Введение

Работа с костно-хрящевой пирамидой продолжает представлять определенные проблемы для хирургов, занимающихся ринопластикой, особенно в связи с врожденной асимметрией костной пирамиды и необходимостью чрезвычайно индивидуального подхода к каждому случаю [1, 6, 11, 12]. Многие хирурги подчеркивали роль асимметрии в первичном искривлении носа. В 2002 г. R. Daniel [2] ввел термин «асимметричный нос с отклонением и нарушением развития» (ADDN), чтобы отличить асимметрию развития от посттравматических случаев в этиологии искривленного носа.

Дополнительный опыт подкрепил концепцию ADDN и привел хирургов к пониманию того, что все носы асимметричны и находятся на асимметричных лицах [3]. Клинически очевидно, что асимметричная костная пирамида существует и что правая и левая стороны костной пирамиды отличаются друг от друга у подавляющего большинства пациентов [4, 5, 9].

O. Gerbault и соавт. [6] определили риноскульптуру (РС) как «процедуру изменения формы кости с соответствующим сужением и ремоделированием костной пирамиды». Авторы отметили, что истинная остеопластика костной пирамиды может быть достигнута путем формирования различных частей, в результате часто не требуются остеотомии.

Материал и методы

В настоящей работе представлена современная операционная техника модификации костей костно-хрящевой пирамиды, основанная на применении ультразвуковых пьезоэлектрических инструментов (ПЭИ), которая позволяет создать симметрию с сохранением стабильности костной пирамиды через РС с сохранением интактных сегментарных костных мостов. Использование прерывистых остеотомий обеспечивает стабильность боковой стенки костной пирамиды, позволяя при этом ограничивать движение в медиальном направлении. Авторами настоящей статьи разработан 5-компонентный прогрессивный подход для создания симметрии и сужения костной пирамиды. Эти наблюдения основаны на одной серии хирургических операций (В.В. Жолтиков) из 300 случаев, выполненных в течение 36-месячного периода.

В.В. Жолтиков использовал систему ПЭИ в ринопластической хирургии с декабря 2016 г. по декабрь 2019 г. при работе с костной пирамидой носа в 300 последовательных случаях: 190 пациентов с первичной ринопластикой и 110 — со вторичной. Среди пациентов были 284 женщины и 16 мужчин, возраст варьировал от 17 до 56 лет (в среднем 27 лет). Критерии исключения не применялись.

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

Из 190 пациентов, перенесших первичную ринопластику, 103 жаловались на асимметрию спинки носа, 25 — на широкое основание костной пирамиды, 28 — на широкую спинку в медиальных отделах костной пирамиды и 34 — на чрезмерную ширину всей костной пирамиды.

В то же время некоторые из пациентов, которые предъявляли жалобы на асимметрию спинки носа, также были недовольны чрезмерной шириной спинки. Из 110 случаев вторичной ринопластики 55 пациентов жаловались на асимметрию спинки носа, 4 — на широкое основание костной пирамиды, 4 — на широкую спинку в медиальных отделах костной пирамиды, 40 — на чрезмерную ширину всей костной пирамиды и 7 — на чрезмерно узкую спинку.

Эти случаи можно разделить на 5 типов в зависимости от выполненной операции (см. таблицу): тип 1 — только РС; тип 2 — РС+нижняя латеральная остеотомия+частичная поперечная остеотомия; тип 3 — РС+нижняя латеральная остеотомия+частичная поперечная остеотомия+парамедиальная или медиальная косая остеотомия; тип 4 — РС+полная непрерывная остеотомия с латеральной, поперечной и медиальной косой или парамедиальной остеотомией; тип 5 — РС+асимметричные остеотомии+асимметричные outfracture/infracture (смещение снаружи/кнутри).

