА) и глубокую — выше 90 МкА в течение 150 мин. Дыхательный вариант обезболивания оказывает чуть ниже анестезирующий эффект краткосрочного действия. Каталептический вариант дает еще меньший обезболивающий эффект, чем дыхательный, но с длительным сроком действия. Экстрасенсорный и гипнотический варианты показали приблизительно одинаковые результаты как по глубине, так по продолжительности анестезии.
Цель исследования — рентгенанатомическим путем определить оптимальную траекторию проведения проводникового обезболивания на нижней челюсти и клинически оценить ее эффективность.
Материал и методы
С целью повышения эффективности и безопасности проводникового обезболивания нижнего альвеолярного нерва нами были проведены измерения по данным КТ челюстей у 57 пациентов (35 мужчин и 22 женщины) в возрасте 53,37±1,83 года с различным типом черепа. Анализируемые параметры представлены в табл. 1.
Таблица 1. Анализируемые параметры
| № | Параметр | Обозначение |
| 1. | Расстояние от срединной межрезцовой линии до заднего края нижней челюсти (мыщелкового отростка) | L |
| 2. | Расстояние от клыка до заднего края нижней челюсти (мыщелкового отростка) | R |
| 3. | Черепные индексы (продольный, поперечный, лицевой) | |
| 4. | Ширина ветви нижней челюсти (через отверстие) | L |
| 5. | Длина ветви нижней челюсти (край — вырезка) | L |
| 6. | Длина нижней челюсти (край — мыщелковый отросток) | L |
| 7. | Расстояние от края нижней челюсти до отверстия/язычка | (L)—L |
| 8. | Расстояние от мезиобуккальной поверхности первого моляра нижней челюсти и точки контакта первого и второго моляров верхней челюсти | D |
| 9. | Расстояние от точки входа нерва до вырезки | R |
| 10. | Расстояние от точки входа нерва до мыщелкового отростка | L |
| 11. | Расстояние от точки входа нерва до угла нижней челюсти | R.n.-a.i.m |
| 12. | Расстояние от точки входа нерва до внутреннего края нижней челюсти | R.n. |
| 13. | Расстояние от клыка до точки вкола на противоположной стороне | DRL |
| 14. | Ширина нижней челюсти (ямка — ямка) | M |
Сравнение и анализ результатов исследования проводили в программе Statistical Package for Social Sience (IBM SPSS Statistics 23). Использовался критерий t Стьюдента для оценки статистической значимости различий между выборками, а также коэффициент корреляции Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты приведены в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — ошибка среднего арифметического.
Эффективность методики местной анестезии была объективно оценена при помощи ЭОД первого моляра у добровольцев: 57 пациентов (35 мужчин и 22 женщины) в возрасте 53,37±1,83 года на базе стоматологической клиники ООО «Вин-клиник», Москва. Исследование электровозбудимости пульпы зуба первого моляра на стороне инъекции проводили через 5, 10 и 30 мин от момента начала исследования.
Перед исследованием пациенты были проинформированы об этапах исследования, о применяемых препаратах и профиле безопасности местных анестетиков. После подписания информированного добровольного согласия на исследование было проведено местное обезболивание с использованием одноразовых карпульных шприцев Артиджект местным анестетиком на основе 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 (Inibsa dental).
Методика процедуры была следующей: пациенту предлагалось удерживать включенную кнопку на нейтральном электроде (предварительно обернув его увлажненной марлей), который пациент фиксировал в руке. При исследовании зуба проводили прикладывание активного электрода, через который осуществлялась передача электрического тока на зуб до тех пор, пока пациент не начинал ощущать минимальный дискомфорт. При этом осуществлялось размыкание электрической цепи путем разжатия кнопки, а цифровое табло аппарата сохраняло последнее показание тока. Критерием наступления пульпарной аналгезии служила величина от 92 до 100 мкА.
Результаты
Данное исследование относится к неконтролируемым, так как отсутствует группа контроля.
По черепному индексу все исследуемые были разделены на 3 группы: долихокрания — 52 пациента; мезокрания — 1 пациент; брахикрания — 4 пациента.
По морфологическому лицевому индексу (IFM) Izard пациенты имели следующие типы лица:
— широкое лицо в исследуемой выборке отсутствовало;
— среднее лицо — у 1 пациента;
— узкое лицо — у 56 пациентов.
