Осложнения сахарного диабета (СД) во время беременности во многом зависят от степени метаболического контроля беременной женщины. Ранние осложнения, аборты и врожденные пороки развития (ВПР) у плода предопределяются уровнем глюкозы в крови во время зачатия и могут быть предотвращены в том случае, если беременность наступила у женщины в состоянии эугликемии или, насколько возможно, близком к таковому [2].

В связи с вышеуказанным целью ведения пациенток с СД до беременности является:

1) оценка степени течения СД, выявление хронических осложнений, лечение их и анализ возможных противопоказаний к беременности;

2) выяснение причин стерильности или инфертильности (бесплодия), так же как и потенциального риска, не относящегося к беременности;

3) подбор эффективного контрацептивного метода до достижения адекватного гликемического профиля;

4) достижение максимального сотрудничества между партнерами, повышение их уровня информированности и обучение вопросам как метаболического, так и акушерского характера, учитывая степень уже существующих знаний в области диабета;

5) установление числа измерений гликемии в течение суток, назначение диеты и инсулинотерапии для достижения адекватного уровня глюкозы при планировании беременности [1, 2, 8].

Пациенткам с тяжелой нефропатией и ишемической болезнью сердца беременность не рекомендована, так как вероятность рождения живого ребенка снижена. При наличии препролиферативной или пролиферативной ретинопатии рекомендовано проведение лазерофотокоагуляции. Снижение числа ВПР у плодов от пациенток, прошедших программу интенсивного преконцепционального лечения, по сравнению с пациентками, которые забеременели без предварительного мониторинга, является обнадеживающим и крайне важным [8]. По результатам мультицентрового проспективного исследования Diabetes In Early Pregnancy Study [18], данные показатели составили 4,9 и 9% соответственно. Хотя всем женщинам с СД рекомендовано тщательное ведение периконцепционного периода (4 нед до зачатия и 8 нед после него), процент оказания данной услуги по-прежнему остается низким, частично из-за недостаточной информированности пациенток, а частично из-за того, что пациентки не до конца следуют предписанному им строгому протоколу. Женщины, принимающие пероральные сахарпонижающие средства, должны заменить их инсулинотерапией на период беременности, так как безопасность данных препаратов в настоящее время не доказана. Гипогликемические препараты второго поколения, не проникающие через плацентарный барьер, могут быть предложены для лечения СД 2-го типа во время беременности, но следует иметь в виду, что достигнуть нормализации гликемического профиля на фоне их использования сложнее, чем при инсулинотерапии [1, 7, 8, 15].

Одной из главных задач является диагностика ВПР у плода. СД не ассоциирован с увеличением числа хромосомных аномалий, поэтому инвазивные процедуры, такие как амниоцентез и биопсия хорионических ворсинок (chorionic villus), не показаны без наличия других факторов риска, таких как возраст пациентки, отягощенный семейный анамнез и т.д. Диагностическая ценность определения β-HCG и альфа-фетопротеина в плазме беременной женщины с СД меньше, чем у беременных женщин без СД. Уровень альфа-фетопротеина (указывающего на дефект развития нервной трубки) в материнской плазме выше, чем обычно, требует коррекции, и ценность этого исследования остается спорной. Лучшим методом скрининга ВПР во время беременности при СД является ультразвуковое исследование (УЗИ) на 20-й неделе беременности. Выявление дефектов развития нервной трубки происходит с высокой точностью и достигает 100%. Иначе обстоит дело в случае развития пороков сердца. Тяжелые пороки в основном выявляются во II триместре беременности, а пороки средней тяжести остаются незамеченными [7, 16, 19].

Еще в 1928 г. Dr. White констатировал, что для здоровья плода необходим строгий контроль гликемии, и высказал предположение, что гипергликемия в плацентарной крови связана с избыточным ростом плода. В 1972 г. Karlsson и Kjellmer продемонстрировали связь между уровнем глюкозы в материнской крови и перинатальной смертностью. В 1980 г. L. Jovanovic и C. Peterson [6, 9, 20, 22—24] представили обзор литературы, в котором была показана прямая связь между этими двумя показателями.

