Введение в хирургию лимфостаза

В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения рак молочной железы занимает первое место в большинстве экономически развитых стран. В РФ ежегодно регистрируется до 65 678 новых больных раком молочной железы, эта онкологическая патология занимает лидирующее положение как в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения (21,2%), так и в структуре смертности [1].

В последние годы отмечается улучшение результатов лечения онкологических больных. В связи с этим возникла проблема, заключающаяся в улучшении и сохранении качества жизни пациентов после завершения комплексного лечения [2].

Постмастэктомический синдром — клиническое состояние, характеризующееся совокупностью нарушений органического и функционального характера, которые возникают и прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения [3].

Лимфостаз верхних конечностей входит в понятие постмастэктомического синдрома, который развивается после радикального лечения рака молочной железы, включающего в себя регионарную лимфаденэктомию и зачастую лучевую терапию на зоны регионарного лимфооттока.

Постмастэктомический отек является наиболее частым проявлением постмастэктомического синдрома и составляет, по данным различных авторов, 2,7—87,5% случаев. Лимфостаз конечностей является хроническим, медленно прогрессирующим заболеванием, значительно нарушающим социальную адаптацию пациентов [4].

Лечение лимфостаза можно разделить на 2 основных подхода: консервативную терапию и хирургические методы.

Консервативная терапия включает в себя лимфодренажный массаж, компрессионный трикотаж, физические упражнения и гигиену кожных покровов. Консервативная терапия является паллиативной, так как не разрешает основную проблему — блок лимфатического оттока [5]. Данный метод является дополнением к хирургическим методам, именно комбинация двух подходов позволяет добиться наилучшего результата [6].

Хирургическое лечение может быть разделено на 3 подхода: это микрохирургические методики, липосакция и резекционные методики. Различные варианты микрохирургического лечения (наложение лимфовенозных анастомозов, пересадка лимфатических узлов в реципиентную зону) эффективны при I—II (ISL) стадии лимфедемы верхней конечности [7].

При отсутствии лечения отек будет прогрессировать — застой циркулирующей лимфатической жидкости усиливается, вследствие чего наблюдается избыточное отложение жировой и фиброзной ткани в пораженной конечности [8]. В итоге отек становится плотным и постоянным, развиваются папилломатозные разрастания и трофические расстройства кожи [9]. Для этой стадии заболевания характерна декомпенсация лимфотока, и основной задачей лечения становится удаление патологического субстрата в виде лимфедематозно измененной подкожной клетчатки и кожи [10, 11]. Нередко рецидивирующее рожистое воспаление значительно усугубляет течение заболевания, так как может вызывать облитерацию функционирующих лимфатических сосудов. Ухудшение транспорта лимфы в конечном итоге приводит к необратимым процессам разрастания соединительной и жировой тканей в конечности.

Интерес к хирургическому лечению лимфостаза возник в ХХ веке. Реконструктивная хирургия лимфатической системы является относительно молодым направлением в современной хирургии, однако по темпам развития и применяемым в ней различным технологиям она обогнала многие другие отрасли медицины.

Первые упоминания о лимфостазе встречаются около 30 г. н.э. у Цельса, описавшего это явление, наблюдаемое в Индии, Малой Азии и Египте. Хирургическое лечение лимфостаза началось в XIX веке — со скарификационных методик, предложенных J. Lisfranc. Однако данное лечение не приносило должных результатов. В ХХ веке. H. Sampson (1909) применял т.н. ангиопластику, заключающуюся в имплантации многочисленных шелковых волокон в подкожный слой по всей длине конечности, где их концы заводили к m. iliacus, полагая, что лимфа будет подниматься капиллярной силой до подвздошной мышцы, однако результаты были неудовлетворительными [12].