Таблица. Типы вмешательств, выполненных пациентам

Тип вмешательства	Ринопластика (n=300)
	первичная (n=190)	вторичная (n=110)
Тип 1: только РС	47	46
Тип 2: РС+нижняя латеральная остеотомия+частичная поперечная остеотомия	74	25
Тип 3: РС+нижняя латеральная остеотомия+частичная поперечная остеотомия+парамедиальная или медиальная косая остеотомия	24	15
Тип 4: РС+полная непрерывная остеотомия с латеральной, поперечной, косой и медиальной или парамедиальной остеотомиями	11	4
Тип 5: РС+асимметричные остеотомии+асимметричная outfracture/infracture (смещение снаружи/кнутри)	34	20

Примечание. РС — риноскульптура.

Хирургические методики

Системой ПЭИ, используемой для всех процедур, была Piezotome Solo («Acteon Group», Франция), которая может быть оснащена широким спектром насадок, разработанных О. Жербо (O. Gerbault) (рис. 1).

Рис. 1. Пьезоустановка (а) и пьезоголовки (б).

Доступ

Все операции выполнялись открытым доступом, состоящим из V-образного трансколумеллярного разреза и подхрящевых разрезов вдоль каудальных краев нижних латеральных хрящей. Кожа и мягкие ткани были приподняты над нижними латеральными хрящами в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой (СМАС), над верхними латеральными хрящами (ULCs) в плоскости суб-СМАС и над костной пирамидой в субпериостальной плоскости. Важно отметить, что полная субпериостальная отслойка костной пирамиды производилась продольно от ключевой зоны до краниальной части корня носа и поперечно от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону.

Кроме того, чтобы добиться нужного доступа, необходимо было отделить надкостницу за носослезной бороздой. Обычно связки латерального грушевидного отверстия растягиваются или рассекаются в зависимости от их прочности, чтобы обеспечить полный доступ к костной стенке носа вдоль грушевидного отверстия [10]. По сути, процесс включает выполнение полного субпериостального выделения костной пирамиды.

Создание симметричной костной пирамиды

Следующий шаг — придать костной пирамиде симметричность с обеих сторон, выполнив РС, остэктомию и/или остеотомию.

Асимметрия на костной пирамиде должна оцениваться по нескольким факторам:

1) односторонняя или двусторонняя асимметрия;

2) выпуклости и вогнутости;

3) расположение на боковой костной стенке;

4) высота;

5) угол наклона или наклон (рис. 2, а).

Рис. 2. Методы риноскульптуры.

Костный свод обнажен в субпериостальной плоскости (а); латеральные костные стенки сделаны более симметричными (б). Трупный материал. Пол трупа женский, возраст неизвестен.

Тип 1: только риноскульптура

Процедуру выполняли с использованием различных насадок, включая распаторы различной формы и градаций из набора O. Gerbault. Начинали с шероховатой поверхности, а затем переходили к более тонкой поверхности, прежде чем придать окончательную форму ультратонкой алмазной насадкой. Процесс создания симметричного носа начинается у основания пирамиды сразу за носослезной бороздой, поскольку это самая широкая часть костной пирамиды (ширина основания кости: точка Х). Для большинства пациентов обычные жалобы включали дорсальную горбинку в профиль, а также широкое и асимметричное положение основания костной пирамиды носа при оценке спереди [7].

Целью процедуры РС является достижение наилучшей возможной симметрии двух сторон касательно формы, размера и угла наклона боковых костных стенок с последующим удалением костной горбинки.

Первичная РС начинается латерально от области точки Х, где истончается восходящий отросток лобного отростка верхней челюсти и удаляются любые неровности. При движении вверх по боковой костной стенке все выпуклости удаляются, в то же время область, окружающая впадины, шлифуется, чтобы уменьшить глубину впадин.

Работа пьезораспатором продолжается по носовым костям для достижения максимальной симметрии формы и размера с двух сторон (см. рис. 2, б). Следующим этапом осуществляется деликатное удаление костной горбинки, которое выполняли с применением скребковых насадок и распаторов. Можно удалить костную горбинку, не повредив нижележащую хрящевую пирамиду (рис. 3). Сохранение цефалической части ULC позволяет использовать ее для реконструкции средней трети носа. После удаления костной горбинки оценивали симметрию с двух сторон. Каковы показания, которые не позволили бы ограничиться только РС и потребовали бы добавления остеотомий? Если имеется стойкая асимметрия боковой стенки кости, то следует рассмотреть возможность остеотомии. При необходимости их выполняют с двух сторон, а иногда с одной стороны, если одна сторона эстетически правильная.