Уровень глюкозы меняется на протяжении беременности, что связано с прогрессивным увеличением концентрации контринсулярных гормонов [4]. Поэтому ежедневное измерение гликемии является необходимым. Измерение уровня гликированных протеинов (гемоглобина, фруктозамина, альбумина и т.д.) важно для установления средних значений уровня сахара в крови на протяжении предыдущих недель, и в этом плане они являются основными показателями компенсации [16, 19]. Но данным путем врач получает информацию поздно, и клинические решения, естественно, не могут основываться на них.

Число измерений уровня глюкозы в капиллярной крови и время, когда эти измерения должны проводиться, варьируют в зависимости от клинического опыта врача, хотя в основном рекомендуется проводить измерения 4 раза в день. Тогда как при СД вне беременности показатели препрандиального уровня глюкозы в крови являются основными при подборе необходимых доз инсулина, во время беременности при СД важнее измерять постпрандиальный уровень глюкозы, так как он больше влияет на формирование макросомии. Определение кетонурии, особенно в утренние часы, также важно, так как ночью есть большая вероятность развития гипогликемии (тощаковой) у беременной женщины [1, 11, 19].

Вопросы соблюдения диетических рекомендаций у беременных с СД до настоящего времени остаются предметом периодической дискуссии. После многих лет использования низкокалорийной диеты в 1979 г. Американская диабетическая ассоциация (АДА) предложила нормокалорийную диету, состоящую из 20% белков, менее 30% жиров и 50—60% углеводов с ограничением холестерина, насыщенных жирных кислот и богатую волокнами. В самых последних рекомендациях содержание 10—20% белков остается неизменным, а оставшаяся часть распределяется между жирами и углеводами так, что менее 10% составляют насыщенные жирные кислоты и не более 10% — полиненасыщенные жирные кислоты, 60—70% калорий приходится на мононасыщенные жирные кислоты и углеводы. Прием пищи в течение дня должен быть распределен таким образом, чтобы не было гипергликемических пиков и эпизодов долгого голодания. Диета предлагает 6 приемов пищи в день, 3 из которых являются основными и 3 дополнительными утром, в полдень и перед сном для предотвращения ночной гипогликемии [14, 19].

Диета у беременных женщин с СД и ожирением также является предметом спора. В основном считается, что беременность не самое подходящее время для снижения массы тела. Не рекомендуется очень строгая диета, так как она может стать причиной возникновения кетонурии. А кетонурия (по данным некоторых исследователей) ассоциирована со снижением интеллектуального коэффициента у будущего потомства. C. Peterson и L. Jovanovic (1985, 2000) предлагают следующую диету для беременных с СД: 30 ккал на 1 кг фактической массы тела для беременных женщин с нормальной массой тела; 35—40 ккал/кг для женщин с дефицитом массы тела; 24 ккал/кг для женщин с умеренно выраженным ожирением (120—150% идеальной массы тела) и 12 ккал/кг для женщин с сильно выраженным ожирением (больше 150% идеальной массы тела), содержащую 20% белков, 40% жиров и 40% углеводов, в связи с тем, что постпрандиальный пик глюкозы зависит от содержания в пище углеводов [25].

При использовании диеты, богатой пищевыми волокнами, Ney (1990) наблюдал снижение потребности в инсулине, но постпрандиальный уровень глюкозы не снижался. В рандомизированном исследовании D. Coustan и соавт. [5] сравнивали диету, богатую пищевыми волокнами, с диетой, предложенной АДА, и не смогли продемонстрировать существенной разницы между ними, хотя у женщин, получавших диету, богатую пищевыми волокнами, эпизоды гипогликемии встречались реже и колебание уровня глюкозы было меньше выражено.

