Введение

Ввиду наличия большого количества клинических ситуаций разной степени сложности с вовлечением элементов эстетики и функционального компонента, увеличения требовательности пациентов к полученному результату пластическому хирургу необходимо быть в курсе последних научных тенденций и совершенствовать профессиональное развитие [1], иметь хорошую теоретическую базу и владеть исчерпывающим количеством методик и практических навыков, но в то же время придерживаться принципа органосохранности и малой инвазивности в эстетической медицине [2].

Строение наружного и внутреннего носа имеет весьма различные вариации с наличием или отсутствием нарушения дыхательной функции носа [3]. Перед оперативным вмешательством необходимо уделить внимание анализу наружного носа и внутриносовых структур, чтобы подобрать оптимальную тактику хирургической коррекции: это сохраняющая ринопластика с максимальной резервацией структур носа [4—6] или структурная ринопластика с нарушением целостности и использованием трансплантатов [7—10], закрытая или открытая [11, 12].

Асимметричные или искривленные носы представляют особую проблему, что приводит к необходимости комбинировать имеющиеся методики и адаптировать их под клиническую ситуацию для эффективной хирургической коррекции и получения максимально эстетически привлекательных результатов [13, 14]. Наряду с изменением формы, размеров, углов, контуров носа достижение симметрии и выравнивание носа относительно центра лица имеет решающее значение [15]. Чаще всего положение спинки и концевого отдела носа относительно центральной оси зависит от положения перегородки [16].

Цель данной статьи — описать эффективный способ устранения девиации спинки носа с одномоментной коррекцией ее высоты при сохраняющей ринопластике.

Материал и методы

В период с мая 2022 г. по май 2023 г. было изучено 47 случаев риносептопластики с применением методики устранения незначительной девиации спинки носа с одномоментной коррекцией ее высоты при парусообразном искривлении носовой перегородки (рис. 1а). Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.

Рис. 1. Иллюстрация поэтапной реализации способа коррекции девиации костно-хрящевого отдела спинки симметричного (прямого) носа с одномоментной коррекцией ее высоты.

а — парусообразное искривление носовой перегородки по отношению к носовому гребню верхней челюсти; б — горизонтальный разрез на всем протяжении перегородки от каудального края к цефалическому в передне-заднем направлении, отступив от вентрального (дорсального) края перегородки 5—10 мм; в — отслойка малого фрагмента от мукоперихондриального лоскута с помощью распатора; г — опущение спинки носа с формированием дубликатуры из перегородочного хряща; д — фиксация полученной дубликатуры одним узловым швом шовным материалом PDS 5-0; е — между малым и большим фрагментами перегородки при сшивании их в дубликатуру прокладывается прямоугольный кусочек септального аутохряща, полученный блок прошивается одним узловым швом шовным материалом PDS 5-0.

Во всех случаях собирались данные относительно пола, возраста, измерений параметров носа, технических деталей операций, регистрировались данные анкетирования, выполнялось фотодокументирование. Пациенты наблюдались 14 дней после операции, далее проводились осмотры через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции.

Критерии включения в исследование: пациенты с врожденными деформациями костно-хрящевого отдела носа с незначительной девиацией спинки относительно центра лица, прооперированные с помощью сохраняющей ринопластики.

Хирургическая техника устранения девиации спинки носа с одномоментной коррекцией ее высоты

После тщательного визуального анализа наружного носа и определения типа деформации, ширины спинки носа и наличия асимметрии выполняется предоперационное планирование доступа и объема операции. После скелетирования спинки носа с помощью пьезоаппарата выполняют полные латеральные и полную поперечную остеотомии костей носа. Затем, после поднадхрящничной и поднадкостничной отслойки слизистой оболочки и полного освобождения перегородки носа, производится горизонтальный разрез на всем протяжении перегородки от каудального края к цефалическому в передне-заднем направлении, отступив от каудального края перегородки 5—10 мм (рис. 1б, 2а).

Рис. 2. Реализация представленного способа интраоперационно.

а — горизонтальный разрез на всем протяжении перегородки от каудального края к цефалическому в передне-заднем направлении, отступив от вентрального края перегородки 5—10 мм; б — отслойка малого фрагмента от мукоперихондриального лоскута с помощью распатора; в — опущение спинки носа с формированием дубликатуры из перегородочного хряща и фиксацией полученной дубликатуры одним узловым швом шовным материалом PDS 5-0; г — между малым и большим фрагментами перегородки при сшивании их в дубликатуру прокладывается прямоугольный кусочек септального аутохряща, полученный блок прошивается одним узловым швом шовным материалом PDS 5-0.

Малый фрагмент отслаивают от мукоперихондриального лоскута с помощью распатора (рис. 1в, 2б). Далее проводится опущение спинки носа. Образуется дубликатура из перегородочного хряща, при которой малый фрагмент перетягивается на сторону, противоположную девиации (рис. 1г). Полученная дубликатура фиксируется одним узловым швом шовным материалом PDS 5-0 (рис. 1д, 2в). При более выраженной девиации и необходимости более значительного перемещения спинки носа в сторону, противоположную девиации, между малым и большим фрагментами перегородки при сшивании их в дубликатуру прокладывается прямоугольный кусочек септального аутохряща длиной 8—10 мм, высотой 5—8 мм, толщиной 1—3 мм в зависимости от необходимой величины перемещения. Полученный блок прошивается одним узловым швом шовным материалом PDS 5-0 (рис. 1е, 2г).