Рис. 3. Методы риноскульптуры. Результат после удаления костной горбинки.

Трупный материал. Пол трупа женский, возраст неизвестен.

Тип 2: риноскульптура+нижняя латеральная остеотомия+частичная поперечная остеотомия

Для сужения широкого основания костной пирамиды выполняется нижняя латеральная остеотомия в сочетании с частичной поперечной остеотомией с использованием прямой или угловой пьезопилы (рис. 4, а). Важно отметить, что латеральная остеотомия осуществляется как можно ниже, практически всегда на 1—2 мм латеральнее носолицевой борозды, т.е. на восходящей части лобного отростка верхней челюсти. Такое крайнее латеральное положение было бы практически невозможно, если бы использовался обычный остеотом. Поперечная остеотомия на части длины оставляет короткий сегмент неповрежденной кости между передним концом поперечной остеотомии и спинкой, обеспечивая тем самым стабильность. Эта комбинация остеотомий позволяет смещать основание костной пирамиды медиально на несколько миллиметров.

Рис. 4. Риноскульптура и остеотомии типов 2 и 3.

РС и 2-й тип остеотомий, состоящий из нижнелатеральной остеотомии и частичной поперечной остеотомии (а); РС и 3-й тип остеотомий, дополняется парамедиальной или медиальной косой остеотомией. Между передней поперечной и парамедиальной остеотомиями остается интактный костный сегмент (б). Трупный материал. Пол трупа женский, возраст неизвестен.

Тип 3: риноскульптура+нижняя латеральная остеотомия+неполная поперечная остеотомия+парамедиальная или медиальная косая остеотомия

Если для достижения достаточного сужения кости спинки пациентам при вмешательстве 2-го типа не удавалось выполнить латеральную и неполную поперечную остеотомию, то пациента переводили на 3-й тип без добавления перелома по типу «зеленой ветки». В тех случаях, когда мобилизация боковой костной стенки была недостаточной, проводилась дополнительная парамедиальная или медиальная косая остеотомия. Следует отметить, что эта дополнительная остеотомия не соединяется с поперечной остеотомией, между ними остается костный мост не менее 5 мм (см. рис. 4, б). Дополнительная медиальная остеотомия помогает мобилизовать боковую костную стенку, в то время как интактный промежуточный костный сегмент сохраняет стабильность. Медиальную косую остеотомию осуществляли в тех случаях, когда достигалась симметрия костной пирамиды после выполнения ранее упомянутых действий.

Тип 4: риноскульптура+полная непрерывная остеотомия с латеральной, поперечной и медиальной косой или парамедиальной остеотомиями

В тех случаях, когда всех выполненных манипуляций было недостаточно для достижения симметричной и правильной ширины костной пирамиды, или в случаях изначально тяжелого искривления костной пирамиды, когда полной остеотомии избежать не удавалось, выполняли комбинированную латеральную, поперечную и медиальную косую или парамедиальную остеотомию, в результате чего получалась U-образная остеотомия (рис. 5, а). Этот тип полной остеотомии с полной мобилизацией боковой стенки хорошо описан O. Gerbault и соавт. [8].

