Актуальность темы

Развитие хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК) прошло длинный путь — с начала XX века [1, 3, 8, 22]. Первую торакопластику по поводу ВДГК провел успешно L. Meyer в 1911 г., а на сегодняшний день существует более 100 видов торакопластических операций, представляющих собой разные техники коррекции при такой врожденной патологии [2, 4, 9, 25].

Несмотря на активное применение малоинвазивных методов торакопластики, таких как операция D. Nuss и разные ее модификации, доля неудовлетворительных результатов и различных осложнений достигает 21%, хотя сам автор дает информацию о 8% случаев [5, 6, 18].

Среди них есть особая группа деформаций, возникающих вторично, после первичной торакопластики по поводу ВДГК, представляющих различные сложности и трудности при их диагностике и выборе тактики оперативного устранения [7, 10, 11].

В научной литературе очень мало сведений о причинах и конкретных сроках проявления вторичных послеоперационных деформаций, о способах их диагностики и коррекции. Кроме того, отсутствуют оптимальные названия таких деформаций [12, 15, 24].

Можно предполагать, что вторичные послеоперационные косметические дефекты наиболее часто могут развиваться у младенцев и юношей, а также среди детей с сопутствующей тяжелой степенью дисплазии соединительной ткани, особенно в период наиболее активного роста [16, 20, 25].

Таким образом, данный раздел современной торакальной хирургии и детской ортопедии остается малоизученным, со своими многими нерешенными вопросами, и поэтому является перспективным направлением для проведения научной исследовательской работы.

Цель исследования — обосновать проблему проявления послеоперационных синдромов (ПС) у детей, оперированных по поводу ВДГК, и пути ее решения.

Материал и методы

В исследовании использован клинический материал 665 детей, оперированных по поводу ВДГК различной степени тяжести по индексу Гижицкой (1962), пролеченных в клиниках Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии (РСНПМЦТиО) и Бухарского филиала РНЦЭМП в период с 2010 по 2020 г.

Среди оперированных детей девочек было 215 (32,3%), мальчиков — 450 (67,7%). При анализе архивного материала из всех 665 пациентов с ВДГК первично в 432 (65%) случаях проведена торакопластика по методу D. Nuss, а в остальных 233 (35%) случаях выполнены разные модификации этого метода. В целях фиксации использованы пластина D. Nuss и пластина клиники РСНПМЦТиО (2013).

Возникшие вторичные послеоперационные деформации классифицированы как синдромы, в группу которых включены синдром нетипичного выступания, синдром нетипичного западения, синдром аномальной ротации грудины и рецидив самой воронкообразной деформации. Всего количество больных с послеоперационными синдромами (ПС) составило 53 (7,9%). Данные синдромной классификации успешно зарегистрированы в Агентстве интеллектуальной собственности Республики Узбекистан, получено свидетельство этой организации.

Нам было интересно, в какие периоды в большинстве случаев проявляются ПС и рецидив ВДГК — в периоды ношения пластин или после снятия фиксирующих устройств.

Оперированные пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 34 (64,1%) пациента с ПС, возникшими в период ношения фиксирующих устройств; 2-я группа — 19 (35,9%) пациентов с ПС, возникшими на этапах после снятия фиксирующих устройств (таблица).

Распределение пациентов с ПС по полу и возрасту (Л.А. Исаева, 1987)

Из таблицы видно, что ПС наиболее часто появлялись в период ношения фиксирующих устройств — в 34 (64,1%) случаях против 19 (35,9%) случаев ПС, возникших в период после снятия пластин. Следует отметить, что ПС зарегистрированы в разные отдаленные послеоперационные сроки — от 5 до 10 лет.

По полу отмечалось превалирование количества ПС среди мальчиков — в 42 (79,2%) случаях против 11 (20,8%) случаев у девочек.

По возрасту у пациентов обоего пола ПС в большинстве случаев зарегистрированы среди детей 3-й возрастной группы (15—18 лет) — в 6 (11,4%) случаях среди девочек и в 22 (41,5%) случаях среди мальчиков.

По внешнему виду синдром нетипичного выступания визуализировался в области грудины, синдром нетипичного западения — в местах фиксации пластин к ребрам, синдром аномальной ротации грудины — как продолжение роста ротации грудины в послеоперационных этапах, рецидив самой воронкообразной деформации грудной клетки соответствовал I степени.

Встречаемость пациентов с вышеуказанными ПС представлена на рис. 1. Анализ данных рис. 1 показал, что наиболее часто ПС проявлялись в периодах ношения фиксирующих устройств — в 34 (64,1%) случаях (1-я группа) против 19 (35,9%) случаев (2-я группа), возникших на этапах после снятия пластин. В 1-й группе чаще регистрировали синдром нетипичного западения — в 18 (33,9%) случаях и не было ни одного случая рецидива ВДГК. Во 2-й группе чаще регистрировали рецидив ВДГК — в 10 (18,8%) случаях и реже всего синдром нетипичного выступания — в 2 (3,8%) случаях.