Идея отведения лимфы от пораженных лимфостазом тканей в глубжележащие ткани принадлежит O. Lanz (1913). Он допускал возможность образования коллатерального лимфообращения от подкожных лимфатических сосудов в межмышечные, периостальные и костномозговые сосуды. При этом предполагалось, что утолщенная широкая фасция бедра или голени является основным барьером для оттока из поверхностных лимфатических сосудов в глубокие. Чтобы преодолеть это препятствие, O. Lanz делал разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по всей наружной поверхности бедра и тупым путем между мышцами проникал до кости, широко отслаивая надкостницу. В верхней, средней и нижней трети бедра (после трепанации кости до костномозгового канала) вводились узкие фрагменты мышечной фасции и фиксировались к периосту. Фасция ушивалась, по многочисленным отверстиям в ней обеспечивали отток лимфы из кожи и подкожной клетчатки в мышцы. Аналогичное лечение в России в 1912 г. проводил В.Н. Розанов.

Однако на практике полоски фасции подвергались рубцовому изменению, а отверстия в кости обызвествлялись и быстро закрывались [13].

В 1912 г. была разработана операция Кондолеона—Пайра, заключающаяся в иссечении больших лоскутов из широкой фасции бедра. Операция проводится в два этапа с одновременным удалением избыточных тканей. Таким образом достигается относительный регресс отека [14].

Следующим этапом в развитии хирургии лимфедемы стало внедрение в практику резекционных методик, не утративших своего значения спустя более века с их появления.

Резекционные методики можно разделить на две группы: это операции с закрытием дефекта местными тканями и операции с пластикой раневой поверхности свободными кожными лоскутами.

Операция R. Charles, предложенная в 1912 г., состоит в тотальном циркулярном иссечении подкожно-жировой клетчатки конечности с закрытием дефекта местными тканями и созданием насечек по всей площади, как и на глубокой фасции [15].

Операция M. Servelle (1947) заключается в частичном удалении лимфедематозной ткани с частичным удалением глубокой фасции. Далее кожные лоскуты на широкой ножке укладывают прямо на мышцы и сшивают послойно узловыми швами с проведением пластики местными тканями путем моделирования выкроенных кожных лоскутов на ножке для закрытия кожного дефекта [16].

Следующий этап эволюции хирургического лечения лимфостаза — сочетанная операция N. Thompson, которая включает в себя 2 составляющие: дренирующую и резекционную методики [17]. Она заключается в перемещении деэпидермизированного кожного лоскута в субфасциальное мышечное пространство на протяжении всей конечности. Суть дренирующей составляющей операции Thompson состоит в удалении эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы [14, 17]. Данная методика направлена на создание коллатерального сброса лимфы из поверхностной в глубокую лимфатическую систему.

В дальнейшем резекционные методики модифицировались.

А.А. Туймебаев и О.Н. Ержанов (2012) предложили хирургическое лечение лимфедемы методом тубусной резекции [18]. А.А. Малинин и соавт. разработали резекционно-криопластическое хирургическое лечение лимфостаза, суть которого заключается в полном удалении пораженной кожи, подкожно-жировой клетчатки с сохранением глубокой фасции. Далее выполняется криогенная деструкция фиброзно измененной фасции путем экспозиции жидким азотом. После оттаивания на фасции делают от 10 до 15 насечек остроконечным скальпелем длиной до 5 мм. Через 2—3 нед после появления грануляционной ткани производят аутопластику расщепленной, перфорированной кожи, взятой с интактных частей тела и имеющей нормальную лимфатическую систему. Методика позволяет создать новую капиллярную лимфатическую сеть, соединенную с глубокой лимфатической системой [19].

Все резекционные методики различаются между собой по виду резекции измененных тканей и закрытию дефекта. Однако все методики характеризуются огромной травматичностью, большой раневой поверхностью, высоким риском развития некроза кожных покровов, лимфореей, развитием рубцовых деформаций и зачастую неудовлетворительным косметическим результатом.

