Введение

В настоящее время коррекция контуров тела с помощью методов пластической хирургии стала очень популярной как в России, так и в других странах мира. Используемые технологии позволяют проводить липомоделирование тела, которое заключается в удалении жировой ткани и ее перемещении в зоны с дефицитом объемов. Операции по липоскульптуре тела позволяют комплексно и с художественным подходом решать проблемы эстетики тела и восстанавливать фигуру в целом. Однако проведение таких комплексных операций сопряжено с увеличением риска наступления следующих осложнений: острая кровопотеря и анемия, тромбоз глубоких вен, непреднамеренная периоперационная гипотермия, некроз мягких тканей, гнойно-септические осложнения [1]. Вместе с тем количество публикаций по анализу этих факторов не является достаточным.

Современная клиническая медицина стремится к объективизации и систематизации информации, а также к созданию удобных оценочных инструментов для практического применения. Однако на текущем этапе остается открытым вопрос создания шкалы балльной оценки операционного риска у пациентов, которым выполняются сочетанные эстетические пластические операции по коррекции тела, включая мультизональную липосакцию и липофилинг ягодичных областей [2]. Существующая шкала, принятая в 2016 г. на Первом мировом форуме по безопасности и осложнениям в пластической хирургии в Бразилии, учитывает не все значимые факторы риска, которые могут повлиять на уровень риска [3]. В связи с этим мы провели доработку и систематизацию существующей системы, включив в нее следующие факторы: объем удаляемой жировой ткани, площадь поверхности тела, вовлеченной в процесс хирургической коррекции, количество зон, подвергаемых липосакции, данные мониторинга центральной температуры тела пациента, а также значение уровня гемоглобина в анализе крови пациента.

Наша доработанная шкала позволяет более точно определять уровень риска осложнений при комплексной пластической операции по липоскульптуре тела и принимать меры для его минимизации. Система учитывает имеющиеся данные мировой литературы, а также результаты исследования научных и учебных центров Бразильского общества пластических хирургов [4].

Для объективной оценки операционного риска при комплексной пластической операции по эстетической коррекции контуров тела была разработана шкала оценки операционного риска в баллах, общая сумма которых влияет на выбор стратегии и тактики оперативного вмешательства.

Цель исследования — улучшение результатов и повышение безопасности пациентов при проведении комплексных операций по коррекции контуров тела, включающих липосакцию и липофилинг, путем разработки удобной расширенной системы объективной оценки факторов риска для конкретного пациента.

Материал и методы

Нами был проведен комплексный анализ результатов диагностики и хирургического лечения с использованием объективных методов исследования, ультразвукового исследования и термометрии. Ретроспективный и проспективный подходы были использованы для оценки ближайших и отдаленных результатов. Это позволило получить более точную информацию о состоянии пациентов до и после операции. Такой подход к лечению помогает улучшить качество медицинской помощи и повысить безопасность пациентов.

Мы проанализировали результаты 154 пластических операций по эстетической коррекции контуров тела, изучили данные послеоперационного катамнеза, что позволило нам выявить и добавить дополнительные факторы риска в оценочную шкалу, создать алгоритм оценки операционных рисков с учетом различных параметров и дать рекомендации по правильному планированию хирургического вмешательства. В соответствии с взятой как прототип шкалой оценки риска в пластической хирургии, предложенной на Первом мировом форуме по безопасности и осложнениям в пластической хирургии в Бразилии, решающими являются следующие факторы.

1) Продолжительность операции (до 4 ч; от 4 до 6 ч; более 6 ч).

По данным научных исследований установлено, что большая продолжительность операции является независимым фактором риска возникновения послеоперационных осложнений. Увеличение длительности вмешательства более 6 ч резко повышает вероятность наступления сердечно-легочных, почечных и других послеоперационных осложнений [5, 6].

2) Одноэтапное проведение сочетанной операции, состоящей из нескольких операций.

Варианты комбинаций нескольких операций: одна малая, или одна средняя, или одна большая операция, или две-три малые плюс две дополнительные или плюс три и более дополнительные операции. К небольшим операциям условно относятся: отопластика, хирургическая коррекция гинекомастии, липосакция в объеме до 300 мл, блефаропластика. К средним операциям относятся: редукция или эндопротезирование молочных желез, ринопластика, липосакция при обьеме липоаспирата от 300 до 1000 мл, брахиопластика, мини-абдоминопластика, мини-лифтинг кожи и мягких тканей лица. Большие операции: абдоминопластика, липосакция при обьеме липоаспирата от 1000 до 5000 мл, феморопластика, торсопластика.

Согласно имеющимся литературным данным исследований, проведение одноэтапных сочетанных операций сопровождается кумулятивным эффектом и способствует повышению риска интраоперационных и послеоперационных осложнений. Отмечается заметное повышение вероятности осложнений при сочетании липосакции с другими операциями, особенно с абдоминопластикой [7].