В результате исследования мы выявили различия в следующих параметрах в зависимости от пола:
1. Расстояние от срединной межрезцовой линии до заднего края нижней челюсти (у мужчин — 92,14±1,12 мм, у женщин — 88,17±1,13 мм; p<0,05).
2. Черепные индексы: поперечный (у мужчин — 117,78±2,52, у женщин — 108,55±1,57; p<0,05), лицевой (у мужчин — 129,92±1,11, у женщин — 115,48±1,43; p<0,05).
3. Ширина ветви нижней челюсти (через отверстие): слева у мужчин — 33,42±0,49 мм, у женщин — 30,67±0,54 мм (p<0,05); справа у мужчин — 33,44±0,53 мм, у женщин — 30,85±0,55 мм (p<0,05).
4. Длина ветви нижней челюсти (край — вырезка): у мужчин — 50,83±0,74 мм, у женщин — 47,53±0,81 мм (p<0,05).
5. Расстояние от мезиобуккальной поверхности первого моляра нижней челюсти и точки контакта первого и второго моляров верхней челюсти (DR у мужчин 84,59±0,79 мм, у женщин — 77,25±0,88 мм; p<0,05; DL у мужчин — 84,85±0,81 мм, у женщин — 80,73±0,83 мм; p<0,05; UR у мужчин — 82,66±0,62 мм, у женщин — 78,62±0,82 мм; p<0,05).
6. Расстояние от точки входа нерва до угла нижней челюсти (слева у мужчин — 26,16±0,68 мм, у женщин — 23,69±0,64 мм; p<0,05; справа у мужчин — 26,78±0,73 мм, у женщин — 23,24±0,63 мм; p<0,05).
7. Расстояние от клыка до точки вкола на противоположной стороне (DRL у мужчин — 86,48±0,54 мм, у женщин — 83±0,69 мм; p<0,05; DLR у мужчин — 86,02±0,52 мм, у женщин — 82,62±0,55 мм; p<0,05).
8. Ширина верхней челюсти под носом (у мужчин — 46,15±1,76 мм, у женщин — 41,27±0,94 мм; p<0,05).
При этом необходимо обратить внимание, что женщины были старше мужчин (возраст мужчин — 49,86±2,14 года, женщин — 58,95±2,97 года; p<0,05). Однако лишь некоторые параметры имели статистически значимую корреляцию с возрастом:
1) поперечный черепной индекс (r= –0,282; p=0,033).
2) расстояние от точки входа нерва до внутреннего края нижней челюсти слева (r= –0,266; p=0,045).
Как мы видим, в большинстве случаев корреляция с возрастом была слабая или очень слабая.
Кроме того, выявлено, что расстояние от клыка до точки вкола на противоположной стороне имело среднюю положительную корреляцию с полом, расстоянием от мезиобуккальной поверхности первого моляра нижней челюсти и точки контакта первого и второго моляров верхней челюсти (p<0,05).
Результаты исследования представлены в табл. 2, 3.