Тип 5: риноскульптура+асимметричные остеотомии+асимметричные outfracture/infracture (смещение снаружи/кнутри)

При сильно асимметричной костной пирамиде используется альтернативный алгоритм. Этап 1 включает в себя создание более симметричной костной пирамиды (РС, остэктомия) путем удаления выраженных выпуклостей и вогнутостей с обеих сторон. Этап 2 включает выполнение разреза с помощью насадки пилы на первоначально более вогнутой и длинной боковой костной стенке с формированием борозды или насечки не на всю толщину кости на предполагаемой линии боковой остеотомии, с последующим выполнением поперечной и парамедиальной (соединенных друг с другом) остеотомий, а также с использованием пьезоголовок, таких как прямые и угловые пилы (см. рис. 5, б). Этап 3 включает модификацию вогнутой стороны путем ее смещения кнаружи и фиксации ее положения с использованием длинного расширяющего трансплантата (удлиненного в краниальном направлении, т.е. ипсилатерально, расширяющего трансплантата для сохранения латерализованного положения боковой стенки и визуального смещения носовой осевой линии назад к интеркантальной средней точке) (см. рис. 5, в, г). Этап 4 включает в себя выполнение последовательности остеотомии типа 3 на выпуклой короткой стороне, а затем частичное удаление небольшого куска кости вдоль парамедиальной остеотомии с последующим выполнением смещения костной стенки кнутри (см. рис. 5, д, е). После мобилизации обеих боковых костных стенок две стороны фиксируют вместе с использованием полидиоксаноновых швов 5-0 через отверстия с каждой стороны (см. рис. 5, ж—и).

Рис. 5. Риноскульптура и остеотомии типов 4 и 5.

РС и 4-й тип остеотомий, состоит из непрерывной нижней-нижней+поперечной+парамедиальной остеотомии (а); РС и 5-й тип остеотомий (б); пунктирная линия — борозда или насечка, составляет примерно ¹/₂ ширины кости на предполагаемой линии нижней латеральной остеотомии+поперечная+парамедиальная остеотомии (в—и). Infracture (смещение кнутри) с удалением костной полосы слева и outfracture (смещение снаружи) с установкой одностороннего расширяющего трансплантата справа с последующей фиксацией чрескостным швом. Трупный материал. Пол трупа женский, возраст неизвестен.

На первоначально вогнутой стороне костную стенку фиксировали костной латеральной стенкой к верхней челюсти, где разрез (борозда или насечка) выполнялся на ¹/₂ толщины стенки. С изначально выпуклой стороны костная стенка фиксировалась костным мостиком между неполной поперечной и парамедиальной остеотомиями. Это позволило сохранить стабильность костной пирамиды и точно предсказать результат операции даже в случаях средних и выраженных отклонений носа. Необходимость в наложении швов на кости возникала редко, за исключением пациентов, которым было выполнено вмешательство типа 5 (всего 54 случая, 34 первичных и 20 вторичных), и во всех случаях требовались асимметричные неполные остеотомии. В большинстве случаев достаточно было плотно прикрепить треугольные хрящи к перегородке; хрящи были плотно соединены с костями в ключевой зоне, и этого оказалось достаточно для надежной профилактики смещения костей. Этот маневр оказался возможен благодаря деликатному воздействию с использованием ПЭИ, которое позволило полностью сохранить связь между треугольными хрящами и костями носа.

Результаты

ПЭИ и пьезоэлектрическая система применялись в период с декабря 2016 г. по декабрь 2019 г. при работе с костной пирамидой носа у 300 пациентов. Средний послеоперационный период наблюдения составил 18 мес (от 1 до 36 мес).

Первичная ринопластика

Процедура типа 1 (только РС) была выполнена в 47 (24%) из 190 первичных случаев (в 100% случаев без каких-либо остеотомий).

Процедура типа 2 (РС+нижняя латеральная остеотомия+неполная поперечная остеотомия) была проведена в 74 (39%) первичных случаях: у 68 (92%) пациентов — двусторонняя остеотомия, у 6 (8%) —односторонняя остеотомия. Эта группа пациентов была самой многочисленной, поскольку сочетание описанных действий устраняло небольшие асимметрии с обеих сторон. В случае средних по выраженности жалоб (немного расширенная и асимметричная спинка) смещения основания пирамиды носа в среднем на 1—2 мм с каждой стороны было достаточно для достижения хороших результатов.