Во время беременности инсулины применяются как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа и гестационном СД, когда не удается достичь компенсации посредством диеты или диеты и физических упражнений. В течение беременности потребность в инсулине быстро меняется. Схемы инсулинотерапии и дозы также меняются в зависимости от типа СД и индивидуальных потребностей пациентки. При СД 1-го типа чаще используется интенсифицированная схема инсулинотерапии, включающая одну или больше инъекций инсулина средней длительности действия для достижения адекватного препрандиального уровня сахара в крови и инъекции инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи для предотвращения постпрандиальной гипергликемии. Средняя потребность составляет 0,86 ЕД/кг в I триместре беременности, 0,95 ЕД/кг во II триместре и 1,2 ЕД/кг в III триместре. Продолжительное подкожное введение инсулина с помощью инфузионной помпы имеет теоретические преимущества по сравнению с многоразовым введением доз, так как лучше стимулирует физиологическую секрецию. Но существенных различий между этими двумя способами введения инсулина в отношении качества достижения адекватного уровня глюкозы в настоящее время обнаружено не было [1, 12].

При гестационном СД назначение инсулина показано в том случае, если препрандиальный уровень глюкозы превышает 105 мг/дл, или постпрандиальный уровень глюкозы превышает 140 мг/дл через 1 ч после еды, или 120 мг/дл через 2 ч после еды. Расчетная доза составляет 0,2 ЕД инсулина NPH на 1 кг массы тела один раз в день утром или на ночь (в зависимости от времени суток, когда больше выражена пиковая концентрация глюкозы) [21].

Макросомия является самым очевидным проявлением диабетической фетопатии. Дети с макросомией, родившиеся у матерей с СД, имеют диспропорциональный рост с высоким коэффициентом масса/рост. Окружность головы нормальная, но увеличены плечи и туловище по отношению к голове. В литературе представлено много вариантов оценки предсказательных способностей ультразвуковых параметров, но, вероятнее всего, самыми надежными для выявления макросомии являются абдоминальные измерения. Используя только измерение окружности живота и проводя УЗИ за 7 дней до родов, Tamura выявил позитивную предсказательную ценность (PV+) в 78% и отрицательную ценность (PV–) в 81% случаев, если окружность живота была больше 90 перцентилей. В том случае, если окружность живота более 36 см и интервал между УЗИ и родами 2 дня, PV+ выявляется в 80%, а PV– в 91% случаев (по данным [15]). Проведение динамического ультразвукового сканирования может выявить начало акселерации роста. При этом окружность живота является самым чувствительным биометрическим параметром, но в 30% случаев его увеличение вызвано легким увеличением количества околоплодных вод [8, 10, 12, 14, 15].

С целью повышения предсказательной способности ультразвукового сканирования было разработано большое количество математических формул, предназначенных для подсчета массы плода. По мнению некоторых авторов [10, 11], установление массы плода является более чувствительным методом по сравнению с биометрическими показателями при выявлении макросомии. Кроме того, ложноположительные результаты ультразвукового сканирования влияют на акушерскую тактику, так как пациентки, у которых диагностируется макросомия плода, в связи с осложнениями во время родов подвергаются кесареву сечению, а может оказаться, что масса плода была нормальной.

В этом смысле правильнее было бы оценивать «степень фетопатии», определяемую уровнем фетальной гиперинсулинемии, которая и есть причина проблемы, а не уровень макросомии, который служит лишь одним из ее проявлений. Данная теория дала старт попыткам определения уровня инсулина или С-пептида в амниотической жидкости как маркеров фетальной гиперинсулинемии.

Благодаря проведению лечебных и профилактических мероприятий смертность и заболеваемость плода во время беременности при СД значительно снизились. Но возросла потребность в использовании методов, с помощью которых возможно определить состояние плода и потенциальный риск ухудшения его состояния [8].