Таблица 2. Результаты измерения челюстей
| Показатель | Среднее | Стандартная ошибка | Среднеквадратичное отклонение |
| Возраст | 53,3684 | 1,82859 | 13,80558 |
| Расстояние от срединной межрезцовой линии до заднего края НЧ (мыщелкового отростка) — R | 90,6111 | 0,84845 | 6,40567 |
| Расстояние от срединной межрезцовой линии до заднего края НЧ (мыщелкового отростка) — L | 90,4923 | 0,85802 | 6,47788 |
| Расстояние от клыка до заднего края НЧ (мыщелковогоотростка) (одностороннее) — R | 81,9137 | 0,92650 | 6,99495 |
| Расстояние от клыка до заднего края НЧ (мыщелковогоотростка) (одностороннее) — L | 81,8796 | 0,93216 | 7,03766 |
| Черепные индексы — Продольный | 182,0196 | 2,35869 | 17,80771 |
| Черепные индексы — Поперечный | 114,2174 | 1,75861 | 13,27723 |
| Черепные индексы — I | 63,3128 | 1,25103 | 9,44504 |
| Лицевой индекс | 124,3453 | 1,28128 | 9,67348 |
| Ширина ветви нижней челюсти (через отверстие) — L | 32,3596 | 0,40487 | 3,05667 |
| Ширина ветви нижней челюсти (через отверстие) — R | 32,4381 | 0,41978 | 3,16930 |
| Длина ветви НЧ (край — вырезка) | 49,5588 | 0,58854 | 4,44342 |
| Длинна НЧ (край — мыщелковый отросток) | 58,0233 | 1,22085 | 9,21725 |
| Расстояние от края НЧ (E) до отверстия / язычка (L) — L | 14,4325 | 0,37990 | 2,86821 |
| Расстояние от края НЧ (E) до отверстия/язычка (L) — R | 14,6077 | 0,33332 | 2,51651 |
| DR | 81,7554 | 0,75760 | 5,71978 |
| DL | 83,2556 | 0,64539 | 4,87260 |
| UR | 81,1032 | 0,55661 | 4,20231 |
| UL | 83,1218 | 0,52476 | 3,96188 |
| Расстояние от точки входа нерва до вырезки — L | 21,8926 | 0,53782 | 4,06047 |
| Расстояние от точки входа нерва до вырезки — R | 20,8446 | 0,49906 | 3,76783 |
| Расстояние от точки входа нерва до мыщелкового отростка — L | 33,3784 | 0,68022 | 5,13557 |
| Расстояние от точки входа нерва до мыщелковогоотростка — R | 31,4081 | 0,59642 | 4,50288 |
| Расстояние от точки входа нерва до угла НЧ — L | 25,2060 | 0,50779 | 3,83371 |
| Расстояние от точки входа нерва до угла НЧ — R | 25,4132 | 0,55460 | 4,18713 |
| Расстояние от точки входа нерва до внутреннего края НЧ — L | 19,0754 | 0,41732 | 3,15069 |
| Расстояние от точки входа нерва до внутреннего края НЧ — R | 19,2814 | 0,45810 | 3,45857 |
| DRL | 85,1496 | 0,48850 | 3,62283 |
| DLR | 84,7262 | 0,44864 | 3,32721 |
| URL | 82,1435 | 1,64475 | 12,19776 |
| ULR | 81,8695 | 1,62626 | 12,06063 |
Примечание. НЧ — нижняя челюсть.
Таблица 3. Обобщенные данные электроодонтодиагностики пульпы зубов при использовании классической и навигационной техник проводникового обезболивания на нижней челюсти
| Методика электроодонтодиагностики | До измерения | 5 мин | 10 мин | 30 мин |
| Классическая | 5,7 | 74,4 | 85,6 | 89,2 |
| По индивидуальным ориентирам | 5,5 | 79,6 | 88,2 | 95,1 |
Поиск целевого пункта для выполнения обезболивания нижнего альвеолярного нерва с помощью КТ достигла высокого уровня субъективного онемения (100%) в соответствии с восприятием пациентами общего онемения и онемения губ по классической методике. Существенной разницы по эффективности анестезии, связанной с полом или возрастом пациентов, не обнаружено. Однако для оперативного вмешательства на пульпе зуба определено, что выполнение предложенного способа с помощью КТ приводит к более эффективному результату, что особенно важно при лечении необратимых пульпитов. Более медленное начало пульпарной анестезии после мандибулярной анестезии обнаружено при выполнении классической методики. Это исследование предполагает, что использование индивидуального метода может обеспечить более высокую эффективность метода обезболивания.
Обсуждение
В базах данных PubMed, Cochrane Library и e-library по ключевым словам был проведен поиск среди англо- и русскоязычных работ для сравнения с результатами нашего исследования (см. рисунок) [7, 10, 14—17].
Блок-схема поиска исследований.
В настоящее время среди многообразия различных способов анестезии нижнего альвеолярного нерва нет универсального способа, который бы основывался на топографоанатомических данных. Ориентиром для анестезии врачи чаще всего используют крыловидно-нижнечелюстную складку. Однако при введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны распространение анестезии на ткани ротоглотки и повреждение медиальной крыловидной мышцы с последующим развитием контрактуры нижней челюсти [18]. Поэтому блокада нижнего альвеолярного нерва требует точной идентификации анатомического расположения нижнечелюстного отверстия, которое варьирует у разных пациентов [19], что подтверждено и в нашем исследовании.