Процедура типа 3 (РС с обеих сторон+нижняя латеральная остеотомия+неполная поперечная остеотомия+парамедиальная или медиальная косая остеотомия) была осуществлена у 25 (13%) пациентов с первичной ринопластикой: у 3 (12%) односторонняя, у 22 (88%) двусторонняя. В тех случаях, когда необходимо устранить остаточную асимметрию медиальной области костной пирамиды носа (т.е. расширить или сузить спинку с одной из сторон), выполнялась парамедиальная остеотомия, позволяющая сместить боковую стенку внутрь или наружу.

Процедура типа 4 (РС+полная непрерывная остеотомия с латеральной, поперечной, косой и медиальной или парамедиальной остеотомиями) была произведена в 11 (6%) первичных случаях: у 100% пациентов двусторонняя.

Процедура типа 5 (РС+асимметричные остеотомии+асимметричная outfracture/infracture) была выполнена в 34 (18%) первичных случаях: у всех пациентов с двух сторон.

Более симметричные поверхности с обеих сторон могли быть достигнуты только за счет использования РС и придания обеим боковым стенкам кости большей симметрии в ¹/₅ первичных случаев. Этого было достаточно для достижения эстетически более правильных результатов (рис. 6).

Рис. 6. Пациентка, 36 лет, до (а) и через 11 мес после (б) ринопластики.

Стоит отметить, что такое сочетание методов позволило скорректировать более выраженные асимметрии, а также избавило от необходимости фиксации боковых костных стенок, позволив сберечь краниальную часть пирамиды носа от нежелательных смещений стенок (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка, 23 года, до (а) и через 14 мес после (б) ринопластики.

Пациентов без горбинки или с небольшой горбинкой было в 2 раза больше, чем пациентов с большой горбинкой. Это произошло, во-первых, из-за этнических особенностей пациентов и, во-вторых, из-за того, что значительное число пациентов с вторичной ринопластикой, очевидно, уже подвергались удалению горбинки.

Возможно, именно этот факт повлиял на значительное число пациентов, которым остеотомия не требовалась, поскольку достаточно было выполнить только РС. Одновременно в группе пациентов с большой горбинкой, которым требовалось уменьшение более чем на 3 мм, в большинстве случаев выполнялась неполная остеотомия с сохранением стабильности кости.

Подход в этих случаях был одинаковым: нижнюю латеральную и неполную поперечную остеотомию проводили сразу после РС, и только если этого было недостаточно, добавляли медиальную косую остеотомию и левый костный мост с не менее чем 5 мм между поперечной и медиальной косыми линиями остеотомии.

Не исключено, что на столь ограниченное количество остеотомий повлияло отсутствие значительного числа пациентов с очень широкой спинкой, особенно в основании костной пирамиды. Это произошло из-за того, что РС была выполнена во всех случаях, а также потому, что не было «открытой крыши», поскольку треугольные хрящи были сохранены во всех случаях из-за использования ПЭИ.

Только у 11 (6%) из 190 первичных больных были латеральные, поперечные и медиальные косые или парамедиальные остеотомии, связанные между собой, т.е. имела место полная остеотомия, и боковые стенки носа были не связанными относительно друг друга.

У 34 (18%) из 190 первичных пациентов наблюдалось выраженное отклонение пирамиды носа, что обусловило необходимость применения альтернативного алгоритма с асимметричными остеотомиями и смещением одной костной стенки в виде outfracture (смещение кнаружи) и infracture (смещение кнутри) другой костной стенки, как описано ранее. Во всех подобных случаях целью было сохранение стабильности костей путем сохранения костных мостиков (рис. 8).

Рис. 8. Пациент, 30 лет, до (а, в) и через 17 мес после (б, г) ринопластики.

Вторичная ринопластика

Из 110 вторичных пациентов процедура типа 1 (РС) была выполнена в 46 (41,8%) случаях. Это позволяет рассматривать описанную методику как основу для вторичной ринопластики и согласуется с наблюдениями над увеличением толщины костей в тех местах, где ранее выполнялась остеотомия костной пирамиды, а также смещением переломов костей после неудачных остеотомий. Таким образом, более симметричные поверхности с обеих сторон могли быть достигнуты только при выполнении РС и создании симметричных обеих боковых костных стенок без остеотомий более чем в ¹/₃ случаев вторичной РС.