Рис. 1. Структура больных по виду ПС в зависимости от послеоперационного периода (1-я и 2-я группы).

По нашему мнению, для прогноза развития ПС имеют большое значение дооперационные клинические проявления и данные инструментального исследования, что стало основанием для анализа дооперационных данных. Результаты анализа дооперационных данных основаны на характерных структурных изменениях в области первичного врожденного порока.

Изучение данных 34 (64,1%) детей с ПС, возникшими в период ношения пластин, показало, что среди них наиболее часто проявлялся синдром нетипичного западения — в 18 (33,9%) случаях. Такие деформации наиболее часто регистрировали у детей второй и третьей возрастных групп (12—15 лет и 16—18 лет), что приводит к выводу о наличии значительного давления установленной пластины на несущие ребра. Синдром аномальной ротации грудины чаще наблюдали у детей первой и второй возрастных групп (6—11 лет и 12—15 лет), что связано с недоучетом степени ротации при проведении первичной торакопластики (при расчете степень ротации грудины в среднем 31,8±4,9°). Синдром нетипичного выступания наблюдался у 2 (3,8%) детей первой возрастной группы и у 4 (7,5%) детей второй возрастной группы, что, по нашему мнению, связано с чрезмерным загибом пластин при создании формы к пластинам.

Среди больных 2-й группы (19 случаев, 35,9%) — с ПС, возникшими в периоды после снятия фиксирующих устройств, наиболее часто отмечался рецидив ВДГК, соответствующий I степени, — в 10 (18,8%) случаях. Возможно, это связано с ранним удалением фиксирующих устройств в периоды наиболее быстрого роста и с несоответствием антропометрических показателей грудной клетки размерам пластин. В остальных 2 (3,8%) случаях синдрома нетипичного выступания, 3 (5,7%) случаях синдрома аномальной ротации грудины и 4 (7,5%) случаях синдрома нетипичного западения причины возникновения ПС сходны с таковыми у детей 1-й группы. Однако у детей 2-й группы клинические проявления ПС не так ярко выражены по сравнению с детьми 1-й группы, что свидетельствует об отсутствии необходимости повторной коррекции этих ПС.

Нами было рекомендовано оптимизировать методы индивидуального подхода к лечению ПС (в случаях как оперативного, так и консервативного методов лечения), заключающиеся в разработке реконструктивных операций и применении этапной корсетотерапии.

10 (18,8%) больным 2-й группы с рецидивом воронки I степени рекомендовано проведение курса лечебной гимнастики, основанной на улучшении функциональной деятельности респираторной системы. Курс лечения состоит из 10 сеансов в каждом месяце, всего 3 курса.

6 (11,3%) больным 1-й группы и 2 (3,8%) больным 2-й группы с синдромом нетипичного выступания рекомендовано носить корсет на грудной клетке. Дети будут носить корсет днем в течение 10 ч и 15 ч соответственно. Вечером его можно снять. Курс корсетотерапии длится минимум год.

10 (18,8%) больным 1-й группы с синдромом аномальной ротации грудины и с ее ростом после операции проводили Г-образную гемистернотомию грудины с ипсилатеральной резекцией хрящевых отделов ребер и при необходимости хондротомию в противоположной стороне во время снятия фиксирующих устройств. Остальным 2 (3,8%) больным 2-й группы с незначительной степенью синдрома аномальной ротации грудины назначено ношение корсета на срок 1 год. Методика стернотомии запатентована в Агентстве интеллектуальной собственности Республики Узбекистан.

18 (33,9%) больным 1-й группы с синдромом нетипичного западения в боковых поверхностях грудной стенки проводили мобилизацию запавших участков ребер путем многократной хондротомии для податливости к самоисправлению. Остальным 4 (7,5%) больным 2-й группы с незначительной степенью синдрома нетипичного западения назначено проведение курса лечебной гимнастики, как в подгруппе детей с синдромом рецидива ВДГК незначительной степени. Методика многократной хондротомии запатентована в Агентстве интеллектуальной собственности Республики Узбекистан.

Результаты различных видов лечения и оперативных вмешательств у больных, оперированных по поводу разных видов ПС, были нами оценены в качественном выражении: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Из всех 53 больных результат оценили как хороший в 47 (89%) случаях — с косметически ровной грудью, хорошим состоянием послеоперационного рубца и соответствием антропометрических параметров возрастной норме. В остальных 6 (11%) случаях результат оценили как удовлетворительный, что связано с незначительной степенью синдромов. Наблюдение за этими пациентами продолжается. Больных с грубыми ПС и неудовлетворительным результатом не было.