Не существует единого мнения о том, какие именно тесты следует проводить, с какой частотой и на каком сроке беременности, нет четких критериев. Биохимические методы, столь популярные в 70-х годах прошлого века, теперь уже не применяются. Мониторинг матерью движений плода является простейшим и древнейшим методом определения самочувствия плода, хотя имеет высокий процент ошибок. Ложноотрицательный результат (ложное определение движений плода) встречается крайне редко (менее 1%), но ложноположительный результат может встречаться в 60% случаев. Фактически только треть движений плода чувствуется матерью в III триместре беременности. Подтверждено, что когда снижается число движений, плод находится в плохом состоянии, поэтому снижение активности плода может предвещать внутриутробную смерть. E. Mulder и соавт. [26] изучали движения тела и дыхательные движения зрелого плода матерей с СД и не выявили существенных различий в изучаемых параметрах по сравнению с нормальной популяцией. Sadovsky (1974) представил аналогичные результаты, хотя между 25-й и 32-й неделей беременности исследователь отметил меньшую подвижность плода по сравнению со здоровой популяцией. Гипогликемия обычно приводит к снижению активности плода, хотя может наблюдаться и повышенная его активность.

Динамическая регистрация сердечного ритма плода перед родами является преимущественным методом контроля самочувствия плода. После внедрения данного метода в клиническую практику другие методы переместились на второе место. На основании многократных исследований возможно установить связь между изменениями сердечного ритма плода и его состоянием. Эта связь, хотя и является четкой, но нежелательно ее использовать для оценки уровня здоровья плода и длительного прогноза. Нестрессовый тест широко используется благодаря неинвазивности, простоте, быстроте, легкости интерпретации и низкой стоимости. Но вопрос о критериях его интерпретации, чувствительности, специфичности, воспроизводимости, предсказательной способности и прогностической ценности атипичных случаев остается спорным [7, 13, 17]. Нет также единодушного мнения о критериях использования и предсказательной способности исследования сердечного ритма плода во время беременности у женщин с СД. Возникновение непредвиденных ситуаций, таких как гипогликемия, кетоз и др., снижает прогностическую ценность. В группе из 426 беременных с СД, которым нестрессовый тест проводился каждую неделю, Barret и соавт. [17] выявили 6 внутриутробных (antepartum) смертей, что гораздо выше, чем при других ассоциированных с аналогичным риском ситуациях. Miller выявил 3 внутриутробные смерти при обследовании 48 беременных женщин с СД 1-го типа между 4-м и 7-м днем после проведения нестрессового теста [7]. Dicker предположил, что изменения в проявлениях активности, характерные для нормального плода, не происходят на том же сроке беременности у женщин с СД, что может быть связано с недостаточным созреванием головного мозга плода, осложняющим интерпретацию нестрессового теста [7, 17]. Также нет единого мнения о времени проведения и оценке стрессового теста, хотя прогностическая ценность негативного теста высока. В разных исследованиях, включающих в общем 493 пациентки с СД 1-го типа, не было выявлено ни одного случая смерти плода у метаболически стабильных пациенток в течение недели после проведения негативного теста [6, 9, 20, 22—24].

Биофизический профиль, описанный Maning (1986), предназначен для увеличения предсказательной ценности исследования сердечного ритма плода путем дополнения другими параметрами, такими как движение плода, дыхательные движения, тон и реактивность плода [26]. По данным Goldе (1993), исследование биофизического профиля после реактивного нестрессового теста не дает дополнительной информации о состоянии плода. И наоборот, после нереактивного нестрессового теста число баллов больше 8 с большой вероятностью свидетельствует о хорошем состоянии плода [28]. M. Griffin и соавт. [27] показали отношение между баллами, полученными при исследовании биофизического профиля, и неонатальной болезненностью, но не смогли продемонстрировать преимущество профиля над нестрессовым тестом. Опыта по использованию акустического стимулирующего теста в настоящее время очень мало, к тому же под вопросом находится его безопасность, так как недавно были получены данные, что он может вызвать выраженную брадикардию у плода. Изучение сопротивления кровяному руслу в разных сосудах матери и плода с помощью допплера дает информацию о состоянии плода и сложностях обмена на уровне плаценты, хотя полученные результаты иногда бывают противоречивыми. Bracero изучал отношение между данными допплера в III триместре беременности и уровнем глюкозы в крови при спорадическом исследовании у пациенток с СД. J. Carrera и R. Devesa (1998) показали изменения течения в артериях umbilical и arcuate у пациенток с СД по сравнению со здоровыми беременными женщинами, но не смогли продемонстрировать линейную связь (корреляцию) между данными допплера и показателями глюкозы в крови матери [6, 9, 14, 29]. Dicker (1986) исследовал изменение соотношения S/D только у пациенток с диабетической васкулопатией, но не выявил связи между высоким уровнем глюкозы или HbA1c% и соотношением S/D. J. Ishimatsu [30] в свою очередь не выявил закономерности между соотношением, полученным по допплеру, и уровнем фруктозамина или глюкозы в плазме.