Процедура типа 2 (РС+нижняя латеральная остеотомия+неполная поперечная остеотомия) была осуществлена у 25 (22,8%) пациентов с вторичной ринопластикой.

Процедура типа 3 (РС с обеих сторон+нижняя латеральная остеотомия+неполная поперечная остеотомия+парамедиальная или медиальная косая остеотомия) была выполнены у 15 (13,6%) вторичных пациентов.

Процедура типа 4 (РС+полная непрерывная остеотомия с латеральной, поперечной, косой и медиальной или парамедиальной остеотомиями) была произведена только у 4 (3,6%) вторичных пациентов, т.е. имела место полная остеотомия, и боковые стенки носа можно было смещать относительно друг друга.

Процедура типа 5 (РС+асимметричные остеотомии+асимметричная outfracture/infracture) была применена у 20 (18,2%) вторичных пациентов. У этих пациентов наблюдалось выраженное отклонение пирамиды носа, что обусловило необходимость использования альтернативного алгоритма с асимметричной остеотомией и смещением одной костной стенки в виде outfracture (смещение кнаружи) и infracture (смещение кнутри) другой костной стенки.

При выполнении полного открытого доступа отмечался несколько больший отек, чем при традиционной диссекции тканей. Это было связано не с применением ПЭИ в сравнении с механическими инструментами, а скорее с масштабами отслойки.

Отек обычно спадал через 2—3 мес и не влиял на конечный результат. Для уменьшения отека использовались правильная субпериостальная плоскость, а также холодный физиологический раствор+адреналин, послеоперационная компрессия пластырями и стероиды. Необходимо учесть, что отек важно дифференцировать от скопления жидкости или гематомы, которые требуют дренирования в конце процедуры с целью облегчения симптоматики.

На сегодняшний день выполнено только 6 (2%) ревизионных операций: 4 требовали дополнительного удаления горбинки, 2 — устранения асимметрии в средней трети носа.

Не было отмечено ни одного случая жалоб на асимметрию костей, неровности костей или чрезмерное сужение, что потребовало бы повторных операций.

Обсуждение

В настоящее время остеотомия является наиболее травматичной и наименее контролируемой частью ринопластики [13]. Во время остеотомии трудно достичь предсказуемых результатов независимо от того, насколько точно выполняется процедура [14, 15]. Такое отсутствие контроля связано не только с используемыми инструментами, но также (и это не менее важно) с отсутствием визуализации при определении проблемы и последующим выполнением точного разреза в кости [16, 17].

Будут рассмотрены следующие 4 фактора: 1) широкое субпериостальное обнажение пирамиды носа; 2) инструментарий; 3) анализ деформации и оперативное планирование; 4) показания/противопоказания.

Использование полной расширенной мобилизации надкостницы по всей костно-хрящевой пирамиде позволяет непосредственно визуально оценить деформации, а также уменьшить асимметрию с последующей соответствующей точной РС (остэктомией). Многие хирурги рассматривают широкое обнажение над костно-хрящевой пирамидой как нечто новое и/или рискованное. Однако обзор литературы показывает, что широкое обнажение костно-хрящевой пирамиды было обычным методом доступа в 50-х и 60-х гг. XX века, о чем свидетельствуют современные опубликованные схемы и следующая цитата: «Надкостница приподнимается от средней линии до выхода за пределы глабеллы и латерально за фронтальный отросток верхней челюсти с повтором на противоположной стороне» [18].

Кроме того, исследователи отстаивали субпериостальную диссекцию, поскольку она позволяет сохранить мышцы носа, в то время как супрапериостальная диссекция не позволяет это сделать. При этом хирурги начали ограничивать латеральную протяженность рассечения над костной пирамидой, и этот метод по-прежнему широко используется. Как указали J. Sheen и A. Sheen [19], «следует позаботиться о том, чтобы боковая граница была сведена к минимуму. Это обеспечивает необходимую поддержку носовой кости за счет накладывающейся на нее кожи».