В 1987 г. была предложена альтернатива резекционному лечению лимфостаза конечностей — липосакция. Методика предложена шведским доктором H. Brorson, она заключается в удалении гипертрофированной подкожно-жировой клетчатки методом аспирации [20]. Патофизиологическим обоснованием метода является активация глубоких лимфатических коллекторов, происходящая при удалении избыточного объема жировой ткани и лимфатической жидкости. Наиболее современной модификацией лимфолипосакции является использование вибрационных канюль, что улучшает результаты процедуры, сокращает время и нагрузку на хирурга.

После удаления избыточной клетчатки отмечается сокращение кожного чехла при использовании компрессионного трикотажа.

На наш взгляд, при лечении вторичного лимфатического отека верхней конечности III ст. должен быть использован комбинированный подход. Это связано с тем, что при использовании только липосакции у пациентов с большой разницей обхватов остается значительный избыток кожи. Однако иссечение кожи непосредственно во время липосакции увеличивает раневую поверхность, кровопотерю и, как следствие, риск инфекционных осложнений.

До 40% случаев характеризуются рецидивами рожистого воспаления, которые чаще возникают в той же анатомической зоне. Они связаны с внутриклеточной персистенцией β-гемолитического стрептококка группы А в мягких тканях, пораженных лимфостазом. Поскольку антибактериальные препараты не достигают достаточной бактерицидной внутриклеточной концентрации, часть стрептококков остается, формируя очаги «спящей инфекции» [21].

Клинический пример №1

Пациентка К., 62 года. Диагноз: рак правой молочной железы cT4NxM0 G2 (люминальный А подтип) — IIIb стадия. Комплексное лечение с 2012 г.: 6 циклов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме CAF в 2012 г. В 2015 г. прогрессирование заболевания: метастазы в аксиллярные лимфатические узы. Гормонотерапия ИА (анастрозол). Стабилизация. Лимфостаз правой руки ISL3.

Из анамнеза: в 2018 г. пациентка обратилась в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. В 2014 г. у пациентки впервые был эпизод рожи, назначена антибактериальная терапия. С 2014 г. стала отмечать нарастание отека правой руки. В 2015 г. диагностирован лимфостаз III ст. По месту жительства назначена консервативная терапия, без эффекта. Правая рука увеличивалась в объеме. Рецидивы рожи до 4—5 раз в год. Пациентка перестала себя обслуживать самостоятельно.

При обращении в 2018 г. по месту жительства и в клиники г. Москвы была предложена ампутация верхней конечности.

Объективно: диаметр правой верхней конечности (обхват правой руки в области запястья) — 25 см (левой — 16 см), в области средней трети правого предплечья — 110 см (левого — 23 см), в области правого локтевого сустава — 95 см (левого — 27 см), в области средней трети правого плеча — 67 см (левого — 29 см) (рис. 1). Отмечено появление мацерации. Вес верхней конечности составлял порядка 20 кг. Пациентка не могла самостоятельно поднять руку, использовала тележку для передвижения.

Рис. 1. Вид пациентки К. до лечения.

Предоперационно выполнено исследование состояния лимфатической системы с использованием лимфографии, которая является «золотым стандартом» в диагностике лимфостаза [22].

Проведенное лечение. I этап: вакуум-липосакция избыточных тканей правой верхней конечности. Объем липоаспирата составил 10 л (рис. 2). В послеоперационном периоде назначены: антибактериальная терапия (ампициллин + сульбактам), эластичная компрессия верхней конечности для уменьшения объема избыточных тканей. Пациентка выписана на 4-е сутки послеоперационного периода.

Рис. 2. Вид пациентки К. после липосакции правой верхней конечности. 1-е сутки после операции.

Обхват правой руки перед выполнением II этапа хирургического лечения составил: в области запястья — 16 см (левой — 16 см), в области средней трети правого предплечья — 40 см (левого — 23 см), в области правого локтевого сустава — 38 см (левого — 27 см), в области средней трети правого плеча — 39 см (левого — 29 см).

Через 3 мес выполнен II этап хирургического лечения лимфостаза — резекция избыточных тканей верхней конечности по типу операции Servelle. В послеоперационном периоде назначены: антибактериальная терапия, эластичная компрессия верхней конечности, антибиотикопрофилактика каждые 6 мес (ампициллин + сульбактам) (рис. 3).