Встречаемость дефектов гиалиновых мембран у плодов от женщин с СД в настоящее время значительно реже во многом благодаря тому, что удовлетворительный метаболический контроль снизил неблагоприятное действие инсулина на легкие плода, а также за счет уменьшения количества преждевременных родов. В последнее время теряет актуальность метод определения фосфолипидов в амниотической жидкости с целью выявления зрелости легких плода. Элективная индукция перед родами становится все более неприемлемой, и вероятность развития незрелых легких значительно снизилась. Также ставится вопрос о ненадобности определения отношения лецитин/сфингомиелин у беременных с СД и предложено считать нормальными более высокие цифры, чем полученные в здоровой популяции. Во многих исследованиях при величине отношения больше 2 наблюдалось незначительное количество случаев дистресс-синдрома у плодов от женщин с СД. Cabero исследовал уровень пальмитиновой кислоты и определял отношение пальмитин/стеарин у пациенток с СД и не нашел различий с контрольной группой. На основании результатов данного исследования был сделан вывод, что значимость пальмитиновой кислоты в определении зрелости легких одинакова как в группах женщин с СД, так и в здоровой популяции [7, 24].

В настоящее время считается, что роды у беременной женщины с СД должны начаться спонтанно, а беременность у женщины с прегестационным СД следует довести как можно ближе до срока наступления физиологических родов при условии, что состояние плода и матери является стабильным. Вероятно, подход к ведению беременной женщины с СД является самым спорным вопросом, так как, по мнению ряда авторов, при наличии плода с макросомией целесообразно проведение своевременного индуцирования родовой деятельности. С другой стороны, в большинстве случаев в популяции встречается нормальная масса новорожденного у женщины с СД, а процент макросомии низок (3,7%) как в здоровой популяции, так и в случае гестационного (4,6%) и прегестационного диабета (12,1%). Случаи рождения детей с массой тела, равной или выше 4500 г, составляют только 0,5%. Кроме того, в некоторых ситуациях неспонтанные роды или роды раньше срока (preterm) являются единственным выходом для получения положительного результата [7, 11].

Решение о завершении беременности может быть принято в следующих ситуациях:

1) когда есть острая причина и серьезная ситуация, при которой невозможно отложить извлечение плода из-за риска его смерти или серьезных нарушений у матери (подозрение на дистресс-синдром плода, эклампсия и др.);

2) как профилактическая мера — с целью избежать возникновения проблемы в случае неблагоприятного пролонгирования беременности (неудовлетворительный метаболический контроль матери, прогрессирующая макросомия, умеренная преэклампсия, задержка роста плода и др.);

3) из-за ситуаций, не касающихся данного процесса (предыдущее кесарево сечение, психологический стресс матери, связанный с неблагоприятным исходом предыдущих беременностей) [1, 7, 8].

С акушерской точки зрения, тактика ведения родов у женщин с СД не должна отличаться от таковой у беременных без метаболических нарушений. Выбранный путь ведения родов, метод созревания (открытия) шейки или индукции должны быть одними и теми же в обоих случаях. Частота кесарева сечения все-таки выше у пациенток с прегестационным СД — от 50 до 75%. Причиной этого, с одной стороны, является снисходительный подход во время принятия решения о методе родоразрешения, а с другой — высокий процент показаний со стороны плода (несоответствие размеров плод/таз, риск вывиха плеча в случае макросомии, дистресс-синдром) и матери (слабая индукция, неблагоприятные акушерские обстоятельства). Снижение частоты кесарева сечения является всеобщей целью, но решение данного вопроса проблема сложная. Задержка в индукции у пациенток с СД 1-го типа может не только не снизить вероятность кесарева сечения, но и увеличить процент макросомии и вывиха плеча у новорожденного. В настоящее время в мире частота кесарева сечения составляет 15,2% в здоровой популяции и 20% у пациенток с СД, данный показатель увеличивается до 36% у беременных с прегестационным СД [10].