3) Индекс массы тела пациента (ИМТ) (от 18 до 29,9 кг/м²; от 30 до 35 кг/м²; более 35 кг/м²).

Выявлена прямая корреляционная зависимость частоты хирургических осложнений от увеличения ИМТ [8]. Пациенты с высоким значением ИМТ и ожирением имеют более высокий риск развития осложнений [7, 9].

4) Общая площадь поверхности хирургической коррекции (менее 20%; от 20% до 30%; от 30% до 40%).

Так же как и в травматологии и комбустиологии, наблюдается прямая зависимость между площадью корректируемой поверхности и вероятностью развития осложнений в связи с эффектом взаимного отягощения при хирургической политравме. По имеющимся данным, безопасная площадь поверхности, задействованной в одноэтапной операции, не должна превышать 30—40% [4, 10].

5) Операционно-анестезиологический риск (ASA I; ASA II; ASA III).

Как известно, риск осложнений также коррелирует с физическим статусом пациентов по классификации ASA [11].

6) Общее количество факторов риска тромбоэмболии 1, 2, 3 и более [12].

Учитываются базовые факторы, предложенные в шкале Caprini: возраст старше 40 лет; ожирение (ИМТ более 30 кг/м²); варикозное расширение вен, венозный тромбоз в анамнезе пациента либо его родственников или ТЭЛА; послеродовый период до 6 нед после родов; прием эстрогенов — оральных контрацептивов, гормонотерапия; курение; онкологическое заболевание, пролеченное или в процессе лечения; хирургическая операция на органах малого таза в течение последних 3 мес; недавнее длительное путешествие и длительная (более чем на 24 ч) иммобилизация нижних конечностей в течение последних 3 мес; дегидратация; острый инфаркт миокарда в течение последних 3 нед перед операцией; инфекция; инсульт; хроническая сердечная недостаточность; заболевания почек; воспалительные заболевания кишечника; профиль крови, способствующий тромбозу (полицитемический тромбоцитоз, фактор V Лейдена, дефицит антитромбина III); болезнь Бехчета; васкулиты: артериит Такаясу, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, склеродермия; бариатрическая операция в анамнезе.

Каждый из приведенных выше 6 факторов оценивается по 3-уровневой шкале в баллах (1, 2, 4).

Однако, по нашему мнению, в указанной шкале не учтены важные факторы, с учетом которых комплексная оценка рисков была бы более полной и объективной.

К таким факторам мы отнесли следующие:

1. Объем выполненной липосакции, выраженный в процентах от массы тела: менее 5%; от 5% до 7%; более 7%.

Выражение объема липосакции в процентах от массы тела дает представление о травматичности планируемой операции.

В соответствии с резолюцией Федерального совета медицины Бразилии (CFM) объем липосакции не должен превышать 5—7% от массы тела. В случае липоаспирации в большем, чем указано выше, объеме наступает перераспределение жидкости из кровеносного русла в мертвое пространство с развитием гиповолемии. Кроме того, развивается острая анемия за счет неизбежной кровопотери при проведении аспирации жира.

Учет данного фактора делает проведение липосакции более контролируемым и безопасным [4, 10, 13].

2. Во время операции важно контролировать температуру ядра тела пациента с помощью термометрии и мониторинга. Гипотермия, то есть снижение температуры ниже 36°C, является распространенной проблемой в хирургии. Она может возникнуть у большинства пациентов и зависит от степени выраженности операции. Чем выше уровень гипотермии, тем больше риск кровопотери, так как гипотермия может привести к нарушению функций системы гемостаза. При температуре ниже 35°C возможны серьезные осложнения, такие как увеличение кровопотери и потребность в гемотрансфузии [14, 15]. Наилучшим вариантом для пациента является поддержание температуры в интервале 36,6—36,0°C.

3. Перед любой плановой операцией, а также во время и после нее необходимо определять уровень гемоглобина в крови пациента. Это особенно важно при проведении липосакции, так как такая операция всегда сопровождается кровопотерей [16]. Предоперационная анемия, даже легкой степени, может повысить риск послеоперационных осложнений и летальности. Поэтому уровень гемоглобина должен быть не менее 120—130 г/л. Если же он находится в диапазоне 100—120 г/л, требуется дополнительная коррекция и предоперационная подготовка. Значения гемоглобина ниже 100 г/л считаются неприемлемыми для проведения операции [14]. После завершения операции приемлемым считается уровень гемоглобина крови 90 г/л и более. Выделяют три степени тяжести анемии: легкая (более 90 г/л), средняя (90—70 г/л) и тяжелая (менее 70 г/л). При снижении уровня гемоглобина до 70 г/л и гематокрита до 25% рекомендуется гемотрансфузия. Важно контролировать уровень гемоглобина во время и после операции для оценки степени кровопотери. При липосакции большого объема рекомендуется отложить операцию, если уровень гемоглобина менее 120 г/л.