После проработки всех структур концевого отдела носа кожно-слизистый лоскут укладывается на место и после визуальной оценки эстетики полученного результата ушивается простыми узловыми швами рассасывающейся синтетической монофиламентной нитью PDS 6-0. В полость носа устанавливаются и фиксируются одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные шины, которые удаляются амбулаторно на третьи сутки. Вводятся силиконовые полудренажи вдоль линий латеральных остеотомий. На нос накладывается пластырная повязка из узких и широких стрипов. Фиксируется наружная термопластическая лонгета, которая удаляется амбулаторно на 14-е сутки. Назначается стандартная противовоспалительная и антимикробная терапия, а также реабилитационные процедуры.

Данная методика коррекции девиации хрящевого отдела спинки симметричного носа с одномоментной коррекцией ее высоты обеспечивает устранение девиации спинки носа без ее дестабилизации и дополнительного вмешательства на перегородку носа.

Результаты

С мая 2022 г. по май 2023 г. было выполнено 47 операций с применением данного способа. Все пациенты были женского пола. Средний возраст пациенток составил 29 лет с диапазоном от 19 до 39 лет. Данным пациенткам выполнялась сохраняющая ринопластика закрытым доступом.

Интраоперационно получен благоприятный эстетический результат (рис. 3—5). У всех наблюдаемых пациенток в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений не выявлено. Спинка носа выровнена по эстетическому центру лица, симметрична, стабильна.

Рис. 3. Клинический пример 1. Интраоперационные фотографии пациентки 39 лет до (а, в, д) и после (б, г, е) хирургического лечения.

Рис. 4. Клинический пример 2. Интраоперационные фотографии пациентки 27 лет до (а, в) и после (б, г) хирургического лечения.

Рис. 5. Клинический пример 3. Интраоперационные фотографии пациентки 36 лет до (а, в) и после (б, г) хирургического лечения.

Примеры из практики

На рис. 6—8 представлены три репрезентативных случая, демонстрирующих послеоперационные результаты пациенток после риносептопластики с использованием методики устранения девиации спинки с одномоментным понижением проекции.

Рис. 6. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 7. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 8. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Клинический пример 1

В клинику обратилась пациентка 39 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе никаких вмешательств на носу не было. Клинически имеется эстетическая дисгармония лица, высокая проекция и девиация спинки носа влево, деформация концевого отдела. Выполнена сохраняющая риносептопластика с применением пьезоаппарата и устранением девиации спинки носа с одномоментным понижением ее проекции по описанной методике. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат (см. рис. 6).

Клинический пример 2

В клинику обратилась пациентка 27 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе никаких вмешательств на носу не было. Клинически имеется эстетическая дисгармония лица, высокая проекция и девиация спинки носа влево, деформация концевого отдела. Выполнена сохраняющая риносептопластика с применением техники ультразвуковой остеотомии и устранением девиации спинки носа с одномоментным понижением ее проекции по описанной методике. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат (см. рис. 7).

Клинический пример 3

В клинику обратилась пациентка 36 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе никаких вмешательств на носу не было. Клинически имеется эстетическая дисгармония лица, высокая проекция и девиация спинки носа влево, деформация концевого отдела. Выполнена сохраняющая риносептопластика с применением техники ультразвуковой остеотомии и устранением девиации спинки носа с одномоментным понижением ее проекции по описанной методике. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат (см. рис. 8).

Обсуждение

Устранение девиации носа возможно за счет коррекции перегородки, которая располагается не по средней линии [17]. Описаны различные варианты резекции перегородки с дальнейшим управлением ею при сохраняющей пластике спинки носа: субдорсальная резекция, резекция средней части перегородки и резекция нижней части перегородки [18]. Известна методика выравнивания костно-хрящевого свода путем подшивания перегородки к верхним латеральным хрящам по предложенной авторской схеме при проведении структурной ринопластики [19]. Описано устранение отклонения области костно-хрящевого сочленения спинки путем вычленения перегородочного хряща на уровне соединения с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости [17]. Для устранения выраженной асимметрии используются расширяющие трансплантаты на спинку носа [20]. Известен способ выпрямления девиированной спинки с помощью инъекционных нехирургических методик [21]. Эффект от такого вмешательства временный, и при данной технике для выравнивания носа по эстетическому центру происходит увеличение ширины спинки носа, что негативно сказывается на эстетическом восприятии.

Реализация методики, предложенной в настоящем исследовании, возможна при наличии симметричной (прямой) спинки носа с незначительной девиацией вертикальной оси относительно эстетического центра лица, при необходимости у данной категории пациентов производится одномоментное понижение проекции спинки носа. При наличии выраженного отклонения оси спинки носа, выраженной асимметрии с разной анатомией и размерами составляющих наружного носа рекомендована структурная ринопластика.

Заключение

Заявляемый способ позволяет устранить незначительную девиацию спинки носа с одномоментной коррекцией ее высоты при сохраняющей ринопластике. В результате применения данного способа достигается стабильное положение спинки носа относительно эстетического центра лица.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Глушко, Н.Е. Мантурова

Сбор и обработка материала — А.В. Глушко

Статистическая обработка данных — С.Ш. Гаммадаева

Написание текста — А.В. Глушко, С.Ш. Гаммадаева

Редактирование — Ю.В. Лебедева

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.