Следующий важный шаг вперед был сделан O. Gerbault и соавт. [6], возродившими полное субпериостальное обнажение костной пирамиды. Данный доступ распространялся от ключевой зоны до выхода за пределы назиона и, по крайней мере, на 1 см латеральнее носослезной борозды с обеих сторон. Чтобы добиться такого высвобождения надкостницы, необходимо было разрезать вертикальные грушевидные связки. При таком широком обнажении можно было действительно проанализировать деформации костной пирамиды и обеспечить доступ для электроинструмента. В результате хирург впервые получил беспрецедентный доступ для визуализации и анализа деформаций и, таким образом, смог разработать и выполнить точные хирургические процедуры для конкретной деформации пациента.

В ринопластической хирургии работа с костной пирамидой чаще всего выполняется механическими инструментами: пилами, долотомами, остеотомами и распаторами [6, 20, 21]. Ранее был опубликован подробный обзор эволюции остеотомий и их инструментария. К сожалению, неправильное использование остеотомов может привести к чрезмерной резекции, недостаточной резекции или неравномерной резекции горбинки, а также к ощутимой неровности контура [22]. После уменьшения спинки можно легко обнаружить небольшие неровности, так как мягкие ткани, покрывающие ключевую зону, чрезвычайно тонкие [17, 23].

Силы сдвига, возникающие при использовании распаторов, могут повредить нижележащий хрящ, создавая деформации, чрезмерное ослабление и потенциально дисфункцию внутреннего клапана [22, 23]. Форма распатора ограничивает его использование для углубления носолобного угла и контурирования корня носа. Также трудно исправить неровности с помощью распатора после того, как были выполнены остеотомии и мобилизованы носовые кости [22].

Напротив, применение ПЭИ в условиях прямого обзора устраняет многие из этих нежелательных явлений и ограничений. ПЭИ позволяют хирургу деликатно и избирательно выполнять следующие маневры: 1) сделать носовые кости симметричными (устранить неровности, уменьшить чрезмерную ширину и уменьшить местные выступы и вогнутости); 2) удалить костную горбинку без повреждения нижележащей хрящевой пирамиды; 3) уменьшить и придать форму корню носа; 4) выполнить точные остеотомии как относительно расположения, так и для выполнения полных разрезов без повреждения нижележащей надкостницы; 5) провести точное оконтуривание мобилизованных носовых костей [6, 24].

Нельзя слишком упирать на то, что электроинструменты позволяют выполнять РС в дополнение к точному удалению костей и более деликатной обработке (уменьшение объема костей во всех направлениях, создание новой формы костной пирамиды).

Электроинструменты могут генерировать тепло и вследствие этого оказаться трудными для использования при лечении подвижных костных фрагментов. Ограничения при применени электроинструментов включают риск повреждения мягких тканей и трудности выполнения поперечных и боковых остеотомий [6, 25].

На наш взгляд, основными преимуществами использования ПЭИ при работе с костной пирамидой являются:

— возможность выполнения РС во всех частях костной пирамиды, включая труднодоступные для традиционных инструментов участки, такие как основание костной пирамиды, точка, где вертикальная часть лобного отростка верхней челюсти переходит в горизонтальную часть, а также в ее верхнемедиальную и верхнелатеральную части; это дает возможность сделать левую и правую стороны костной пирамиды более симметричными с большей точностью и тщательностью;

— полный визуальный контроль над линией разреза кости; работа с традиционными инструментами может привести к нежелательному раскалыванию и образованию костных фрагментов;

— отсутствие повреждений хрящей, мягких тканей и сосудов. В отличие от инструментов с электроприводом селективность, предложенная ПЭИ, дает возможность работать в ключевой зоне и не разрушать соединение ULCs и костей носа, что позволяет устранить избыточную костную ткань и не травмировать треугольные хрящи.

На выбор такого подхода в настоящем исследовании повлияли, в частности, эти преимущества по сравнению с традиционными и электрическими инструментами, а также возможность улучшить собственные результаты при работе с верхней и средней третями носа.