В связи с этим актуальным остается определение четких анатомических ориентиров, которые можно установить при помощи КТ. Обратим внимание, что основная цель блокадной анестезии нижней челюсти — обезболить заднюю ветвь нижнечелюстного нерва и его дистальные ветви [20]. Внекостный ход нижнечелюстного нерва идет преимущественно в крыловидно-нижнечелюстном пространстве (КНП) [5]. Однако сложность представляет то, что КНП не находится на КТ с шагом более 3 мм [18].
Схожие результаты можно обнаружить в исследовании N. Caillieux и соавт. [6], целью которого было создание ангулятора для блокады нижнего альвеолярного нерва. Анализ 40 осевых томоденситометрических разрезов позволил спроектировать и сохранить наиболее подходящую конфигурацию ангулятора. Ангулятор сконфигурирован для надежной и воспроизводимой инъекции обезболивающего раствора выше и позади отверстия нижней челюсти для инфильтрации нижнего альвеолярного нерва [21]. Результаты, полученные с помощью ангулятора, подтверждают результаты томоденситометрического подхода, который позволил его сконфигурировать: трехмерные реконструкции показали, что кончик иглы располагается в 91,6% случаев в заднем верхнем квадранте на расстоянии от 7,0 до 14,0 мм кпереди от заднего края ветви нижней челюсти [22]. При инфильтрации вручную положительные результаты анестезии были получены только в 58,3% случаев [6].
В связи с этим следует провести клинические исследования, чтобы оценить эффективность ангулятора на большей популяции пациентов. Отметим, что в данной работе отсутствовала группа контроля.
Несмотря на то, что в литературе описано много методов блокады нижнего альвеолярного нерва, большинство стоматологов до сих пор используют традиционный метод блокады. Чтобы выбрать наиболее подходящую технику, стоматолог должен быть полностью осведомлен о различных этапах. Точно также необходимо признать и принять во внимание преимущества и недостатки каждого подхода, равно как и показания, связанные с их применением [11, 23, 24].
С учетом топографо-анатомических особенностей нижнечелюстного нерва при прохождении его в подвисочном и крыловидно-нижнечелюстном пространствах утверждение С.Н. Вайсблата, что наиболее надежными целевыми пунктами блокад следует считать места выхода нерва из овального и входа его в нижнечелюстное отверстие является фундаментальной рекомендацией при проведении известных методик блокад и разработке новых [25]. Для более точного проведения техники обезболивания нижнечелюстного отверстия целесообразно использование анатомических ориентиров и рекомендаций, ранее предложенных нами.
Выводы
1. Расстояние от края нижней челюсти до отверстия было больше и варьировало в зависимости от стороны (справа 14,43±0,38 мм, слева 14,61±0,33 мм).
2. Расстояние от клыка до точки вкола на противоположной стороне имело среднюю положительную корреляцию с полом, расстоянием от мезиобуккальной поверхности первого моляра нижней челюсти и точке контакта первого и второго моляров верхней челюсти (p<0,05).
3. Исследование электровозбудимости пульпы первого моляра после обезболивания препаратом на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000 (Inibsa Dental) по предлагаемой методике выявило последовательное снижение показателя во времени, достигающего на 5-й минуте исследования 88,2 мкА, что свидетельствует о высокой эффективности предлагаемого способа, а сохранение высоких показателей к 30-й минуте (94,9 мкА) о точности инъекции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Х.М. Дарауше, Ю.Л. Васильев, А.М. Панин
Сбор и обработка материала — Х.М. Дарауше, А.Д. Каштанов
Статистическая обработка — Х.М. Дарауше, А.А. Лякишева
Написание текста — Х.М. Дарауше
Редактирование — Ю.Л. Васильев, Д.А. Лежнев, А.М. Панин
Participation of authors:
Concept and design of the study — H.M. Darawsheh, Yu.L. Vasil'ev, A.M. Panin
Data collection and processing — H.M. Darawsheh, A.D. Kashtanov
Statistical processing of the data — H.M. Darawsheh, A.A. Lyakisheva
Text writing — H.M. Darawsheh
Editing — Yu.L. Vasil'ev, D.A. Lezhnev, A.M. Panin
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.