В настоящее время эндометриоз признается одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, ассоциируемых с бесплодием. Если у фертильных женщин эндометриоз диагностируется примерно у 6—7%, то у больных, страдающих бесплодием, его частота может достигать 20—48% [1, 2]. Среди инфертильных пациенток с эндометриозом примерно у ¹/₃ он манифестирует в виде эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ), которые могут быть единственным проявлением заболевания или сочетаться с другими локализациями эндометриозного процесса [3—5].

В отношении лечения бесплодия у инфертильных женщин с яичниковым эндометриозом актуальной задачей продолжает оставаться разработка оптимальной тактики, регламентирующей порядок использования хирургических методов, дополняемых назначением индукторов овуляции, и процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). С учетом этого мы провели исследование с целью оценки влияния на параметры стимулированных циклов и терапевтическую эффективность ЭКО факторов, связанных с особенностями проявления эндометриоза яичников (одно- или двусторонние ЭКЯ, наличие или отсутствие рецидива заболевания в период выполнения ЭКО), определяющими объем подготовительного хирургического лечения.

Для решения поставленных задач в реализуемую программу ЭКО были включены 152 инфертильные пациентки не старше 38 лет, оперированные в прошлом по поводу ЭКЯ. У 90 пациенток имела место односторонняя резекция ЭКЯ и у 62 — двусторонняя.

Рецидив эндометриомы, обнаруживаемый в период обследования перед использованием ЭКО, был диагностирован у 40 (27,6%) женщин. В нашей работе рецидивные эндометриомы перед выполнением ЭКО оперировали лишь в случаях их больших размеров (>4 см в диаметре). По этой причине на этапе подготовки к ЭКО были оперированы только 6 (16%) из 40 женщин с рецидивными ЭКЯ. Хирургическое лечение крупных рецидивных эндометриом проводилось с целью создания более благоприятных условий для реализации терапевтического потенциала ЭКО, которое назначали уже через 2 мес после операции. Мелкие (до 4 см в диаметре) рецидивные эндометриомы не оперировали, поскольку не считали их наличие противопоказанием к выполнению ЭКО.

У 138 (90,8%) из 152 наблюдавшихся женщин для преодоления бесплодия была использована стандартная процедура ЭКО с применением длинного протокола с агонистами ГнРГ и гонадотропинами. При этом регистрировали параметры стимулированных циклов, уточняя частоту бедного ответа, а также оценивали эффективность лечения по показателям частоты наступления беременности на число стимулированных циклов (ЧНБ_СЦ) и число переносов эмбрионов (ЧНБ_ПЭ). У 14 (9,2%) пациенток из-за наличия признаков хирургической менопаузы, спровоцированной удалением эндометриом из обоих яичников, пришлось исходно использовать программу ЭКО с ооцитами донора (ЭКО-ОД). У этих больных регистрировали только показатель ЧНБ_ПЭ.

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов вариационной статистики.

Согласно существующим рекомендациям к тактике лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия [6], допустимая общая продолжительность периода после хирургического лечения генитального эндометриоза любых локализаций, в течение которого отслеживается эффект выполненной операции в отношении восстановления естественной фертильности, а также применяются индукторы овуляции, должна составлять не более 1 года. При сохраняющемся бесплодии в течение указанного срока далее необходимо как можно быстрее переходить к использованию ЭКО. В нашей работе при анализе времени начала использования стандартного ЭКО у 138 инфертильных женщин, оперированных в прошлом по поводу одно- или двусторонних эндометриом яичников, было установлено, что продолжительность периода между операцией и началом применения ЭКО варьировала от 2 мес до 9 лет. Такой разброс объясняется рядом причин.

У 19 (13,8%) из указанных 138 пациенток ЭКО начали использовать в максимально ранние сроки (от 2 до 4 мес) после операции. Это объяснялось тем, что ЭКЯ сочетались со спаечным процессом III—IV степени, обусловленным перитонеальным эндометриозом.