Рис. 3. Окончательный вид пациентки К

Клинический пример №2

Пациентка А., 52 года (рис. 4). Диагноз: рак левой молочной железы pT2N0M0 (люминальный А подтип) — IIa стадия. Состояние после комплексного лечения в 2007 г.: НАДЛТ СОД 32 Гр, радикальная мастэктомия по Маддену слева от 15.05.07, 5 циклов адъювантной ПХТ по схеме CAF. Рецидив (R1) в мягкие ткани передней грудной стенки в 2012 г. 28.04.12 — иссечение новообразования передней грудной стенки, ДЛТ СОД 36 Гр, 6 курсов ПХТ по схеме АТ (доксорубицин + доцетаксел). Рецидив (R2) в области послеоперационного рубца. ГТ препаратом тамоксифен. Лимфостаз левой верхней конечности ISL3.

Рис. 4. Вид верхних конечностей пациентки А. до лечения.

В 2018 г. с жалобами на уплотнение в области послеоперационного рубца передней грудной стенки слева и увеличение левой руки в объеме обратилась в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Выполнена трепан-биопсия новообразования на передней грудной стенке. Гистологическое исследование: инвазивный рак неспецифического типа G2. ИГХ: РЭ 6б, РП 8б, Her2/neu — 1+, Ki67 — 35%. Рекомендован прием тамоксифена 20 мг/сут. Пациентка отмечает развитие лимфостаза с 2012 г., после проведения 2-го курса лучевой терапии. Эпизодов рожистого воспаления не было. Проведено 2 курса комплексной физической противоотечной терапии — с временным эффектом.

При обращении объем верхней конечности составил: обхват левой руки в области запястья — 28 см (правой — 21см), в области средней трети левого предплечья — 39 см (правого — 29 см), в области левого локтевого сустава — 35 см (правого — 32 см), в области средней трети левого плеча — 53 см (правого — 39 см).

Также перед началом лечения была выполнена флуоресцентная лимфография для оценки состояния лимфатической системы.

На I этапе выполнена липосакция избыточных тканей левой верхней конечности. Назначены: антибактериальная терапия, эластичная компрессия верхней конечности для уменьшения объема избыточных тканей (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка А., вид через 3 мес после липосакции избыточных тканей левой верхней конечности.

При контрольном обследовании через 3 мес: обхват левой руки в области запястья — 26 см (правой — 21 см), в области средней трети левого предплечья — 34 см (правого — 29 см), в области левого локтевого сустава — 35 см (правого — 32 см), в области средней трети левого плеча — 44 см (правого — 39 см).

В дальнейшем выполнено удаление рецидива в области послеоперационного рубца. Хирургическая коррекция лимфостаза левой верхней конечности — иссечение избыточных тканей левой верхней конечности. Избыток тканей плеча использован как пластический материал для закрытия дефекта аксиллярной области после иссечения рецидива опухоли (рис. 6).

Рис. 6. Вид верхних конечностей пациентки А. после окончания лечения.

Заключение

Современные подходы к лечению рака молочной железы позволяют существенно улучшить показатель общей выживаемости и качества жизни пациенток. Тем самым острее встает вопрос раннего выявления и лечения постмастэктомического синдрома у пациенток. Представления о лечении лимфедемы позволяют разработать для каждой пациентки индивидуальный подход при разных стадиях заболевания.

Проблема выявления и лечения лимфостаза остро стоит перед онкологами всех звеньев здравоохранения. Данное заболевание быстро прогрессирует, существенно снижает качество жизни пациенток, приводит к их инвалидизации.

При развитии лимфостаза III ст. рекомендовано использовать комплексный подход, так как использование лишь резекционных методик не позволяет достичь длительного положительного клинического и эстетического результата. Липосакция верхней конечности позволяет снижать объем резецируемых тканей, риск развития послеоперационных осложнений, сокращает количество койко-дней.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.