Основываясь на прямой визуализации костно-хрящевой пирамиды, можно однозначно утверждать, что все носы асимметричны и поэтому их коррекция должна производиться асимметричным образом. В течение десятилетий хирурги предпочитали симметричный подход к остеотомии, однако это привело к стойким деформациям.

При выполнении остеотомии возникают два вопроса. Во-первых, как с помощью остеотомии можно сделать костную пирамиду более симметричной без устранения неровностей, имеющихся на костной пирамиде, которая всегда асимметрична с обеих сторон, в то время как каждая сторона может иметь комбинации вогнутостей и выпуклостей, неровностей и костей, расположенных под разными углами. Ответ очевиден: необходимым и желательным компонентом любой работы с носом с костной пирамидой является РС, которая позволяет устранить неровности и асимметрии на поверхности костей.

Второй вопрос — как зафиксировать полностью дестабилизированные кости в требуемом положении после остеотомии и сохранить это положение так, чтобы в процессе восстановления эти кости не смещались под воздействием различных сил (отек, рубцевание и т.д.). Очевидно, что, когда костная пирамида полностью дестабилизирована или ее части полностью дестабилизированы и нет непрерывной фиксации после перелома кости, очень трудно контролировать их конечное положение.

Костная пирамида занимает от ¹/₃ до ¹/₂ площади всей пирамиды носа, поэтому вышеупомянутая методика дает более предсказуемый хирургический результат, поскольку надежная опора и ограниченная подвижность верхней части носа во многих случаях предотвращают нежелательное смещение средней и нижней третей носа, тем самым уменьшая количество нежелательных асимметрий, которые могут быть одной из основных причин ревизионных операций. Это основная причина, по которой во время операции мы стараемся максимально сохранить стабильность костной пирамиды носа и избежать нежелательной, на наш взгляд, чрезмерной мобилизации костной ткани [26].

Эти два существенных вопроса составляют основу нашей оперативной стратегии работы с костной пирамидой носа. После оценки всех неровностей и асимметрий с обеих сторон, находящихся под полным визуальным контролем, обе стороны костной пирамиды делают более симметричными с помощью ПЭИ. Только после этого можно оценить необходимость выполнения остеотомии, которая при абсолютной необходимости выполняется осторожно для сохранения костных мостов и предотвращения дестабилизации костной пирамиды с целью достижения более предсказуемых результатов.

Данная методика подразумевает достаточно консервативное применение остеотомии с максимальным сохранением стабильности кости. Поэтому часто необходимо также использовать фиксированный двухслойный фасциальный трансплантат или тонкий фасциальный трансплантат, наполненный измельченным хрящом (DCF), который во многих случаях помогает добиться визуально более тонкой спинки носа и подчеркивает ее эстетические линии. Мы использовали фиксированный двухслойный фасциальный трансплантат или фасциальный трансплантат, наполненный DCF у 119 пациентов.

Показаниями к вмешательствам являются все случаи, когда необходимо работать с костной пирамидой. На протяжении всего периода исследования противопоказаний получено не было.

Основным ограничением настоящего исследования является не количество пациентов (300 случаев), а ограниченное время наблюдения — 36 мес. Выводы, сделанные в настоящей статье, были подтверждены в последующие 36 мес после завершения исследования. Специфическим ограничением является также отсутствие доступа к ПЭИ.

Выводы

Применение ультразвуковых ПЭИ с сохранением стабильности носовой кости достигается с помощью РС, которая сохраняет целостность костно-хрящевой пирамиды и поддерживает интактный сегмент носовой кости при необходимости остеотомий. Дополнительные виды предложенных остеотомий: нижняя латеральная, частичная поперечная, парамедиальная, медиальная косая, асимметричная могут быть использованы в комплексе с РС. В зависимости от клинических показаний создан прогрессивный алгоритм ринопластики, охватывающий типы 1—5, который позволяет хирургу применять индивидуализированный подход к каждому пациенту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.