У остальных 119 (86,2%) женщин после оперативного лечения яичникового эндометриоза отслеживали эффект операции относительно естественной фертильности, а также использовали индукторы овуляции, назначавшиеся либо самостоятельно, либо в рамках процедуры искусственной инсеминации спермой мужа. Число циклов с применением индукторов овуляции варьировало от 3 до 12. Поскольку проведенное лечение так и не обеспечило преодоление бесплодия, это стало показанием к назначению ЭКО.

Приходится констатировать, что у 87 (63%) из 138 больных проходило более 1 года (от 1 года до 9 лет) между операцией по поводу ЭКЯ и началом использования ЭКО. Все случаи задержки применения ЭКО после хирургического лечения яичникового эндометриоза, по данным анамнеза, были связаны исключительно с немедицинскими причинами. Таким образом, лишь у 51 (37%) оперированной пациентки процедура ЭКО была использована без неоправданных задержек, т.е. не позже 1 года после выполненной операции.

Заслуживает внимания, что частота рецидива ЭКЯ перед проведением ЭКО имела зависимость, во-первых, от длительности периода между оперативным лечением и началом ЭКО и, во-вторых, от характера операции, затрагивающей один или оба яичника (табл. 1).

Та же закономерность отмечалась и у больных, перенесших удаление двусторонних ЭКЯ, с той, однако, разницей, что абсолютные значения частоты рецидивов ЭКЯ оказывались в 1,5 раза больше на всех сроках после операции. Так, если среди больных, начавших использовать ЭКО на сроках менее 1 года после оперативного лечения двусторонних эндометриом, рецидив ЭКЯ имел место у 14,3% пациенток, то среди женщин с продолжительностью послеоперационного периода от 1 года до 3 лет и более 3 лет такое осложнение отмечалось у 37,5 и 54,5% соответственно.

Представленные данные подтверждают сообщения специалистов [7, 8], также отмечавших тенденцию к выраженному возрастанию вероятности рецидива эндометриоза после его хирургического лечения по мере увеличения продолжительности послеоперационного периода наблюдения. Полученные результаты также позволяют утверждать, что вероятность рецидива ЭКЯ после резекции двусторонних ЭКЯ оказывается существенно выше, чем после резекции односторонней ЭКЯ, на всех сроках после операции. По этой причине после хирургического лечения двусторонних ЭКЯ представляется вполне обоснованным рекомендовать как можно более раннее использование ЭКО.

При проведении ЭКО бедный ответ был отмечен у 32 (23,2%) из 138 женщин. При оценке эффективности ЭКО было установлено (табл. 2),

С учетом негативного влияния на результаты ЭКО бедного ответа нами была проанализирована распространенность этого осложнения среди пациенток после удаления одно- или двусторонних ЭКЯ и наличие/отсутствие рецидива эндометриомы. При этом было установлено (табл. 3),

— у больных, оперированных по поводу односторонней ЭКЯ, и не имевших в последующем рецидива эндометриомы, — 13%;

— у больных, оперированных по поводу односторонней ЭКЯ, и с последующим рецидивом эндометриомы — 14,3%;

— у больных, оперированных по поводу двусторонних ЭКЯ, и не имевших в последующем рецидива эндометриомы, — 36,4%;

— у больных, оперированных по поводу двусторонних ЭКЯ, и с последующим рецидивом эндометриомы — 53,3%.

Из представленных результатов следует, что предшествующее ЭКО оперативное вмешательство по поводу ЭКЯ, выполняемое только на 1 яичнике, не увеличивает риск бедного ответа на индукторы овуляции. Это подтверждается тем, что частота ослабленной реакции на гонадотропины у таких пациенток (13 и 14,3%) сопоставима с таковой у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у которых, по данным литературы [9], частота бедного ответа составляет от 10 до 20% на стимулируемый цикл. В отличие от этого двусторонняя резекция ЭКЯ, по нашим наблюдениям, повышает (до 36,4%) частоту бедного ответа, даже когда рецидив ЭКЯ отсутствовал. Наличие рецидива после хирургического лечения двусторонних ЭКЯ становится причиной еще большего возрастания частоты бедного ответа, достигавшей 53,3%.