Клинический пример

Больной А.Н., 2003 года рождения, поступил в клинику РСНПМЦТиО с диагнозом: «врожденная воронкообразная деформация грудной клетки, асимметричная форма, II степень по индексу Gyzicka, в стадии субкомпенсации».

В 2011 г. больному было проведено первое оперативное вмешательство — торакопластика по методу D. Nuss. Повторные обследования и осмотры пациента проводили один раз каждый год. По мере роста ребенка появилось атипичное выступание на правой поверхности грудной стенки.

При осмотре через 5 лет было выявлено, что имеется ПС — синдром нетипичного выступания на фоне ротационного изменения грудины (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид пациента А.Н. с синдромом нетипичного выступания области грудины.

а — вид спереди; б — вид сбоку.

На контрольной рентгенограмме таких выраженных изменений со стороны грудины или прикрепленных к ней ребер не выявлено. Стояние установленной пластины удовлетворительное (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма пациента А.Н. СПО с наличием эндофиксатора, через 5 лет.

а — передняя проекция; б — боковая проекция.

Для получения точного представления провели мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). На МСКТ визуализировано наличие аномального изменения хрящевых отделов III, IV, V, VI и VII ребер справа ввиду аномального выступания на поверхность установленной пластины, также грудина незначительно ротирована влево (рис. 4). В связи с этим решено было произвести дополнительные манипуляции во время удаления эндофиксатора.

После соответствующей предоперационной подготовки в 2016 г. больному провели удаление эндофиксатора из грудной клетки с правосторонней резекцией хрящевых отделов III, IV, V, VI и VII ребер и фиксацией лавсановыми нитями (рис. 5).

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография пациента А.Н.

На аксиальном срезе визуализируется наличие эндофиксатора, справа на поверхность которого грудина незначительно ротирована, и хрящевые отделы ребер деформированы из-за избыточного роста.

Рис. 5. Этапы оперативного вмешательства.

а — удаление эндофиксатора и проведение разреза кожи с правой поверхности грудной стенки; б — резекции избыточно деформированных хрящевых отделов ребер; в — завершение операции с установкой интраплеврального дренажа с целью профилактики напряженного пневмоторакса.

Обсуждение

В начале XX века было известно более 30 видов торакопластики по поводу исправления ВДГК у больных, которые были направлены на резекцию грудины, иссечение реберных хрящей и самих ребер в разных модификациях с использованием спиц и пластин по Равичу, Брукнеру, Кондрашину с целью фиксации [2, 8, 13, 14]. В последнее время потребность в наиболее малоинвазивных технологиях коррекции врожденных деформаций возросла, что привело к увеличению числа разновидностей оперативных вмешательств по поводу ВДГК — на сегодняшний момент известно более 100 способов и их модификаций [17, 18, 21]. В настоящее время оптимальным малоинвазивным методом устранения ВДГК является торакопластика по методу D. Nuss с использованием металлической пластины [15, 22, 23]. Преимуществами этого метода являются малоинвазивность, возможность достижения хорошего косметического результата и восстановления функций органов грудной клетки [20, 24].

Но, несмотря на большое количество видов и модификаций операций для коррекции деформаций грудной клетки, отмечаются множественные осложнения в отдаленных сроках после проведенной торакопластики, которые имеют важность с ортопедической точки зрения, — вышеперечисленные послеоперационные синдромы [4, 6, 15].

Вопросы развития этих синдромов недостаточно изучены и освещены в отечественной и зарубежной научной литературе. Имеются единичные сведения о роли разнообразных возможных причин, способствующих возникновению незначительного рецидива воронкообразной деформации грудной клетки, связанных с темпом роста ребенка, а также, по данным некоторых авторов, с тяжестью дисплазии соединительной ткани в организме ребенка (синдром Марфана, Элерса—Данло и т.д.) [14, 19, 23].

В наших случаях, как мы считаем, имеется причинно-следственная связь развития ПС с техническими ошибками при замене и создании формы пластин, с недоучетом выраженности аномальной ротации грудины при первичной коррекции ВДГК, а также в нескольких случаях с ранним снятием фиксирующих устройств при отсутствии развития достаточно крепкого грудного каркаса.

Выводы

1. Послеоперационные синдромы представляют собой различные виды косметических дефектов, обезображивающих нормальную форму грудной стенки.

2. Возрастом наибольшего риска проявления ПС мы считаем возраст от 5 до 11 лет (младший) и от 16 до 18 лет (юношеский), что связано с быстрым темпом роста (скачками роста). Рекомендуется продолжить ношение пластин в эти возрастные периоды.

3. Клинические проявления ПС являются ярко выраженными у детей с ПС, возникшими в период ношения фиксирующих устройств, по сравнению с детьми, у которых ПС возникли на этапах после снятия фиксирующих устройств.

4. Предложенные нами тактика лечения и методы оперативной коррекции при ПС позволяют достичь лучших косметических и функциональных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.