Метаболический контроль имеет большое значение для матери с СД 1-го типа. Развитие неонатальной гипогликемии связано с высокими цифрами гликемии у матери во время родов. Требуется тщательное наблюдение за состоянием плода с динамической регистрацией сердечного ритма с целью выявления ранних признаков дистресс-синдрома. Введение больших доз глюкозы во время родов может вызвать ацидоз плода у беременных как с СД, так и без нарушений углеводного обмена. Важно, чтобы мать находилась в состоянии нормогликемии (70—90 мг/дл), что возможно достигнуть внутривенным введением глюкозы и низких доз инсулина [10, 11].

Во время родов необходимо контролировать уровень глюкозы в капиллярной крови 1 раз в час для того, чтобы убедиться, что гликемия у матери находится на стабильном уровне, с тщательным подбором необходимых доз препаратов инсулина. Если выявляется дистресс-синдром плода и назначаются препараты из группы миметиков, дозы инсулина должны быть увеличены в 2 раза по сравнению с вводимыми ранее, а уровень глюкозы в капиллярной крови необходимо измерять каждые 30 мин. Если по выбору пациентки производится кесарево сечение, оно должно планироваться на первые часы утра, так как к этому времени все еще будет продолжаться действие введенного ночью инсулина средней длительности действия и не будет обязательным введение глюкозы или инсулина до извлечения плода [10—12].

После родов вместе с рождением плаценты и снижением уровня контринсулярных гормонов потребность в инсулине резко уменьшается. В то же время возрастает чувствительность к инсулину, в связи с чем появляется тенденция к повторным эпизодам гипогликемии. С другой стороны, больше нет острой необходимости также строго контролировать уровень глюкозы, и поэтому дозы и схема инсулинотерапии могут быть упрощены. В настоящее время предложено непрерывное внутривенное введение и многократное подкожное введение инсулина в послеродовом периоде. Применение различных методов, таких как снижение доз инсулина после родов и их восстановление, когда уровень глюкозы натощак превысит 110 или 160 мг/дл через 1 ч после еды, или снижение доз инсулина на 50% в случае родов через естественные родовые пути и на 1/3 в случае кесарева сечения при восстановлении инсулинотерапии, помогает подобрать адекватные дозы инсулина [12].

Несколько лет назад возможность кормления грудью для пациенток с СД стояла под вопросом. Высокий процент преждевременных родов, осложнения во время родов, проблемы неонатального развития и тяжелые метаболические нарушения мешали данному физиологическому процессу. В настоящее время, если была достигнута метаболическая компенсация и роды были проведены в срок, нет причин женщине, желающей кормить своего ребенка грудью, отказываться от этого. Эпизоды гипогликемии, которые часто возникают у пациенток с СД, особенно в первую неделю после родов и сразу же после кормления грудью, могут оказывать нежелательное действие. Гипогликемия снижает приток крови к железе и секрецию лактозы. У пациенток с адекватным метаболическим контролем не наблюдается существенных изменений в составе молока, кроме высокого содержания глюкозы. Кормление грудью должно пропагандироваться у пациенток с нарушениями углеводного обмена не только из-за преимуществ в составе женского молока, передаче иммуноглобулинов и др., но и потому, что оно оказывает защитное действие против дебюта СД 2-го типа. Кроме того, раннее начало материнской лактации снижает частоту неонатальной гипогликемии, которая имеет место менее чем в 15% случаев у пациенток с прегестационным и менее чем в 4% случаев у пациенток с гестационным диабетом [1, 3, 10, 11—13].