Полученные данные приводят к заключению, что выполняемые по поводу ЭКЯ двусторонние резекции яичников являются неблагоприятным прогностическим фактором в отношении успешности использования ЭКО, что связано с возрастанием риска бедного ответа и, как следствие, со снижением вероятности успешного зачатия. Приходится констатировать, что на необходимость хирургического вмешательства на обоих яичниках при наличии двусторонних ЭКЯ фактически никак нельзя повлиять, поскольку все впервые выявляемые нефункциональные образования яичников подлежат хирургическому лечению в обязательном порядке из-за онкологической настороженности [10, 11]. В то же время не вызывает сомнения, что у пациенток, перенесших удаление двусторонних ЭКЯ, можно уменьшить возрастание частоты бедного ответа за счет предупреждения рецидива ЭКЯ. Очевидно, что это может быть достигнуто лишь путем более раннего использования ЭКО после операции. Кроме этого, по некоторым данным [7], после хирургического лечения двусторонних ЭКЯ вероятность восстановления естественной фертильности является крайне низкой (всего 11,5%) даже в течение 1-го года, что является еще одним аргументом к безотлагательному назначению ЭКО.

Что касается пациенток с рецидивом эндометриомы после удаления как одно-, так и двусторонних ЭКЯ, то, по нашему мнению, им всем следует сразу же назначать ЭКО. Такая тактика аргументируется тем, что у женщин с интраоперационно подтвержденным в прошлом диагнозом эндометриомы при рецидивировании кистозного образования можно быть уверенным в его эндометриоидной природе. Хирургическое лечение рецидивных эндометриом, как этап подготовки к ЭКО, является оправданным лишь в случаях крупных размеров кисты, которая может создавать технические помехи при проведении процедуры на этапе пункции фолликулов.

Отдельно следует указать, что среди 62 наблюдавшихся пациенток, перенесших резекцию двусторонних ЭКЯ, признаки хирургической менопаузы, подтверждаемой лабораторно (ФСГ>30 МЕ/л) и клинически (наличие типичной нейровегетативной симптоматики разной степени выраженности), отмечены у 14 (22,6%) пациенток. Этим пациенткам пришлось исходно назначать программу ЭКО-ОД.

В циклах ЭКО-ОД беременность наступила у 6 из 14 пациенток (ЧНБ_ПЭ 42,8%). Отмечаемая эффективность программы ЭКО-ОД оказывается лучше результатов, регистрируемых в программе ЭКО с собственными ооцитами пациенток, даже в тех случаях, когда при стимуляции овуляции наблюдается адекватный ответ на гонадотропины и переносится оптимальное число отобранных эмбрионов (ЧНБ_ПЭ 34%). По нашему мнению, это можно объяснить тем, что для программ ЭКО-ОД всегда используют ооциты более молодых (не старше 30 лет) пациенток, что предопределяет их лучшее качество, а значит и максимальную способность к имплантации.

1. Возрастанию частоты бедного ответа способствует хирургическое лечение только двусторонних, а не односторонних эндометриом яичников. Рецидив эндометриомы после удаления двусторонних ЭКЯ также является фактором, достоверно увеличивающим частоту бедного ответа.

2. Представляется оправданным отказ от практики ожидания спонтанной беременности после хирургического лечения двусторонних эндометриом в пользу ЭКО, которое следует использовать в максимально ранние сроки (в идеале через 2 мес) после операции.

3. У пациенток с рецидивом эндометриомы вполне допустимо использование ЭКО на фоне сохраняющейся эндометриоидной кисты в случаях ее небольших (<4 см в диаметре) размеров. При больших размерах рецидивной эндометриомы необходимо ее хирургическое лечение, которое следует рассматривать как обязательный элемент подготовки к ЭКО.

4. При удалении двусторонних эндометриом при их любых размерах следует использовать максимально щадящую технику, обеспечивающую сохранение как можно большего объема функциональной ткани яичников.