4. Фактор курения является важным при подготовке к операции. Если пациент не курит или воздерживается от курения более 4 нед, то это считается положительным фактором. Курение уменьшает снабжение тканей кислородом и замедляет их метаболизм, что может повысить риск осложнений. Исследования показали, что отказ от курения на 4 нед и более перед операцией способствует частичному восстановлению воспалительной фазы регенерации тканей и существенно снижает риск сердечно-легочных и местных хирургических осложнений. Поэтому рекомендуется воздерживаться от курения перед операцией на протяжении минимум 4 нед [17, 18].

Результаты

В результате проведенного исследования была разработана инновационная система, которая позволяет объективно оценивать риски при проведении операций по коррекции контуров тела. Она основывается на балльной системе оценки, которая дополнительно учитывает объем липосакции в процентах от массы тела, а также такие факторы, как значения температуры ядра тела пациента, уровень гемоглобина в крови и фактор курения. Эта система успешно применяется нами в клинической практике и позволяет значительно повысить качество медицинской помощи и безопасность пациентов. Благодаря ее использованию удается получить более точную информацию об уровне рисков операции. Таким образом, создание расширенной системы объективной оценки рисков при выполнении операций по коррекции контуров тела является важным шагом в улучшении результатов и повышении безопасности пациентов при проведении комплексных операций по коррекции контуров тела.

При этом длительность эстетической операции менее 4 ч оценивают в 1 балл, от 4 до 6 ч — в 2 балла, дольше 6 ч — в 4 балла. Проведение одноэтапно одной или двух малых дополнительных операций, или одной средней, или одной большой дополнительных операций оценивают в 1 балл, двух дополнительных средних или больших операций — в 2 балла, трех или более дополнительных операций — в 4 балла. Значения ИМТ от 18,0 до 29,9 кг/м² оценивают в 1 балл, от 30 до 35,0 кг/м² — в 2 балла, более 35 кг/м² — в 4 балла. Площадь поверхности, подвергаемой хирургической коррекции, менее 20% поверхности тела оценивают в 1 балл, от 20% до 30% — в 2 балла, от 30% до 40% и более — в 4 балла. Риски анестезии ASA I оценивают в 1 балл, ASA II — в 2 балла, ASA III — в 4 балла. При наличии одного фактора, располагающего к тромбоэмболии, выставляют 1 балл, двух факторов — 2 балла, трех и более факторов — 4 балла. Объем липосакции, выраженный в процентах липоаспирата от массы тела, менее 5% оценивают в 1 балл, от 5% до 7% — в 2 балла, более 7% — в 4 балла. Мониторинг температуры ядра тела пациента на протяжении операции: при температуре в интервале от 36,6 до 36,0°C выставляют 1 балл, от 35,9 до 35,0°C — 2 балла, менее 35,0°C — 4 балла. Уровень гемоглобина крови пациента до операции более 120 г/л и во время или после завершения операции более 90 г/л оценивают в 1 балл; до операции 100—120 г/л и во время или после операции 70—90 г/л — в 2 балла; до операции менее 100 г/л и во время или после операции менее 70 г/л — в 4 балла. При отсутствии привычки к курению выставляют 1 балл, при воздержании от курения в течение 4 нед и более — 2 балла, если пациент продолжает курить — 4 балла. Баллы суммируют. При сумме баллов в интервале от 10 до 16 риск оперативного вмешательства оценивают как низкий; при сумме баллов от 17 до 20 — как средний; более 20 — как высокий.

Представленные выше данные позволяют вывести закономерность, согласно которой по каждому фактору отмечается постепенный рост вероятности осложнений до определенных значений, за пределами которых отмечается резкий скачок уровня риска. При этом максимально возможный количественный показатель из трех уровней сложности имеет значение 40, он указывает на критический уровень риска хирургического вмешательства.

Заключение

При проведении операций по эстетической коррекции контуров тела использование способа оценки риска оперативного вмешательства позволяет анализировать каждый фактор риска и определять уровень рисков операции. Интраоперационное применение данной системы является особенно важным, так как оперативный подсчет рисков по учитываемым параметрам в баллах позволяет проводить оценку рисков в любой момент времени и перестраивать план операции для предотвращения осложнений и повышения ее безопасности. Предложенная система объективной оценки комплексно анализирует важнейшие факторы риска и является системой поддержки как для молодых, так и для опытных хирургов при принятии правильного решения в ходе операции. В случае развития местных или общих осложнений после операции разработанная оценочная система позволяет проводить комплексный и объективный анализ взаимосвязи имевшихся факторов риска с наступившим исходом операции. Использование данной шкалы оценки позволяет лучше понимать тяжесть операционной травмы и учитывать это при планировании дальнейшего лечения и реабилитации в послеоперационном периоде. Применение усовершенствованной и модифицированной системы позволяет повысить компетенцию и квалификацию пластического хирурга и обеспечивает улучшение качества медицинской помощи по направлению коррекции контуров тела, а главное, повышает уровень безопасности пациентов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.